1. dia

1
(No Transcript)
2
(No Transcript)
3
Késoi magzati halálozás 2002 5/1000
Demográfiai évkönyv KSH 2003.
4
Terhességi veszteség

• Társadalmi viszonyok
• Terhesgondozás
• Perinatális ellátás
• A szülés észlelése

5
Élettani vajúdás és szülés

• Egészséges állapot fogamzásig
• Ép csont és izomrendszer
• 18 és 30 év közötti életkor
• 1-2-3. szülés
• Szülések közötti ido lt 10 év
• Zavartalan, panaszmentes terhesség
• Magzat koponyavégü fekvésben, 3000-4000 g
• A szülés kontrakciókkal indul meg
• A magzati szívmuködés jó kvalitású
• A magzatvíz tiszta

Papp Z. Szülészet-nogyógyászati protokoll
6
Terhesgondozás

• Általános irányelvKockázat felismerés és
  becslés- kórelozmény- vizsgálati leletek
  alapján
• Egységes klinikai gyakorlat

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
A terhességi veszteségek fobb okai

• Genetikai és fejlodési rendellenességek
• Koraszülés
• Elégtelen lepényi muködésPIH, Retardatio

19
I.

• Fejlodési rendellenességek

20
I. Malformációk

• Életkor
• IDDM - preconceptionalis - intenzifikált
  inzulin th.
• Szívhiba
• Terhességi kor UH tarkóvastagság, AFP
• Fólsav
• 1 Czeizel AE. Folic acid a public-health
  challenge. Lancet. 2006 Jun 243672 Czeizel
  AE. Folic acid and the prevention of neural-tube
  defects. N Engl J Med. 2004 May
  20350(21)2209-11

21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Terhességi ultrahangvizsgálatok

• Ultrahang-szurovizsgálatok
• (panasz és tünetmentes populációban) 12.
  hét
• 18. hét
• 32. hét
• 38. hét

29
II.

• Koraszülés

30
A koraszülés hajlamosító tényezoi

• Koraszülés az elozményben
• Asszisztált reprodukciós technika
• Ikerterhesség
• Szociális helyzet
• életkor, etnikai csoport
• dohányzás, alkohol, drog
• életmód, fizikai, szellemi aktivitás
• stressz , táplálkozás
• szexualitás, infekciók

31
A koraszülés gyakoriságát növelo tényezok

• A szülés alsó határa 24 hét
• Biztonságosabb neonatológiai ellátás
• Asszisztált reprodukciós technikával fogant
  terhességek
• (kockázatosabb anyai életkor, többes
  terhességek)
• Terminus bizonytalanság és elszámolás, pontatlan
  idopontban végzett szülésindukció
• Progresszív, rapid, malignus betegségek

32
A koraszülés gyakoriságátbefolyásoló tényezok

• Koraszülés új definíciója
• Neonatológia fejlodése
• ART
• Pathológiás terhességek

• Megelozés
• Korai felismerés
• Korszeru kezelés

9
33
Muvi koraszülések okai

• A III. trimeszterben felismert malformációk
• (korrigálható, nem korrigálható, panaszt okozó)
• Krónikus lepényi elégtelenség IUGR
• Súlyos fokú preeclmapsia
• Rh sensibilisatio
• Placenta previa, abruptio placentae
• Intrauterin infectiok

34
A koraszülés tüneteinek felismerése

• Prognózis javítás
• Idoben kezdheto tokolysis
• A szülés késleltetése
• In utero transport

35
A koraszülés patomechanizmusa

• Materno-fetalis stress CRH
• Élettani triggerek korai aktiválódása HHM
  tengely
• Infectio chorio-decidualis, systemás
• Decidua vérzés
• Uterus túlfeszülése iker, polyhydramnion, uterus
  malform.
• PROTEASE, UTEROTONIKUS
• AKTIVITÁS EMELKEDIK

Cervixérés, Burokrepedés
Kóros kontrakciók
KORASZÜLÉS
36
Microorganismusok szerepe a koraszülésben

• Neisseria gonorrhoeae
• Ureaplasma ureolyticum
• Mycoplasma hominis
• Sterptococcus B
• Chlamydia trachomatis
• Trichomonas vaginalis
• Anaerob bacteriumok

37
Phopholipase A2 aktivitású organizmusok

• Streptococcus faecalis
• Escherichia coli
• Staphylococcus epidermidis
• Pneumococcus
• Streptococcus A és B
• Lactobacillus
• Mycoplasma hominis

• Bacteriodes fragilis
• Peptostreptococcus
• Fusobacterium
• Streptococcus viridans

38
Chlamydia trachomatis 1.

• Magyarországon a terhesség alatti gyakoriság
  5.74
• Cervico-vaginalis intracellularis
  parazita Asymptomás infectio
• Fokozott Prostaglandin synthesis
• Mucolyticus enzymaktivitás
• (mucinasa, sialidase)
• Következmény Burokrepedés, Kóros méhtevékenység

L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J.
Deák, T. Nyári The frequency and role of
Chlamydia trachomatis infection in premature
labor International Journal of Gynecology
Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998
39
Chlamydia trachomatis 2.

• Fenyegeto koraszülés 8
• Perinatális mortalitás
• értelen súly 17.5
• érett súly 5.5
• PIC 9.7

L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J.
Deák, T. Nyári The frequency and role of
Chlamydia trachomatis infection in premature
labor International Journal of Gynecology
Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998
40
Chlamydia trachomatis 3.

• Szurés Terhelõ szülészeti elozmény
• Kedvezõtlen szociális helyzet
• Kóros méhtevékenység
• Kezelés Roxithromycin
• Erythromycin

L.Kovács, E. Nagy, I. Berbik, G. Mészáros, J.
Deák, T. Nyári The frequency and role of
Chlamydia trachomatis infection in premature
labor International Journal of Gynecology
Obstetrics 62 (1998) 47-54, JULY 1998
41
Intrauterin infekció

• Aminion, chorion, magzatvíz bacteriális fertozése
• Kockázati tényezok - burokrepedés gt 4 óra-
  gyakori belso vizsgálat, belso monitorozás
• Diagnózis- magzati, anyai tachycardia-
  hoemelkedés, láz 38 C, hasi fájdalom- odorosus
  magzatvíz- leukocytosis- pozitív magzatvíz
  mikrobiólógiai tenyésztési eredmény
• Therapia ampicillin, piperacillin, mezlocyllin,
  clindamycin
• Sterptococcus B neonatológiai szövodményeit is
  mérsékli

42
Profilaxis Koraszülés

• Hajlamosító tényezok
• Koraszülés az elõzményben
• Asszisztált reprodukciós technika
• Ikerterhesség
• Szociális helyzet
• életkor, etnikai csoport
• dohányzás, alkohol, drog
• életmód, fizikai, szellemi aktivitás
• stressz , táplálkozás
• szexualitás, infekciók

• Korszeru tocolysis
• Ágynyugalom, folyadékbevitel
• Magnesium sulphate
• Béta mimetikumok
• Calcium csatorna blokkolók
• Aminophyllin
• Prostaglandin synthesis gátlók
• Oxytocin antagonisták
• (1-deamino-2-D-tyr-(OEt)-4-thr-8-orn-vasoticin/oxy
  tocin)

43
Profilaxis IRDS

• Antenatális steroid 1972
• 500-1500 g súlyú koraszülöttek 12-18
• Bétamethason - Dexamethason 24 mg/24 óra
• 24-168 órán belül
• 24-34 hetes gestatios korbanCSÖKKEN-
  mortalitás- RDS- intraventricularis vérzés
• Infectós szövodmények- nem fokozódnak

Effect of corticosteroids for fetal maturation on
perinatal outcomes. JAMA 1995273(5)413.
44
III. Lepényi elégtelenség

• Korán kialakuló terhességi hypertonia
• Krónikus lepényi elégtelenség Retardáció

45
Doppler-ultrahang Szurovizsgálat

• Magyarország- malformáció (12. 18.)-
  növekedési ütem (32-)- biofizikai profil (36-)
• Implantáció zavar
• Veszélyezetett terhességPIH, Retardáció
• Terhesgondozás módja- kórelozmény- tünetek
• Megelozés Szuromódszer !

46
Doppler-ultrahang Diagnosztika

• Magzati állapot észlelés- MM, NST, FTT, BFP,
  AMN, OTT
• Hipoxiás szövodmények- magzati morbiditás-
  mortalitás- neurológiai, mentális zavar-
  ischaemiás szívbetegség- cukorbetegség
• 25 szülés elott !
• Hatékony Vizsgálómódszer

Barker DJP. Lancet 1993341938-41.
47
Az arteria UTERINA Doppler-ultrahang vizsgálata
terhességben

• A. UTERINA kóros áramlás 20-24 hét
• terhességi hipertónia
• preeclampsia
• retardáció
• perinatalis morbiditás
• OR 5.4 - 6.4
• Trudinger BJ. 1985, Arduini D. 1987, Steel SA.
  1990, Mires GJ. 1998, Kurdi W. 1998,
  Benedetto C. 1998.
• Chien 2000.

48
Az arteria UMBILICALIS Doppler-ultrahang
vizsgálata terhességben

• A. UMBILICALIS kóros áramlás 28- héttol
• retardáció
• - morbiditás- mortalitás
• NEGATÍV- mortalitás- vizsgálatok
• OR 0.56 -0,67Westergaard HB. 2001, Haddad B.
  1999,
• Illyés M. 1988, Gofinet F. 1997. Todros
  T. 1996

49
Arteria UTERINA, UMBILICALISDoppler-szurovizsgála
t

• Elonyei - gyors - egyszeru
  - reprodukálható - egységesen
  értelmezheto
• Nincs - hátránya - ellenjavallat
  - veszélye -
  többletköltsége
• Arteria UTERINA 18-20 hét
• Arteria UMBILICALIS 32 hét
• GONDOZÁS - MINOSÉG

50
META-ANALÍZISEK

• antenatális tesztek gyakorisága
• hospitalizáció idotartama
• magzati elhalások aránya

Alfirevic Z, Neilson JP. 1996, 2000.,
Westergaard HB. 2001
51
(No Transcript)
52
BIOPHYSICALIS PROFILManning et al 1980,
Vintzileos et al 1983

• NST
• Légzomozgás
• Magzatmozgás
• Magzati tónus
• Magzatvízmennyiség
• Lepényérettség

53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
5. Profilaxis Preeclampsia-Eclampsia

• Ágynyugalom, sedatívum
• Antitenzív th
• Eclampsia profilaxisMgSO4 1-2g iv, 1 g/óra
  fenntartó
• Anyai és magzati állapot folyamatos monitorozása

• Klinikai tünetek- fejfájás- szikralátás- jobb
  felhasi fájdalom ( májruptura !)
• RRgt 160/100 Hgmm
• Proteinuriagt 5g/ 24 óra
• Oliguria lt 500 ml/ 24 óra
• Thrombocytopenia lt 50 G/l
• Hepatocellularis dysfunctio

• Magnesium túladagolás
• Ínreflexek- EKG- Serum Mg szint
• 1 g Ca gluconate iv

56
Magzati elhalás

• Köldökzsinór komplikáció- magzatmozgás figyelés
• Lepényleválás- általános terhesgondozás-
  Doppler ( 18. héten aa. Uterina 32. héten a.
  Umbilicalis)

57
Anyai veszteség

• Vérzés
• Infekciók

58
Profilaxis Postpartum vérzés
A szülés utáni vérzések okai
59
Atoniás vérzés gyakorisága
Pentti Jouppila Postpartum haemorrhage Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995,
7446-5o
60
Anyai halálozás Magyarországonatoniás vérzés
miatt
KSH
Hajdú-Bihar megyében nem volt anyai halál
61
MORBIDITÁS

• Anaemia
• Interkurrens betegségek
• Gyermekágyi láz
• Elhúzódó felépülés
• Transfusios szövõdmények (HIV, Hepatitis)
• Hypophysis necrosis Sheehan syndroma
• Renalis és organikus functiozavarok
• Irreverzibilis sterilitas-hysterectomia

62
POSTPARTUM VÉRZÉS

• 500-700 ml VÉRVESZTESÉG a lepényi szakban
  vagy utána
• Középsúlyos 500-1000 ml
• Súlyos 1000 ml fölött
• WHO lepényi szak a magzat megszületésétõl a
  lepény és burkok távozásáig méhizomzat
  kontrakciójának kialakulásáig tart (1990)

63
Atóniás vérzés Hajlamosító tényezok

• Polyhydramnion, nagy magzat, ikerterhesség az
  uterus izomzatának túlnyújtása miatt
• Multiparitás, grand multiparitás
• Elhúzódó szülés, intrauterin ascensio, láz
• Kimerült vajúdó, anaemia, hypovolaemia, toxaemia
• Szülésmegindítás, fájáserõsítés oxytocinnal
• Gyors, rohamos szülés
• Placenta previa, abruptio placentae, a myometrium
  vérrel infiltrált (apoplexia-Couvelaire ut)

64
Atoniás vérzésre hajlamosító leggyakoribb tényezok

• Polyhydramnion, nagy magzat, ikerterhesség az
  uterus izomzatának túlnyújtása miatt
• Multiparitás, grand multiparitás
• Elhúzódó szülés, intrauterin ascensio, láz
• Kimerült vajúdó, anaemia, hypovolaemia, toxaemia
• Szülésmegindítás, fájáserõsítés oxytocinnal
• Gyors, rohamos szülés
• Placenta previa, abruptio placentae, a myometrium
  vérrel infiltrált (apoplexia-Couvelaire ut)

65
Atoniás vérzésre hajlamosító leggyakoribb
tényezõk

• Pozitív szülészeti elõzmény vérzés, véralvadási
  zavar, vérátömlesztés
• Terhességi anaemia, Jehova tanuja
• Méhüri fertõzés, amnionitis, chorioamnionitis
• Agressziv tokolitikus kezelést követõen (béta
  mimetikumok, nagydosisu magnesum)
• Excessiv gyógyszerelés, mély általános
  anaesthesia
• Külsõ, belsõ magzatfordítás, szülésbefejezõ
  mûtét, császármetszés
• Nehezen irányítható, nem kooperáló vajúdó

66
A postpartum vérzés megelozése

• Aktiv profilaktikus módszerekkel megelozheto
• A lepényi szak vérveszteségének csökkentése
  céljából a 30-as években kezdtek oxytocint
  alkalmazni.
• A lepényi szak aktív vezetése
• Intravénásan 10 E Oxytocin a magzat
  megszületésekor
• A köldökzsinór korai lefogása és átvágása
• Kontrollált köldökzsinór tractio
  (Aristoteles,1786)

67
Prosztaglandinok szerepe a szülés utáni vérzés
megszüntetésében

• Myometrium kontrakció
• Vazokonstrikció
• Thrombusképzodés

68
Profilaxis asepsis-antisepsis

• A kórokozók szülonoktol és újszülöttektol való
  távoltartása
• Szüloszobán a szükséges legkisebb forgalom
• Fertotleníto fürdés a szülés és a munka elott
• Eszközök, tárgyak, muszerek csíramentessége
• Hygiénés kézfertotlenítés minden ápolás elott
• Testfelület desinficiálás vizsgálatok elott
• Mutéti kézfertotlenítés a szüléshez

69
5. Profilaxis fájdalomcsillapítás

• Szülés elotti tanfolyam
• Psychoprofilaxis
• Férj jelenléte a szülésnél
• Vizuális-analóg skála
• Iv, Im. Spasmolytikum, antiemetikum,
  analgeticum, szintetikus opioid
• Nitranalgesia
• Epidurális anaesthesia
• Cél a szülés kényelme és harmóniája

70
A terhesgondozás jelentosége

• Csökken a perinatális morbiditás és mortalitás
• Csökken a fizikai, mentális és psychés terhelés
• Anya, magzat, család, egészségügyi dolgozók
  ÉLMÉNY

71
(No Transcript)