SULIT DARIHAL PERUBATAN

1
JLKN/K/01
SULIT DARIHAL PERUBATAN
LEKATKAN GAMBAR SAIZ PASSPORT DI SINI
Jika diperiksa oleh Pegawai Perubatan Tandatangan
Cop Klinik/Jabatan
BORANG PERAKUAN KESIHATAN KEMASUKAN KE PROGRAM
LATIHAN KHIDMAT NEGARA
DIPENUHI OLEH CALON
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI (HURUF BESAR)
B. PERAKUAN KESIHATAN
Calon dikehendaki menjawab semua soalan di
Bahagian 1 Tanda YA atau TIDAK, Jika YA nyatakan
bila (tahun) dan berapa lama mengalami masalah
tersebut dalam ruang catatan.
BAHAGIAN 1
Pernahkah anda mengidap penyakit-penyakit yang
berikut?
1. Kerap sakit tekak lebih 6 kali setahun
(Frequent sore-throat more than 6 times a year)
2. Lelah (Asthma)
3. Batuk Kering / Tibi (Pulmonary TB)
4. Batuk berterusan lebih dari 2 minggu dalam
masa 6 bulan kebelakangan (Cough more than 2
weeks for the past 6 months)
5. Demam dan sakit sendi (Fever with joint
pains)
6. Tekanan darah tinggi (High blood pressure)
7. Penyakit jantung dan saluran darah
(Cardiovascular diseases)
8. Angin pasang (Hernia)
9. Masalah buah pinggang (Kidney problems)
10. Sawan (Fits / epilepsy)
11. Kencing manis (Diabetes mellitus)
12. Demam kura (Malaria)
13. Gangguan mental / sakit jiwa
(Mental/psychiatric illness)
14. Kecacatan anggota / deria (Deformities-physic
al / senses)
15. Sedang menerima rawatan bagi penyakit
(Undergoing treatment)
16. Demam paru-paru / paru-paru berair
(Pneumonia)
1/2
SULIT DARIHAL PERUBATAN
2
SULIT DARIHAL PERUBATAN
JLKN/K/01
17. Gastrik atau kerap sakit perut (Gastritis /
Abdominal pain)
18. Demam kuning (Jaundice)
19. Buasir (Rectal hemorrhoid)
20. Masalah kencing (Urinary discharge)
21. Selalu sakit kepala (Frequent headache)
22. Adakah anda merokok (Cigarette smoking) ?
23. Adakah anda pernah meminum arak (Alcohol
consumption)
24. Pernah mengambil dadah (Substance used) ?
25. Lain-lain penyakit untuk diberitahu
UNTUK WANITA
26. Adakah pusingan haid anda tetap (Regular
menstruation) ?
27. Adakah ianya menyakitkan (Painful
menstruation) ?
28. Pernahkah anda dirawat penyakit puan
(Gynaecological treatment) ?
29. Tarikh Haid yang lepas (Date of last
menstruation)
30. Mengandung (pregnant)
NOTA Sekiranya anda menjawab YA pada
mana-mana jawapan Bahagian I di atas, anda
dikehendaki menjalani pemeriksaan perubatan
Klinik Kerajaan dan Rumah Sakit Angkatan Tentera
(RSAT). Senarai Klinik Kerajaan dan RSAT sila
rujuk laman web www.khidmatnegara.gov.my. Sila
bawa bersama Borang JLKN/K01 dan JLKN/K02 untuk
diisi oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa.
Saya mengaku bahawa jawapan saya kepada
soalan-soalan berkaitan dengan diri saya dan
maklumat-maklumat yang diberikan di atas adalah
betul mengikut pengetahuan saya.
.........................
Tandatangan calon
Tarikh
.........................
Tandatangan Ibu bapa / Penjaga
.........................
Nama Penuh Ibu bapa / Penjaga
.........................
Tarikh
.........................
SULIT DARIHAL PERUBATAN
2/2