GUIA DE CUIDADO DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS

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GUIA DE CUIDADO DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS
Lic. NIDIA BOLAÑOS SOTOMAYOR
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MEDIO AMBIENTE
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Claude Bernard (1813 - 1878 )

• Entre los seres vivos desarrollados, hay
  por lo menos dos medios el medio exterior o
  extraorgánico, y el medio interno o intraorgánico
  (...)
• Es el medio interno de los seres vivos el
  que está en relación inmediata con las
  manifestaciones vitales normales o patológicas de
  los elementos orgánicos (...)
• Todos los mecanismos vitales, por variados
  que sean, no tienen siempre más que un principio
  mantener la unidad de las condiciones de la vida
  en el medio interno.

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EQUILIBRIO DEL MEDIO
EXTRACELULAR
INTRACELULAR
HC03
Fosfatos
K
Na
HC03
Cl
Na
K
Prot.
Ca
Mg
Mg
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FACTORES PREDISPONENTES QUE AFECTAN EL EQUILIBRIO
DEL MEDIO INTERNO
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• Un 60 de IRA son pacientes quirúrgicos o
  politraumatizados.
• 40 restante son enfermos de medicina o con
  patología obstétrica.
• Algo que debemos recordar es que de todos estos
  casos, se estima que el 30 son de origen
  yatrógeno y por tanto potencialmente evitables.

Prevenibles por el equipo de salud !
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ALTERACIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA DEL
PACIENTE
VENTILATORIO
RENAL
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(IRA)

• Daño renal habitualmente reversible

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ATENCION AL PACIENTE EN HEMODIALISIS
ENFERMERA ESPEC.
NEFROLOGO
TRABAJADORA SOCIAL
PSICOLOGA
NUTRICIONISTA
INTENSIVO/EMERGENCIA
PACIENTE
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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
VALORACION
EJECUCION
EVALUACION
PLANEACION
EN EL CUIDADO DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS
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CUIDADO
Conocimiento
Ética
ENFERMERIA
Habilidad
DE ENFERMERIA
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Indicaciones de diálisis en insuficiencia renal
aguda.

• Urea gt 200 mg/dl ó creatinina sérica gt 10 mg/dl.
• Uremia sintomática.
• Hiperkalemia gt 6 mEq/L.
• Hiponatremia lt 120 mEq/L.
• Edema o congestión pulmonar.
• Encefalopatía urémica convulsiones/coma.
• Pericarditis urémica.
• Hemorragia digestiva por uremia.
• Acidosis metabólica refractaria a tratamiento
  médico.
• Nutrición/hipercatabolismo.

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• La mortalidad entre 20 y 80, dependiendo de la
  causa de la IRA.
• Una de las variables que mayor contribuye a la
  mortalidad constituye el tratamiento de diálisis,
  el cual se hace imperante conforme la severidad
  en que se desencadena la IRA.
• Entre los pacientes que sobreviven, alrededor de
  la mitad recupera completamente su función renal
  y, la otra mitad, presenta una recuperación
  incompleta o progresa a enfermedad renal terminal

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BASES FÍSICO-QUÍMICAS DE LA DIÁLISIS
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LEYES DE TRANSFERENCIA DE MASA A TRAVÉS DE
MEMBRANAS SEMIPERMEABLES

• Solución o disolución

Mezcla de dos o más sustancias.
Disolvente
soluto
MAYOR PROPORCIÓN
DISUELVEN
Conserva su estado físico primitivo
Cambian de estado.
Ejemplo Agua y azúcar
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LEYES DE TRANSFERENCIA DE MASA A TRAVÉS DE
MEMBRANAS SEMIPERMEABLES

• Membranas semipermeables

Permiten el paso a su través de moléculas
Peso/tamaño molecular,
Poros microscópicos
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Reglas determinadas.
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Relaciones entre dos soluciones separadas por una
membrana semipermeable
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• Permeabilidad de la membrana

Tamaño de poros, grosor de la membrana
La velocidad de una molécula en una solución
Mayor sea el peso molecular de un soluto
Menor sea el peso molecular de un soluto
gt tasa de transporte
lt tasa de transporte
Inversamente relacionada con el peso de la
molécula
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• Presión hidrostática

• Presión osmótica

Una bomba aplicándola a una de las soluciones
Provocada por solutos de mayor tamaño
Poro menor tamaño no pasa la membrana
Líquido es empujado a pasar a través de la
membrana
Positiva
Gradiente de concentración
El líquido es aspirado desde el otro lado.
Negativa
Arrastra agua para igualar las concentraciones
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APLICACIÓN DE ESTAS LEYES / CONCEPTOS FÍSICOS A
LA DIÁLISIS

• Ejemplo

Si la sangre tiene una concentración de Urea de
200 mg/dl y la solución tiene una concentración
de urea 0
La urea irá difundiendo de la sangre a la
solución hasta que se igualen las
concentraciones, es decir haya 100 mg/dl a cada
lado de la membrana.
La solución con la que pongamos en contacto la
sangre deberá tener igual concentración de las
sustancias que no queramos perder o bien en menor
cantidad de las sustancias que solo queramos
eliminar parcialmente
Las sustancias que no queramos eliminar del todo
o deseamos mantener dentro de un rango
fisiológico
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Si la sangre y el baño estuvieran en contacto de
forma estática el paso de sustancias urémicas
sería hasta que la concentración se igualara a
ambos lados de la membrana y ya no se podría
eliminar mas toxinas.
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El paso de estos dos se hace a contracorriente
para hacer máximo siempre el gradiente a lo largo
de todo el dializador. De esta manera la sangre
que abandona el dializador sale con una menor
concentración de productos tóxicos que a la
entrada y el líquido de diálisis viceversa. Para
eliminar el líquido acumulado por el paciente que
tiene IRC y que no orina acudimos a aplicar una
presión, bien positiva a la sangre mediante una
bomba o bien negativa aspirando desde el
compartimiento del líquido de diálisis
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VALORACION PREVIA A HEMODIALISIS
1. Creatinina, urea , perfil de coagulación,
grupo sanguíneo, sodio sérico, potasio sérico,
calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, HBsAg,
anti-HBsAg, anti-HCV, VDRL y HIV. 2. Avisar a
trabajo social, psicología y nutrición. 3.
Autorización por parte del paciente o un familiar
para iniciar la diálisis. 4. Revisar la presión
arterial previa y hacer las modificaciones
necesarias de drogas prescritas.
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VALORACION PREVIA A HEMODIALISIS

• 5. Indagar en la historia si el
• paciente presenta sangrados
• 6. Colocación de catéter de cvc, verificación
  de permeabilidad.
• 7. Si el paciente requiriere una fístula
  arterio-venosa. Colocar letrero que advierta No
  puncion,no tomar tensión arterial, no tomar
  laboratorios, no canalizar.

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VALORACION DE ENFERMERIA

• PROMOCIÓN DE LA SALUD Motivo de ingreso
  Intervención quirúrgica previa. Enfermedades
  concomitantes Cómo se encuentra ahora mismo?
• NUTRICIÓN
• ELIMINACIÓN
• ACTIVIDAD/REPOSO Tiraje, oxigenoterapia.
• PERCEPCIÓN/COGNICIÓN. nivel de conciencia.

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VALORACION DE ENFERMERIA

• AUTOPERCEPCIÓN, Dependiente.
• ROL/RELACIONES Situación laboral
• SEXUALIDAD.
• CRECIMIENTO/ DESARROLLO.
• CONFORT SEGURIDAD/PROTECCIÓN.
• AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
• PRINCIPIOS VITALES

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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
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FASE PRE - DIALITICA

• RIESGO A INFECCION

FACTORES RELACIONADOS

• PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
• INSUFICIENCIA DE CONOCIMIENTO PARA EVITAR LA
  EXPOSICION A LOS AGENTES PATOGENOS

• DESTRUCCION TISULAR
• AUMENTO DE LA EXPOSICION AMBIENTAL
• FALTA DE CONTROL

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AGUA TRATADA

• Técnica de depuración sanguínea extracorpórea,
  poniendo en contacto a través de una membrana
  semipermeable, la sangre con el liquido de
  diálisis.
• El dializante se compone de agua pura y los
  elementos que deseamos controlar y exento de
  sustancias que deseamos eliminar.
• Paciente en hemodiálisis enfrenta a 360 litros a
  la semana.
• Membrana del dializador es no selectiva,
  diferente a la membrana gástrica.
• El agua puede contener sustancias nocivas,
  pasaría a la membrana y causaría daño y no
  beneficio al paciente.

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• FILTROS DE SEDIMENTACION Evita paso de material
  orgánico
• FILTRO DE CARBON ACTIVADO Eliminación de por
  absorción de la mayoría de sustancias orgánicas
  cloro, piropéenos, endotoxinas.
• ABLANDADORES O DESENDURECEDORES Intercambiador de
  cationes (descalcificador) permite eliminación de
  calcio y magnesio al intercambiarlos por iones de
  sodio.

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• OSMOSIS INVERSA Revertir la osmosis natural, en
  la solución de sales minerales se aplica una
  presión hidrostática superior a la presión
  osmótica, ocurriendo un flujo de agua pura,
  reteniendo las sales minerales en la membrana,
  solo paso agua.
• DESIONIZADORES Eliminar posibles iones
  residuales, después de lo cual se obtendrá el
  agua químicamente pura para la preparación del
  dializante.

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Verificar el control de calidad de agua

• Control de la dureza del agua diario.
• Control por laboratorio
• Seguimiento de todo el sistema,
• Cambio periódico
• Registro estricto

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DESINFECCION DEL MONITOR

• USADO POR VARIOS PACIENTES
• DESPUES DE CADA DIALISIS
• DESINFECTAR EXTERNAMENTE
• DESINFECTAR INTERNAMENTE

DESINFECCION
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• RIESGO A DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS

FACTORES RELACIONADOS
PROGRAMACION DEL LIQUIDO PARA LOS PROCEDIMIENTOS
DIALITICOS
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LIQUIDO DE DIALISIS

• La mas idónea para el intercambio con la sangre
  del paciente
• Debe ser lo mas parecido al intersticial
• Concentración electrolítica en mEq/L, es la
  diluida

-la solución comercial en proporción una
parte -34 partes de agua pura.
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Verifique concentraciones de los concentrados
para el baño de Hemodiálisis

• K dializado puede necesitar ser incrementado.
• Hipercalcemia puede ocurrir si el baño contiene
  3,5 mEq/L. Preferible utilizar 2,5 mEq/L.

• Diálisis diaria puede resultar en ganancia
  excesiva de bicarbonato.

Es individualizado
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MONITORES DE HEMODIALISIS

• TRANSPORTAR LA SANGRE DESDE EL ACESO VASCUALR
  HACIA EL DIALIZADOR Y VISCEVERSA
• PREPARAR EL LIQUIDO DE DIALISIS EN CONDICIONES DE
  CONDENTRACION IONICA Y TEMOERRATURA ADECUADA
• ESTABLECER LA PRESION NEGATIVA PARA ULTRAFILTRAR
  LA CANTIDAD PROGRAMADA

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MONITORES CON ULTRAFILTRACION CONTROLADA

• PROGRAME EL VOLUMEN DE ULTRAFILTRADO TOTAL
• VERIFIQUE LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD
• -SISTEMAS DE ALARMAS
• -FUNCIONES INDEPENDIENTES
• -SENSIBLE A UNA VARIABLE
• -ALARMAS VISIBLES Y AUDIBLES
• -MENSAJES CLAROS

• A CUALQUIER ALTERACION DEL CIRCUITO HEMATICO SE
  PARA LA BOMBA Y CLAMPA LAS LINEAS.

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FASE DIALITICA
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASESOSO
FACTORES RELACIONADOS
DESEQUILIBRIO VENTLILACION PERFUSION
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PERFUSION TISULAR INEFECTIVA
FACTORES RELACIONADOS
REGULACION PH
VOLEMIA
DISMINUCION DE HEMOGLOBINA
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RIESGO A RESPUESTA ALERGICA
FACTORES RELACIONADOS
MULTIPLES PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS
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DIALIZADORES Y MEMBRANAS

• Elemento fundamental de hemodiálisis
• Carcasa incluye orificios de entrada y salida
• Interior
• 1- compartimiento para la sangre
• 2. compartimiento para el dializado
• Separados por una membrana semipermeable.

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Membranas de dializadores
Membranas Semi sintéticas (Celulosicas)
Membranas Sintéticas
Celulosa Regenerada
Celulosa Modificada

• Poliamida (PA)
• Polysulfona (PSu)
• Polycarbonato (PC)
• Etil-vinil-alcohol
• copolimero (EVAL)
• Poliacrilonitrilo (PAN)
• Polimetil metacrilato (PMMA)

• Acetato Celulosa(AC)
• Diacetato Celulosa (DC)
• Triacetato Celulosa (TC)
• Hemofan (HE)

• Cuprofan (CU)
• Cupramonio

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• Utilizar membranas Sintéticas

Son mas biocompatibles y provocan menos reacción
alérgicas al contacto con el paciente
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CUIDE LOS ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIALISIS

• Accesos temporales

• Accesos permanentes

Fístulas arteriovenosa
Uno de los extremos entra en un vaso sanguíneo
grande cerca del corazón. El otro sale a la piel
en el pecho o el brazo. Al salir, el catéter
puede tener uno, dos o tres aberturas (que en
lenguaje técnico se llaman lúmenes).
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ACCESO VASCULAR TEMPORAL

• El catéter para hemodiálisis se usa para obtener
  acceso al flujo sanguíneo
• permite al mismo tiempo retirar y retornar la
  sangre al cuerpo para realizar las hemodiálisis.
• Así es posible dializar al paciente con
  insuficiencia aguda mientras se espera a que el
  cuadro revierta se trata por lo tanto, de un
  acceso vascular transitorio.
• La localización más frecuente es en las venas del
  cuello (vena yugular o subclavia). También se
  puede instalar en el pliegue inguinal femoral

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MANTENGA FLUJO DE SANGRE ADECUADO

• Un flujo insuficiente se traduce en una menor
  eliminación de toxinas durante la diálisis y en
  un mayor riesgo de coagulación del circuito
  extracorpóreo y/o del catéter.
• El catéter puede dar poco flujo de sangre por
  estar parcialmente coagulado. También puede
  influir en este problema la posición de catéter
• Si este problema no se soluciona puede ser
  necesario cambiar el catéter.

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RIESGO A INFECCION

• Tasa de 0.32 a 0.50 /1000 días de CVC
• Relacionado a mala técnica y mal uso de catéter.

• Trombosis venosa central es grave y puede
  presentarse por depósitos de fibrina en lumen de
  catéter

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RIESGO A INFECCION

• Use mascarilla mientras realice el manejo.
• En la nariz tenemos unos microorganismos, el
  estafilococo, que pueden contaminar el orificio.
• Algunas personas son los portadores crónicos.

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CUIDADO

• Antes del manejo del catéter realizar lavado de
  manos

• Retirar las tapas con cuidado y protegerlas con
  gasa estéril.

• Retirar la heparina de la diálisis anterior de
  cada lumen.

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CUIDADO

• Retirara todos los restos de sangre o adhesivo.

• Realizar la curación de forma circular una sola
  ves y eliminar la gasa usada.

• Dejar totalmente cubierto, el punto de inserción
  como los lúmenes.

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PROTECCION INEFECTIVA
FACTORES RELACIONADOS
PERFILES HEMATOLOGOCOS ANORMALES
FARMACOTERAPIA
ENFERMEDAD
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Elección tipo anticoagulación

1. Farmacocinética de cada fármaco
2. Resultados de perfil de coagulación
3. Grado de complicaciones
4. Conocimiento de mecanismos de hemostasia en el
   paciente urémico

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RESTRICCION DE HEPARINA

• Sangrado gastrointestinal.
• Otros fenómenos pericarditis hemorrágica y
  derrame pleural hemático mediastínico y
  retroperitoneal
• Toda vez que la anticoagulación con heparina en
  diálisis puede ser un desencadenante de episodios
  hemorrágicos es importante evitar anticoagulación
  en situaciones de riesgo.

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• Se permeabilizara el sistema con lavados de
  cloruro de sodio cada 15 minutos.
• La vida media de la heparina en pacientes
  urémicos 40-120 minutos
• HBPM se elimina mas lentamente y su dosificación
  es mas predecible
• La HBPM efecto antitrombotico constante y mínimo
  efecto riesgo anticoagulante.

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MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD
FACTORES RELACIONADOS
FALTA DE RECURSOS MATERIALES
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PRACTIQUE LAS NORMAS BIOSEGURIDAD

• Un lugar muy importante supone el contacto entre
  nuestro cuerpo y un material.

Lavarse las manos adecuadamente es una de las
mejores medidas preventivas para evitar
infecciones
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CUIDADOS DE ENFERMERIA

• RECOMENDACIONES
• REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN UN LUGAR ADECUADO
• SEGUIR PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDO
• DISPONER EL MATERIAL, ANTES DEL PROCEDIMIENTO A
  REALIZAR

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RIESGO DE DISMINUCION DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA
INTRACRANEAL
FACTORES RELACIONADOS
DISMINUCION BRUSCA DE LA UREMIA
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CUIDADOS EN LA PRIMERA HEMODIÁLISIS

• Este síndrome neurológico
• Cambios en el nivel de conciencia,
• Cefalea, convulsiones y coma
• Mayor riesgo de que se presente cuando el nivel
  de nitrógeno prediálisis es elevado.

Las primeras sesiones de hemodiálisis tienen una
formulación particular con el ánimo de prevenir
el síndrome de desequilibrio.
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Las recomendaciones generales

• La disminución en los niveles de urea no excedan
  el 30 de los valores de base.
• Los flujos de sangre no deben exceder de 200
  cc/min y 250 cc/min
• El tiempo para la primera sesión no debe ser 1
  hora
• Después de la tercera y demás diálisis los
  tiempos de diálisis pueden ser de cuatro horas.

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Cuidados de enfermería
FASE POST - DIALITICA

• Observe cuidadosamente a la persona buscando
  cualquier modificado del estado mental
• Curación adecuada del acceso vascular
• Certifique la las intervenciones del la diálisis
  en historia clínica.
• Entable comunicación con el personal de
  enfermería del área critica.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Proporcionar al paciente higiene bucal para
  disminuir la sed y el sabor metálico
• Tomar medidas de seguridad para el paciente
• Cuidar el acceso vascular
• Realizar fisioterapia respiratoria para evitar o
  facilitar la expulsión de secreciones
• Interrelación con la familia

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Intervención de Enfermería

•  

• Asistencia en el control y soporte nutricional
• Examinar los datos de laboratorio
• Pesar al paciente en cuanto sea posible.
• Administrar tratamiento farmacológico según la
  prescripción médica

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OTRAS ALTERNATIVAS
HEMOFILTRACION
IRA FALLA MULTIORGANICA