COSA DEVE SAPERE IL CARDIOLOGO CLINICO DELL

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COSA DEVE SAPERE IL CARDIOLOGO CLINICO DELLECG
NEONATALE

• Dott. Luigi Mauri
• U.O. Cardiologia Pediatrica
• Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia
• A. De Gasperis
• Ospedale Niguarda, Milano

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INTRODUZIONE

• Esperienza insufficiente nel cardiologo clinico
• Screening neonatale
• Terapia preventiva (LQTS)
• ECG anormale sotto 2 o sopra 98 percentile
• ECG anormale non significa malattia o rischio
• ECG normale possibile in C.C. o in aritmie

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ECG normale nel neonato

• VALORI NORMALI
• Modificazioni ECG normale (nascita ? età adulta)
• Modificazioni fisiologiche
• -Sviluppo
• -Dimensioni corporee
• -Posizione cuore
• -Dimensioni cuore
• -Relazione spaziale camere cardiache
• Principali modificazioni ECG (I anno di vita)
• Valori normali adulto sono anormali nel neonato
• Valori normali neonato sono anormali nelladulto

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ECG normale nel neonato

• TECNOLOGIA
• ECG 12 derivazioni (V3r-V4r e V7)
• ECG computerizzati
• Voltaggio maggiore e ridotta durata del QRS
• Limiti filtro e frequenza campionamento (pareri
  discordi)
• AHA -150 Hz valore limite filtro
• -500 Hz frequenza minima campionamento

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ECG normale nel neonato

• ARTEFATTI
• Inversione derivazioni periferiche
• Erronea applicazione degli elettrodi toracici
• Interferenze elettriche (monitor, incubatrici)
• Movimento pz (arti, singhiozzo, tremori
  muscolari, fascicolazioni)
• Dimensioni QRS e linea di base con respiro (30-60
  atti)

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Misurazioni elettrocardiografiche

• Manualmente
• Intervalli aumentano con letà
• Valori normali a 7-8 anni
• FREQUENZA CARDIACA
• Valori normali FC 150-230 bpm
• FC aumenta dal I giorno 93-154 (123) bpm
• FC max I-II mese 107-182 (149) bpm
• FC ritorna ai valori della nascita al VI mese
• FC VI-XII mese stabile
• FC dopo il I anno ? (innervazione)
• FC M/F è uguale

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ONDA P
ECG normale nel neonato

• Asse 0 90
• Ampiezza (2.6mV-3.0mV)
• Appuntita D2 e AVF, arrotondata altre
• V1 difasica
• PR misurato in D2,? con letà, ? con ? FC
• PR min 70, max 140, medio 100 msec

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COMPLESSI QRS
ECG normale nel neonato

• Asse 55-200
• Dal I mese 160 max
• Neonato prematuro 65-174
• Durata lt 80 msec, aumenta con letà, 0.02- 0.08
  (0.05)

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ONDA Q
ECG normale nel neonato

• Presente da V5 V6
• Ampiezza D3 fino a 0.55 mV
• Ampiezza AVF fino a 0.33 mV
• Durata gt 30 msec anormale

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INTERVALLO QT
ECG normale nel neonato

• Misurare in D2, V5-V6
• Onda P sovrapposta a T
• QTc uguale 40020, max 440 msec
• 2.5 normali hanno QTc gt440 msec
• Lattanti sani fisiologico prolungamento QT II
  mese (medio 410 msec)
• Al VI mese ritorno ai valori della I settimana
• M/F no differenze

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TRATTO ST E ONDA T
ECG normale nel neonato

• Sovraslivellamento tratto ST gt 1 mm (raro)
• Linea isoelettrica tratto T-P
• T normalmente variabili (I sett)
• Dopo I sett T neg in V1 e positive in V5-V6

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ECG anormale nel neonato

• FREQUENZA CARDIACA
• Aritmia sinusale
• Neonato I sett FC più regolare
• Meno frequente FC elevate
• Distinguere aritmia sinusale da PM migrante
  (modificazione dellasse e morfologia dellonda
  p)
• Work-up non necessario, tranne significativa
  bradiaritmia

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• FREQUENZA CARDIACA
• Tachicardia sinusale
• Limiti superiori per età (98 percentile)
• 166 bpm prima settimana
• 179 bpm primo mese
• 160 bpm dopo il sesto mese
• 151 bpm dopo il primo anno
• 230 bpm FC massima nel neonato
• Cause febbre, sepsi, anemia, dolore,
  disidratazione, ipertiroidismo, miocardite,
  farmaci ( ß adrenergici e teofillina passano la
  barriera placentare, allattamento)
• Work-up Valutare situazione clinica sospetta
  miocardite?ECO
• Valuare trattamento
• Se persiste tachicardia rivalutare la
  diagnosi

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• FREQUENZA CARDIACA
• Bradicardia sinusale
• Limiti inferiori per età (2 percentile)
• 91 bpm prima settimana
• 107 bpm durante il primo mese
• 121 bpm primo-secondo mese
• 100 bpm mesi successivi
• 89 bpm dopo il primo anno
• Cause anomalie SNC tra cui ? pressione
  intracranica, meningiti, ipotermia,
  ipotiroidismo, ittero ostruttivo, febbre
  tifoide, farmaci assunti dalla madre
• N.B. Ipotiroidismo segno della moschea T a
  cupola simmetrica in assenza tratto ST

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ECG anormale nel neonato

• FREQUENZA CARDIACA
• Bradicardia transitoria
• - Neonati con anamnesi materna positiva per
• AB anti Ro/SSA
• LES
• Altre connettiviti
• - LQTS
• Work-up ECG 24 h quando FC lt 80-90 bpm,
  valutare le condizioni cliniche

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ECG anormale nel neonato

• FREQUENZA CARDIACA
• Altre bradicardie
• - Pause sinusali possono raggiungere
  800-1000msec
• - Possibili battiti di scappamento atriali o
  giunzionali
• - Pause gt 2000msec sono anormali
• N.B. Il neonato sano può avere ritmo
  giunzionale
• Cause disfunzione SNA, ? tono vagale
  (allattamento, sonno, defecazione, Valsalva)

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• ALTE
• (eventi apparentemente minacciosi per la vita)
• PERDITA DI COSCIENZA
• PALLORE
• IPOTONIA
• Iperattività vagale PAUSE SINUSALI
• BRADICARDIA
• -Apnea O RGE possono provocare marcata
  bradicardia
• -LQTS Bradicardia sinusale, pause sinusali
• -Work-up ECG 24 h lunghe pause sinusali da?
  tono vagale?atropina
• PM raro. Terapia mlt sottostante

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ECG anormale nel neonato

• ONDA P
• Ingrandimento atriale
• Ingrandimento atriale sx e/o ipertrofia V1 P
  ? e prolungata, deflessione terminale
  negativa. DII gobbe
• Ingrandimento atriale dx e/o ipertrofia DII P
  ? ampiezza con asse normale
• Origine anomala
• Ritmo atriale ectopico -frequentemente atrio
  dx basso (0 a -90)
• -atrio sx alto (90-180)
• -atrio sx basso (180270)
• Work-up Eco se le condizioni cliniche lo
  suggeriscono

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ECG anormale nel neonato

• CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE
• N.B. Durante tachicardia atriale conduzione 11
  il nodo conduce fino a 300 bpm
• BAV III
• -Assenza completa della conduzione dallatrio al
  ventricolo
• -Normale attivazione atriale
• -Complessi QRS dissociati, lenti, regolari
• BAV congenito
• -isolato 1/15-20000 nati vivi
• -AB anti Ro/SSA anti _Lq/SSB
• 2-5 delle madri con AB noti avrà un figlio con
  BAV
• N.B. Mortalità neonatale elevata nei primi tre
  mesi
• BAV acquisito
• -raro infezioni (miocardite virale,HIV), tumori

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ECG anormale nel neonato

• CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE
• BAV I - II
• -Progressione verso il BAV completo rara (con /
  senza AB)
• -LQTS può avere BAV, soprattutto BAV 21
  Terapia ? bloccantepacing (mortalità
  significativa)
• -Farmaci -Cisapride prolungamento del QT-BAV
• -Diphemanil/doxapram nei prematuri
  prolungamento QT-BAV
• Work-up
• -Ricercare autoimmunità, AB materni (anti
  Ro/SSA,anti q/SSB)
• -Assenza AB materni ECG nei parenti I
• -BAV I ? ECG nei mesi successivi
• -BAV II-III ? Cardiologo pediatra (Eco ecc..)
• -BAV completo nei pz sintomatici o con ritmo di
  scappamento ventricolare basso ? PM permanente

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ECG anormale nel neonato

• CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE
• Blocco di branca
• - BBD-BBS completo congenito molto raro
• - Malattia di Ebstein PR allungatoBBD
• - CAV, Atresia della tricuspide EAS
• - Cardiomiopatie BBS
• - BB ereditario (BBD-BBS) trasmissione
  autosomica dominante, braccio lungo cromosoma
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• Anomalie non specifiche della conduzione
  intraventricolare
• - Molto rare in cuori strutturalmente normali
  (miocardite, endocardite)
• Work-up Valutazione cardiologo pediatra ECG ai
  parenti I

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• Sindrome di Wolff-Parkinson-White
• - Connessione muscolare diretta tra atrio e
  ventricolo
• - Raramente la conduzione è decrementale ? PR
  corto
• - Conduzione attraverso il NAV e via accessoria ?
  collisione tra due fronti donda a livello
  ventricolare ? onda delta
• - Preeccitazione intermittente non rara
• - Alta prevalenza di WPW quando presenti 2/4
  di -PR lt 100 msec
• -QRS gt 80 msec
• -assenza Q in V6
• -deviazione assiale sinistra
• - Diagnosi differenziale di PR corti
  manossidosi, malattia di Fabry, malattia di
  Pompe, PM atriale basso (P negativa in aVF,
  positiva o isoelettrica in D1)
• - Prevalenza WPW -età pediatrica 0.15-0.3
• -malattia strutturale cardiaca 0.33-0.5
  (Ebstein, TGA CMI, tumori)
• -morte improvvisa nellinfanzia 0.5
• -Work-up ECO, SEF TE in pazienti selezionati,
  terapia

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• ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS
• -Asse normale deviazione assiale destra
• -Asse anormale fuori limiti norma (piano
  frontale)
• Deviazione assiale sinistra
• -Difetto del setto AV
• -DIV
• -Atresia della tricuspide
• -Preeccitazione ventricolare
• -Possibile in neonati normali
• Ipertrofia ventricolare destra
• -complesso QR e T positiva in V1 normale
  nella prima settimana
• -R ? ampiezza V1, S profonda in V6 (criteri
  Davignon et al)
• -QR comune nelle CC da sovraccarico pressorio
• -rSR1 comune nelle CC da sovraccarico di volume

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• ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS
• Ipertrofia ventricolare sinistra (criteri
  Davignon et al)
• -Incremento dei voltaggi di sinistra
• -Anomalie onda T in V5-V6
• -Aumento ampiezza onda R in V6
• -Aumento ampiezza onda S in V1
• - Shunt dx-sin IVS, può essere associata a IVD ?
  IPERTROFIA BIVENTRICOLARE
• - Nel neonato IVS può essere attenuata dalla
  normale predominanza destra
• - Prematuro lt 28 settimane il cuore normale può
  non avere sviluppato predominanza destra e quindi
  può essere presente predominanza sinistra
• Ridotti voltaggi QRS
• - Derivazioni periferiche ampiezza totale RS lt
  0.5mV (miocardite, cardiomiopatia)
• Work-up Valutare possibili cause ECO se
  indicazione clinica

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• RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
• Anomalie clinicamente importanti per rischio
  aritmie minacciose
• Prolungamento del QT
• - Quarto giorno di vita se QTcgt 440 msec rischio
  aumentato di morte improvvisa
• (NEJM 1998, Schwartz PJ)
• - ECG superficie -Durata QT (misurata
  manualmente)
• -Morfologia del tratto ST
• -Onda T
• - Ripetere ECG -QT può cambiare nel tempo
• -Più lungo è il QT maggiore è la rilevanza
  clinica
• -QTc circa 500 msec sicuramente anomalo

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• RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
• Diagnosi differenziale
• - Disionie Ipocalcemia lt7.5 mg/dl ? tratto ST
• Ipokaliemia,Ipomagnesiemia ? ampiezza onda T,
  ? ampiezza onda U (vomito-diarrea)
• - Anomalie SNC Prolungano il QT ed inversione
  onda T
• - Farmaci - ATB macrolidi (spiromicina,
  eritromicina, claritromicina e trimetroprim
• - procinetici (cisapride)
• Meccanismo dazione comune di blocco canali Ikr
  (correnti ioniche che regolano la
  ripolarizzazione ventricolare)
• - Malattie autoimmuni (positività anticorpi anti
  Ro/SSA) QT prolungato, generalmente
  transitorio

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• RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE
• Sindrome QT lungo
• -1/3000- 1/5000
• -malattia genetica a bassa penetranza
• -30 de novo
• -sincopi da TV (torsade de point)
• -12 morte improvvisa (4 primo anno)
• -correnti ioniche K-Na
• -obbligatorio il trattamento beta-bloccante
  previene le recidive nell80 dei pz
  asintomatici
• -Se BB non efficace simpaticectomia cardiaca
  sx, PM, ICD

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SOVRASLIVELLAMENTO TRATTO ST

• Pericardite
• Iperpotassiemia
• Emorragia intracranica
• Pnx e pneumopericardio
• Lesione subepicardica (coronaria anomala, mlt
  Kawasaki)
• Brugada (? V1-V2 BBD), anomalie ECG
  intermittenti rari casi
• Work-up trattare la causa, se sospetto Brugada
  anamnesi familiare, ECG 24h,specialista

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ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

• Aritmie atriali
• Battiti prematuri atriali
• - onda P prematura
• - morfologia diversa
• - diverso vettore medio rispetto alla P
  sinusale
• - bloccato o seguito dal QRS, normale o
  aberrante BBD/BBS
• - rari battiti prematuri atriali e ventricolari
• - bigeminismo atriale bloccato simula
  bradicardia sinusale
• Work-up ECG a 1 mese distinguere bigeminismo
  atriale bloccato da bradicardia sinusale
  (escludere malattia sistemica)

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ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

• Aritmie atriali
• Tachicardia sopraventricolare
• - regolare e rapida
• - RR regolare dopo i primi 20-30 battiti 230
  bpm (260- 300bpm)
• - onde P diverse dalle sinusali visibili nel
  60
• - 90 QRS stretto (3diverse dal sinusale)
• - rari TSV con QRS aberrante
• - rarissima TSV con BAV o tachicardia
  giunzionale con dissociazione AV
• - se emodinamica instabile cardioversione

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ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

• Aritmie atriali
• Tachicardia sopraventricolare macrorientro,
  microrientro, atriale ectopica
• Work-up documentare TSV con ECG 12 derivazioni
  ECG in RS per valutare eventuale preecitazione
  terapia farmacologica profilattica ECO per
  valutare FE ed eventuale CC

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ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

• Aritmie atriali
• Flutter atriale
• - morfologia a dente di sega
• - durata onde F da 0.09 a 0.18 sec
• - frequenza atriale 300-500 bpm
• - conduzione AV variabile da 11 a 41
• - frequenza ventricolare regolare
• - QRS è uguale a quello del RS
• - possibile aberranza QRS
• - ricercare preeccitazione ventricolare

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ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

• Aritmie atriali
• Fibrillazione atriale-tachicardia multifolcale
• -estremamente rare nel neonato
• Work-up cardioversone in RS ECO per valutare
  FE e CC

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ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

• Aritmie ventricolari
• Battiti prematuri ventricolari
• - QRS prematuro anomalo
• - non preceduto da onda P
• - durata QRS può essere normale o poco
  aumentata (lt0.08 sec)
• - solo dal QRS non è possibile distinguere da
  battiti prematuri atriali a conduzione
  aberrante
• Work-up misura intervallo QT durante RS forme
  complesse utile ECG 24h ECO FE e anomalie
  strutturali farmaci che attraversano la
  barriera placentare o nel latte materno

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ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

• Aritmie ventricolari
• Tachicardia ventricolare
• - tre o più complessi ripetitivi
• - QRS diverso allargato, durata aumentata (0.9
  sec)
• - possibile QRSlt 0.9 sec
• - TSV a QRS aberrante rara
• - TV (200-500 bpm) possibile lieve variazione
  RR
• - P sinusali non relazione con TV
  (dissociazione)
• - possibili P retrograde, P non visibili,
  battiti di fusione e di cattura
• - BEV con QRS uguale alla TV
• Work-up CC, mlt SNC, misurare QT, ECG 24h, ECO,
  terapia

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ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

• Aritmie ventricolari
• Ritmo idioventricolare accelerato
• -conosciuta come TV lenta
• -FClt 200 bpm
• -FC simile a RS
• -RIVA e RS si alternano
• Work-up di solito cuore normale, valutazione
  come nella TV

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• Conclusioni
• - Differenze importanti tra ECG neonatale ed ECG
  adulto.
• - Nel neonato apparentemente sano il cardiologo
  deve distinguere fra ECG che non provocano
  allarme e quelli che richiedono ulteriori
  accertamenti ed eventuale gestione clinica