DALAGIN CERRAHI HASTALIKLARI

1
DALAGIN CERRAHI HASTALIKLARI

• Doç. Dr. Tamer AKÇA

2
DALAK ANATOMISI
3

• Sol üst kadran
• Diafragmanin sol yapragi
• Gögüs kafesi tarafindan koruma
• Splenik arter
• Splenik ven ?
• superior mezenterik ven ?
• 
  portal ven

4

• Splenofrenik ligaman
• Splenorenal ligaman
• Splenokolik ligaman
• Gastrosplenik ?A.V. Gastrika Breves

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Hipersplenizm
22

• eski söylem
• splenomegali periferik sitopeni KI yapiminin
  artmasi splenektomi ile perifer ve KInde
  normale dönüs
• Ancak hipersplenizm ve splenomegali birlikte
  olmak zorunda degil
• ITPde splenomegali nadir
• Veya her dalagi büyüten hastalik sitopeniye yol
  açmaz
• yeni söylem
• kirmizi pulpadaki normal dalak fonksiyonlarinin
  abartilmasi
• sitopeni nedeni kan elemanlarinin dalaktaki
  sekestrasyonu artmis yikim

23
Etyoloji

• splenomegali
• kan hücrelerindeki intrinsik defektler
• kan hücrelerinin oto immün yikimi

24

• Primer Hipersplenizm
• sekonder hipersplenizm ekarte edildikten sonra
  kullanilan tani
• çok nadir
• kan hücrelerinde intrinsik defekt veya
  taninamayan kan hücresi antikorlari
• kortikosteroide iyi cevap
• Sekonder Hipersplenizm
• portal hipertansiyon (en sik)
• siroz
• portal ven obstrüksiyonu
• splenik ven obstrüksiyonu
• dalagi tutan hematolojik veya neoplastik
  hastaliga (lenfoma, miyeloid metaplazi, lösemi)
• enflamatuvar hastalik
• metabolik hastalik
• oto immün hastalik

25
Aksesuar Dalak
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
Rembrandt van Rijn (Dutch, 1606-69) Girl at the
Window Oil on canvas (81.6 x 66cm) Painted in
Amsterdam in 1645
33
SPLENEKTOMININ POTANSIYEL OLARAK FAYDALI OLDUGU
DURUMLAR
34
Herediter Hastaliklar

• Herediter Sferositoz
• OD, eritrosit membran defekti (osmotik frajilite
  ?)
• anemi, retikülositozis, sarilik ve splenomegali
• splenektomi tek tedavi
• Herediter Eliptositoz
• herediter sferositoz ile benzer özellikler
• tüm semptomatik hastalarda splenektomi endike

35
Herediter Hastaliklar

• Enzim Yetmezligine Bagli Herediter Hemolitik
  Anemi
• anaerobik glukolizis, PK yetmezligi (SM)
• hekzos-monofosfat santi, G6PD yetmezligi (SM-)
• çogu hastada Hb 8 gr ? tedavi gerektirmez
• splenektomi PKda yararli, G6PDde degil

36
Herediter Hastaliklar

• Talasemiler (Akdeniz Anemisi)
• OD, hemoglobin sentezinde defekt
• t.majör agir kronik anemi sonucu sarilik,
  splenomegali ve erken ölüm
• splenomegali ve tekrarlayan dalak infarktlarinda
  da splenektomi endike

37
Otoimmün Hastaliklar

• Edinsel Hemolitik Anemi (otoimmün hemolitik
  anemi)
• sicak otoantikorlar
• 370Cde IgG
• splenektomi faydali
• soguk otoantikorlar
• 00Cde IgM
• penisilin, guanidin, hidralazin, metildopa
  etyolojik
• ilaç kesimi
• kortikosteroid
• splenektomi faydasiz

38
Otoimmün Hastaliklar

• Immün Trombositopenik Purpura (ITP)
• idiyopatik veya lenfoproliferatif hastalik, ilaç,
  toksinlerle
• çocuklarda bakteriyel veya viral enfeksiyon, SLE
• plateletler, IgG antiplatelet faktörle harap
  edilir
• dalak hem ab kaynagi, hem de sekestrasyon odagi
• petesi, diseti-vajina-GI kanama ve hematüri
• dalak normal boyutlarda

39
Otoimmün Hastaliklar

• Immün Trombositopenik Purpura (ITP)
• Akut ITP çocuklarin 80inde kendiliginden 16
  yasina kadar kaybolur
• Kronik ITPler eriskinlerin 80inde daha çok
  steroid gereksinimi olmaksizin splenektomiye
  kalici cevap verir
• 6-8 hafta steroid ? cevap yoksa splenektomi
• 
  ? cevap varsa azaltilarak kesilir
• Splenektominin en sik hematolojik endikasyonu
  ITPdir

40
Otoimmün Hastaliklar

• Felty Sendromu
• 1 RA, splenomegali, nötropeni ile birlikte
• nötrofiller yüzeyinde IgG, KI granülopoezis
• tekrarlayan enfeksiyonlar
• semptomatik hastalarda splenektomi

41
Otoimmün Hastaliklar

• Trombotik Trombositik Purpura (TTP)
• nadir, etyoloji tahminen immün
• ates, purpura, hemolitik anemi, nörolojik
  belirtiler ve böbrek hastaliklari
• anemi, retikülostozis, trombositopeni ve
  lökositoz
• bazi hastalar splenektomiden fayda görebilir
• yüksek doz steroid ve splenektomi ile en iyi sonuç

42
Metabolik Hastaliklar

• Gaucher Hastaligi
• dalak beyaz pulpasinda, karacigerde ve kemik
  iliginde lipid birikimi
• ß glukoksidaz eksikligi, OR
• masif splenomegali
• splenektomiden fayda gören yetiskin tip (tip I)
• total veya parsiyel
• yerine koyma tedavisi

43
Metabolik Hastaliklar

• Wiskott-Aldrich Sendromu
• xe bagli geçis
• trombositopeni (20.000-40.000 mm3), kanli diare,
  epistaksis, petesi
• dalak tarafindan trombosit sekestrasyonu
• splenektomi sonrasi postoperatif süperenfeksiyon
  riski
• asil tedavi KI transplantasyonu

44
Metabolik Hastaliklar

• Chédiak-Higashi Sendromu
• tekrarlayici ates, nistagmus, fotofobi
• kemoterapi, kortikosteroid, askorbik asit
  standart tedavi
• splenektomiden atak sirasinda fayda görür,
  prognoz kötü
• Sarkoidoz
• sebebi bilinmiyor, vücudun herhangi bir yerini
  veya organini tutar
• nadiren çikan hipersplenizm için splenektomi

45
Neoplastik Hastaliklar

• Hodgkin Lenfoma ve non-Hodgkin Lenfoma ve
  Evrelendirmesi
• A hasta asemptomatik
• B gece terlemesi, ates ve kilo kaybi
• E ekstra lenfatik tutulum (mide, ince barsak)
• S dalak tutulumu
• yalnizca tek bir lenf bezine veya bez grubuna
  lokalize evre I ?
• diafragmanin ayni tarafinda 1den fazla lenf bezi
  grubuna lokalize evre II ?
• diafragmanin her iki tarafina 1den fazla lenf
  bezi grubuna lokalize evre III ?
• dalak ve diger organlara yayilim var evre IV?

46
Neoplastik Hastaliklar

• Hodgkin Lenfoma
• servikal LAP
• evre IA ve IIA radyoterapi
• evre IIIA multimodal tedavi
• evre IV ve tüm Bler kemoterapi
• non-Hodgkin Lenfoma
• degisken klinik izler
• tani sirasinda hastalik ilerlemistir
• evrelendirme laparotomisi nadiren gerekir
• splenektomi
• sekonder hipersplenizm veya masif splenomegaliyi
  önlemek için
• hastaligin seyrini degistirmez

47
Neoplastik Hastaliklar

• Dalak Kistleri
• en sik ekinokoklar
• asemptomatik ancak splenomegali mevcut
• tedavi splenektomi
• Dalagin Primer Tümörleri
• nadir
• lenfoma, sarkoma, hemanjiyoma, hamartoma
• dalaga sinirli tümörlerde splenektomi

48
Dalak Apseleri

• nadir ancak mortalite 40-100
• hematojen (apse, endokardit) lokal yayilim
  (komsu organ enfeksiyonlari) dalak travmasi ile
  hematom
• 80 dalak disi apse odaklari gt2/3 enterik aerob
  m.o.
• sepsis, ilerleyici splenomegali, karin agrisi
• US ve BT
• spontan rüptür ve peritonit

49
Splenozis

• dalagin ototransplantasyonu
• sesil veya sapli koyu kirmizi nodül
• birkaç mm.den, birkaç cm.ye kadar
• nadiren belirti verir
• tesadüfen saptanir

50
Dalak Travmasi

• çagdas yaklasim nonoperatif tedavi
• FM, periton lavaji, laboratuvar, US ve BT
• künt trvamalarda en sik yaralanan batin içi organ
• sol kot kiriklari ile birlikte
• belirti ve bulgular hemoperitona bagli
• kehr belirtisi
• seçilmis vakalarda segmental rezeksiyon,
  splenorafi, segmental damarlarin baglanmasi,
  kapsül onarimi
• nonoperatif tedavide karin içindeki baska organ
  yaralanmalari atlanabilir

51
Subcapsular Splenic Hematoma
52
Splenektomi

• Sol subkostal/paramedian veya orta hat kesisi
• Kisa gastrik venler baglanir ve kesilir
• Dalagin ligaman baglantilari kesilerek
  serbestlestirilir
• Hiatustan dalagin arteri ve veni baglanirken
  pankreas kuyrugunu zedelememek önem arzeder.
• Hematolojik hastaliklarda splenektomi yapilirken
  aksesuar dalak aranmalidir

53
(No Transcript)
54
The scout film shows the enlarges spleen
extending down to the top of the iliac crest.
Because of a pre-op platelet count of 30,000, one
quad pack of platelets was administered prior to
the start of the operation. A minimal platelet
count of 50,000 is necessary to safely proceed
with surgery.
55
A left subcostal incision was chosen for this
case. Upper midline incision is also an option.
Careful hemostasis was achieved because of the
low platelet count.
56
The lower pole of the giant spleen was
immediately evident in the incision
57
The gastrocolic omentum was opened below the
gastroepiploic arcade to gain access to the
lesser sac.
58
The spleen tip was separated from the colon
(splenocloic ligament) and the short gastric
vessels were successively ligated and divided.
59
Diagram of splenorenal ligament division
60
Division of the splenorenal ligament allows blunt
dissection to elevate the spleen, splenic vessels
and tail of the pancreas.
61
The mobilized spleen is shown on the abdominal
wall. With this exposure, the highest short
gastrics can be divided under direct vision.
62
The hilar surface of the specimen is shown. The
specimen measured 28cm from pole to pole in its
contracted state
63
Postoperatif Dönem ve Komplikasyonlar

• Karakteristik kan tablosu degisiklikleri
• Howell-Jolly cisimcikleri ve siderositler,
• lökositoz ve trombositoz
• Erken Dönem (postop. ilk 60 gün)
• Atelektazi (en sik)
• trombosiztoz
• subdiafragmatik apse
• pankreatit ve pankretikokütan apse
• mide perforasyonu
• Geç Dönem (ilk 2 yil)
• hafif bulgular ile baslar
• fulminan bir sepsis, tüketim koagülopatisi,
  bakteriyemi ve 12-48 saat içinde ölüm
• 50den fazla S.pneumoniae
• tedavi genellikle destekleyici
• baslangiçta üçüncü jenerasyon sefalosporin
• özellikle 5 yasindan küçük ve immünosupresif
  olgularda günlük koruyucu antibiyotik tedavisi

64
Renoir The Bathers 1887 (30 Kb) Philadelphia
Museum of Art, Mr. and Mrs. Carroll S. Tyson
Collection