USO DE COLOIDES COMO PREPARACION PARA BLOQUEO NEUROAXIAL EN CESAREA.

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USO DE COLOIDES COMO PREPARACION PARA BLOQUEO
NEUROAXIAL EN CESAREA.

• DRA. ESMERALDA TREJO HERRERA.

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(No Transcript)
3
PORCENTAJE DE CESÁREA
Lo máximo permisible es 15, según la OMS
Secretaria de Salud
4
TECNICA ANESTÉSICA

• La elección de la técnica anestésica es el
  resultado del balance entre le riesgo y
  beneficio
• ANESTESIA GENERAL
• ANESTESIA REGIONAL

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ANESTESIA GENERAL

• La mortalidad es mayor. (Hawkins 1997, Hibbard
  1996, Rasmussen 1994)
• Aumenta la mortalidad materna 16. 7 veces
• Intubación fallida
• Náusea y vómito
• Neumonitis por broncoaspiración
• Recién nacido sedado

Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs ChP,
Anesthesia- related deaths during obstetric
delivery in the United States, 1979-1990.
Anesthesiology, 86 (2) 277-284, 1997.
6
ANESTESIA REGIONAL

• ESPINAL O PERIDURAL
• Simple, de rápido inicio, bajo porcentaje de
  falla
• Paciente conciente
• Producto sin repercusiones
• Paciente, emergencia o electiva, anestesiólogo.

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PORCENTAJE DE ANESTESIA ESPINAL
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• La HIPOTENSION MATERNA es la complicación mas
  frecuente de la anestesia neuroaxial
• 90 en ausencia de profilaxis.
• La TAS por debajo de 80 mmHg causa hipoperfusión
  placentaria
• Acidosis fetal
• Síndrome de compresión aorto cava.
• Asociado a bloqueos altos T1 T4 se asocia a
  bradicardia
• Aumenta la incidencia de nausea y vómito

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CAUSAS - ESTRATEGIAS
Bloqueo Simpático
Estrategia 1. Dosis Efectiva 95 A.L. 2.
Baricidad
Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed.
1999.p.415-39
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Bloqueo Simpático
Estrategia 1. Evitar compresión Aorto-Cava 2.
Posición del paciente, TED
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Bloqueo Simpático
Estrategia 1. Efedrina.
12
Bloqueo Simpático

• Estrategia
• Fenilefrina

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Bloqueo Simpático

• Estrategia
• Coloides
• Cristaloides

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HIPOTENSION MATERNA

• PELIGRO PARA LA MADRE
• Alteración de la conciencia
• Nausea y vomito broncoaspiración
• Paro cardiaco
• PELIGRO PARA EL FETO
• Hipoxia
• Acidosis
• Daño neurológico
• Muerte

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Presión arterial sistólica menor de 80 mmHg
durante un tiempo mayor a 4 min.
Hipotensión
Lesión Neurológica hasta falla multiorgánica
Acidosis Fetal
pH y EB en cordón
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PROFILAXIS DE LA HIPOTENSION

• Estrategias recomendadas
• Posición materna
• Vasopresores
• Efedrina
• Fenilefrina
• Precarga hídrica.
• Cristaloides
• Coloides

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Fetal and Maternal Effects of Phenylephrine and
Ephedrine during Spinal Anesthesia for Cesarean
Delivery. Anesthesiology 2002 971582-90
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CRISTALOIDES O COLOIDES ?
19
CRISTALOIDES

• Después de una infusión de 1,000 ml de solución
  salina, el volumen plasmático solo es expandido
  250 ml, por consecuencia se requieren grandes
  cantidades de solución para mantener la
  normovolemia. (4 a 6 veces del déficit
  intravascular)
• La precarga con cristaloides resulta inefectiva

Cesarean delivery fluid management. Curr Opin
Anesthesiol. 2012
20
CRISTALOIDES

• Solo el 25 de los cristaloides infundidos
  permanecen en el espacio intravascular, el otro
  75 se fuga al espacio intersticial.
• Efecto secundario de las grandes cantidades de
  cristaloides
• severa dilución de la concentración plasmática de
  proteínas
• disminuye la presión coloidosmótica
• riesgo de edema pulmonar

Cesarean delivery fluid management. Curr Opin
Anesthesiol. 2012
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PRECARGA O NO PRECARGA?

• Precarga con 20 ml/kg cristaloide vs no precarga
  en 140 pacientes programadas para cesárea
• Hipotensión
• 55 precarga vs 71 sin precarga
• Severidad, tiempo, y duración de la hipotensión
  fue similar
• Requerimiento de efedrina fué similar
• Sin diferencias en el APGAR
• Hipotensión no se elimina con cristaloides

Rout CC,Rapid administration of crystalloid
preload does not decrease the incidence of
hypotension after spinal anaesthesia for elective
caesarean section. Br J Anaesth 1992 683947
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COLOIDES
NATURALES

• Sustancias de alto peso molecular que permanecen
  en el espacio intravascular produciendo una
  expansión de volumen mas efectiva que los
  cristaloides.

Albúmina

• Dextranos
• Macrodex
• Reomacrodex
• Gelatinas
• Hemacél
• Gelafundina
• Almidones
• Hetastarch
• Expafusin
• Elohes
• Hesteril
• Voluven

SINTETICOS
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Evolución de Coloides
Gelatinas (1915)
Dextranos (1947)
HES (1974) 6 HES 450 / 0.7 Heta-almidón
HES (1978) 6 HES 200 / 0.6 Hexa-almidón
HES (1980) 6 y 10 HES 200 / 0.5 Penta-almidón
HES (1999) 6 HES 130 / 0.4 Tetra-almidón
FDA 2007
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ALMIDON DE TERCERA GENERACION. VOLUVEN

• Hidroxyetylalmidon
• PM 130.000 Da.
• Indice de Sustitución molar 0.4
• Patrón de sustitución C2/C6 91
• Efecto de volumen estable y confiable.
• Sin acumulación en plasma.
• Almacenamiento tisular mínimo comparado con
  almidones con mayor grado de sustitución.
• Excreción incrementada comparada con los
  almidones con un mayor grado de substitución.
• Rápido efecto inicial de volumen
• Rápida eliminación renal

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• ALBUMINA
• 20 pac 1200 RL
• 20 pac 2700 RL 500 cc Albúmina 5
• 20 pac 3100 RL 200 cc Albúmina 25

• HIPOTENSION
• 6 pac
• 5 pac
• 5 pac
• Grupo 1 y 2 se afecto la albúmina sérica

ANESTH ANALG 1983
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• HETASTARCH
• 20 pac 500 HT 1 L RL
• 20 pac 2 L de RL

• HIPOTENSIÓN
• 45
• 85

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• CRISTALOIDES
• 18 pac 10 ml x kg
• 18 pac 20 ml x kg
• 19 pac 30 ml x kg

• HIPOTENSION
• 66
• 55.6
• 47.4
• En todas la presión coloidosmótica se vió
  afectada.

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• PENTA-ALMIDON
• 12 pac 1.5 lit RL
• 12 pac 500 HES 6
• 12 pac 1000 HES 6

• HIPOTENSION
• 75
• 58
• 17

29

• Ringer Lactato Y HES 6
• 50 pac cristaloides- AE
• 50 pac coloides - AE
• 50 pac cristaloides - AE/EP
• 50 pac coloides - AE/EP

• HIPOTENSION.
• 44
• 18
• 24
• 20

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
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CONCLUSION DE LOS ESTUDIOS COLOIDES

• Son más efectivos que los cristaloides para
  reducir la incidencia de la hipotensión
• Disminuyen el uso de vasopresores
• Los almidones son igual de efectivos como
  precarga que como co - carga
• Aumentan el gasto cardiaco
• Pero.. Es recomendable el uso de cualquier
  coloide???

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• Cesárea electiva, ASA 1-2, 60 a 95 kg, embarazo
  único a término, sin complicaciones
• Randomizado, doble ciego, comparando 2 infusiones
  como precarga 20-30 min antes de la anestesia
  espinal
• Gp HES 500 ml HES 130/0.4 (6), seguido de 500
  ml RL
• Gp RL 500 ml RL, seguido de 500 ml de RL
• Técnica espinal bupivacaina 11 mg sufenta 3 µg
  morfina 100 µg
• Rescates Fenilefrina

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RESULTADOS
HIPOTENSION
55
37
RL 82
HES 82
P 0.02
35

• PREVENCIÓN DE LA HIPOTENSION SECUNDARIA A
  ANESTESIA EPIDURAL PARA CESAREA HES 130/0.4
  6 vs RINGER LACTATO.Trejo E, Zamora H,
  Garrido M, Paez F.Instituto Nacional de
  Perinatología 2008México D.F

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HIPOTENSION

• 1. Tensión arterial sistólica menor a 100 mmHg.
• 2. Tensión arterial media menor al 80 de la
  basal
• 3. Tensión arterial sistólica menor al 30 de la
  basal
• 4. Tensión arterial sistólica menor 80 mmHg.
• TENSION ARTERIAL MEDIA IGUAL O MENOR A 60 mmHg

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METODOLOGIA

• Inclusión
• 40 pacientes de 15 a 40 años
• 60 kg y menor a 90 kg
• Embarazo mayor de 36 semanas, normoevolutivo
• ASA II
• Cesárea electiva
• Embarazo único.
• TAS 130 -110

• Exclusión
• Infecciones maternas
• Cáncer o DM
• Cardiopatías o presencia de falla cardiaca
• Falla del Bloqueo y que requiera de otra técnica
  anestésica
• Perforación de duramadre

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METODOLOGIA

• Lidocaína con epinefrina (300 mg), Fentanyl 100
  mcg, 5ml por aguja, resto por el catéter.
• Cuña derecha
• TA cada 3 minutos hasta el nacimiento
• APGAR por pediatra encargado 1 y 5 min
• Rescate efedrina c/ 3 min (10 mg) 250 cc RL,
  hasta superar la TAM.

• GRUPO I
• 20 pac RL (1000 ml)
• GRUPO II
• 20 pac HES 130/0.4 6 (500 ml)
• Hipotensión TAM lt 60 mmhg
• 10 min antes se infundió la solución previo al
  BPD

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RESULTADOS
Grafica 1. Pacientes que desarrollaron
hipotensión ( TAM lt 60 mmHg)
p0.007
50
10
Chi Cuadrada
plt 0.05
40
(No Transcript)
41
Grafica 3. Pacientes con Sintomatología
42
Anestesia e Hipotensión materna Cuales medidas?
Terapéutica
Profiláctica
Medidas
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CO - CARGA CRISTALOIDES
PRECARGA CRISTALOIDES
TIPO II
TIPO I
TIPO IV
PRECARGA COLOIDES
CO - CARGA COLOIDES
TIPO III
Curr. Opinion Anhesthesiol 2012. Cesarean
Delivery fluid management
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CONCLUSIONES

• Conociendo las serias consecuencias para ambos
  la madre y el feto debido a la hipotensión,
  nosotros creemos que a pesar del costo, el uso de
  el almidón HES 130/04 6 es una garantía para el
  manejo de estas circunstancias.
• Concluímos que el uso rutinario de HES 130/0.4 6
  puede resultar en una buena opción terapéutica en
  la prevención de la hipotensión materna durante
  la operación cesárea bajo bloqueo peridural.

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La hidratación intravenosa es benéfica en la
sala de parto, ventajosa antes de la anestesia
general y obligatoria antes de una anestesia
regional

• GRACIAS