LOW BACK PAIN

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LOW BACK PAIN
RICHARD A. DEYO , M.D., M.P.H., and JAMES N.
WEINSTEIN, D.O. Departments of Medicine and
Health Services and the Center for Cost and
Outcomes Research, University of Washington,
Seattle (R.A.D.) and the Center for the
Evaluative Clinical Sciences and the Department
of Surgery, Dartmouth Medical School, Hanover,
N.H. (J.N.W.).N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 -
February 1, 2001

• Dr. Franco Utili
• Programa de Medicina de Urgencia
• Red de Urgencia
• P. Universidad Católica

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Low Back PainLumbalgia

• Cerca de dos tercios de los adultos sufren dolor
  lumbar en algún momento de su vida
• El dolor lumbar ocupa el segundo lugar como
  síntoma en consulta médica después de los
  problemas respiratorios superiores.
• Hay una amplia gama de tratamientos,hecho que
  sugiere que hay incertidumbre profesional sobre
  el abordaje óptimo.

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Low Back Pain

• Además hay excesiva solicitud de imágenes y
  excesivas cirugías para el dolor lumbar en
  Estados Unidos.
• En años recientes, la Resonancia Magnética
  Nuclear (RMN) ha sido utilizada extensamente
• El rol del ejercicio y reposo en cama se ha
  clarificado, y más información se ha obtenido de
  ensayos clínicos.

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CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

• Estudios experimentales sugieren que el dolor
  lumbar pueda originarse de muchas estructuras
  espinales
• Ligamentos
• uniones facetarias
• periostio vertebral
• musculatura
• fascia paravertebral
• vasos sanguíneos
• anillo fibroso
• raíces nerviosas

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CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

• Quizás las más comunes son lesiones
  músculo-ligamentosas y procesos degenerativos
  relativos a la edad en discos intervertebrales y
  uniones facetaria.
• Otros problemas comunes
• Estenosis espinal
• Hernia discal

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CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

• La estenosis es un estrechamiento del canal
  espinal central o de sus recesos laterales, por
  cambios degenerativos hipertróficos

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(No Transcript)
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CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

• Quizás el 85 de los pacientes con dolor lumbar
  aislado no se encuentra un diagnostico
  anato-patológico exacto.
• La asociación entre síntomas e imágenes es débil.
• La distensión y el esguince nunca han sido
  caracterizados anatómicamente o histológicamente

dolor lumbar idiopático
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CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

• El dolor lumbar afecta a hombres y a mujeres por
  igual
• Inicio más frecuente entre los 30 y 50 años.
• Es la causa más común de la inhabilidad laboral
  en gente lt45 años
• La causa más costosa de inhabilidad laboral, en
  términos de compensación económica y costos
  médicos.

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CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA

• Factores de riesgo
• Elevación y torsión de objetos pesados
• Vibración corporal
• Obesidad
• Pobre acondicionamiento físico
• El dolor lumbar es común incluso en gente sin
  factores de riesgo.

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Elevación y torsión de objetos pesados
12
Vibración corporal
13
(No Transcript)
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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Dado que un diagnostico anatómico exacto es
  difícil, la evaluación diagnóstica produce
  frustración tanto a médicos como a pacientes.

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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• En vez de realizar una búsqueda exhaustiva, es
  generalmente más útil responderse tres preguntas
• Hay una enfermedad sistémica que está causando
  el dolor?
• Hay señal de ganancia social o problema
  psicológico que puede amplificar o prolongar el
  dolor?
• Hay compromiso neurológico que pueda requerir
  evaluación quirúrgica?

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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Para la mayoría de los pacientes, estas preguntas
  se pueden contestar con
• cuidadosa historia
• examen físico
• las imágenes son a menudo innecesarias.

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Historia Médica

• Pistas de una enfermedad sistémica
• edad del paciente
• historia de cáncer
• pérdida de peso no clara
• uso de drogas inyectables
• infección crónica
• duración del dolor
• presencia de dolor nocturno
• respuesta anterior a la terapia

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Historia Médica

• Muchos pacientes cuyo dolor lumbar es debido a
  infección o cáncer, el dolor no se alivia cuando
  el paciente se acuesta.
• Sin embargo, este hallazgo no es específico para
  estas condiciones.

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Historia Médica

• La Espóndilo artropatía inflamatoria es la causa
  más común en hombres lt 40 años.
• La artritis inflamatoria de las caderas o de
  rodillas aumenta la probabilidad de espondilitis.

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Historia Médica

• El compromiso neurológico generalmente aparece
  con la presencia de ciática o de pseudo
  claudicación (dolor de la pierna después de
  caminar).
• Ciática o pseudo claudicación se asocia a menudo
  a entumecimiento o a parestesia
• La ciática secundaria a hernia discal aumenta
  con
• Tos
• Estornudo
• Maniobra de Valsalva.

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Historia Médica

• La disfunción intestinal o vesical puede ser un
  síntoma de la compresión severa de la cauda
  equina (síndrome de la cauda equina).
• Esta rara condición es causada generalmente por
  un tumor o una herniación importante de la línea
  media del disco.

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Historia Médica

• Retención urinaria con incontinencia por rebalse
  está generalmente presente, a menudo asociado con
  pérdida sensorial en una distribución de silla de
  montar (saddle distribution), una ciática
  bilateral, y una debilidad de la pierna.

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Historia Médica

• Prolongada lumbalgia puede asociarse a
• Falla en tratamientos previos
• Depresión
• Somatización.
• El abuso de drogas, descontento laboral, búsqueda
  de pensión por invalidez y la implicación en
  demandas se pueden también asociar a síntomas
  inexplicados persistentes

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Examen Físico

• Fiebre sugiere infección espinal.
• Sensibilidad vertebral tiene sensibilidad para
  infección pero no especificidad.
• Limitación del movimiento espinal no se asocia a
  ningún diagnostico específico, pero éste hallazgo
  puede ayudar en la planificación o supervisión de
  la terapia física.

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Examen Físico

• En pacientes con ciática o pseudo claudicación,
  una prueba Lasegue debe ser realizada.
• Sin embargo, la prueba es a menudo (-) en
  pacientes con estenosis espinal.
• Una elevación lt60 es anormal, sugiere
  compresión o irritación de raíces nerviosas.

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(No Transcript)
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Examen Físico

• Una prueba () reproduce síntomas de ciática
• Prueba () ipsilateral tiene sensibilidad pero no
  especificidad para hernia discal
• Un test de Lasegue cruzado (con síntomas de
  ciática que se reproducen cuando se levanta la
  pierna opuesta) es poco sensible pero altamente
  específica para hernia discal.

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Examen Físico

• El resto de la examen neurológico debe centrarse
  en
• la fuerza de la dorsi flexión del tobillo y del
  1er ortejo (L5)
• la fuerza plantar flexora (S1)
• reflejos del talón y de la rodilla (S1 y L4)
• pérdida sensorial del dermátomo.
• Las raíces L5 y S1 son afectados en
  aproximadamente 95 por ciento de hernias del
  disco lumbar.

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(No Transcript)
30
Imágenes

• La radiografía se debe limitar a pacientes con
  clínica sugerente de enfermedad sistémica o de
  trauma.
• Las guías clínicas recomiendan estudio de
  imágenes en pacientes con
• Fiebre
• Baja inexplicada de peso
• Historia de cáncer
• Déficit neurológico
• Abuso de alcohol o de drogas inyectables
• Edad mayor de 50 años
• Trauma.

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Imágenes

• La estricta adherencia a estos criterios puede
  aumentar la solicitud de radiografías, y algunos
  observadores por lo tanto discuten un afinamiento
  adicional de criterios.
• Falla en aliviar el dolor después de cuatro a
  seis semanas deben sugerir estudio radiográfico,
  porque mejoría clínica ocurre en la mayoría de
  los pacientes en ausencia de infección, cáncer o
  de enfermedad inflamatoria.

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Imágenes

• La radiografía no es sensible para cáncer precoz
  o infección, por lo que se recomienda pruebas
  complementarias
• hemograma
• velocidad de eritro-sedimentación (VHS)

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Imágenes

• La tomografía axial computarizada (TAC) y
  resonancia magnética nuclear (RMN) son más
  sensibles que la radiografía para detección de
• Infecciones espinales precoces
• Cáncer
• Hernia discal
• Estenosis espinal
• El uso precoz o frecuente de estas pruebas se
  desaconseja, porque discopatias y otras
  anormalidades son comunes entre adultos
  asintomáticos.

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Metastasis
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(No Transcript)
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Imágenes

• Discos con
• Degeneración
• Protrusión
• Herniación
• son con frecuencia hallazgos fortuitos, en
  pacientes con dolor lumbar, y puede ser engañoso.

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Imágenes

• Estos resultados incidentales pueden conducir a
• sobre diagnósticos
• ansiedad por parte de los pacientes
• a dependencia de asistencia médica
• convicción sobre la presencia de enfermedad
• pruebas o tratamientos innecesarios.

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(No Transcript)
39
Imágenes

• TAC y RMN deben ser reservados para pacientes en
  quienes hay
• Clínica de infección
• Cáncer
• Déficit neurológico persistente.
• Ambas pruebas tienen similar exactitud en
  detección discos herniados y estenosis espinal,
  pero RMN es más sensible para infecciones, cáncer
  metastásico, y raros tumores neurales.

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absceso epidural
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Evaluación de adultos mayores

• Entre pacientes sobre 65 años de edad, las
  probabilidades diagnósticas cambian se hacen más
  frecuentes.
• Cáncer
• Fracturas por compresión. (Fracturas de hueso
  osteoporótico pueden ocurrir incluso en ausencia
  de trauma reconocido).
• Estenosis espinal
• Aneurismas aórticos.
• La radiografía precoz se recomienda en pacientes
  mayores.

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Evaluación de adultos mayores

• La estenosis espinal secundario a procesos
  degenerativos hipertróficos y a espondilolistesis
  degenerativa es más común en adultos mayores.
• La pseudo claudicación es el síntoma clásico de
  la estenosis central del canal.
• Los síntomas de estenosis son a menudo difusos,
  porque la enfermedad es bilateral e implica
  generalmente varias vértebras.

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Evaluación de adultos mayores

• Los síntomas son aliviados generalmente por la
  flexión espinal, de modo que los pacientes
  refieren menos dolor cuando se sientan o empujan
  un carro de supermercado.
• El dolor aumenta a menudo con la extensión de la
  espina lumbar.
• El diagnóstico se hace con TAC o RMN

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Evaluación de adultos mayores

• El aneurisma aórtico se debe sospechar en adultos
  mayores con enfermedad coronaria o factores de
  riesgo múltiples.
• Algunos aneurismas son detectados al examen
  físico, aunque el ultrasonido, TAC o RMN es a
  menudo necesario.

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HISTORIA NATURAL

• La recuperación del lumbago no específico es
  generalmente rápida.
• En un estudio, 90 de pacientes ingresados en el
  plazo de tres días desde el inicio de los
  síntomas se recuperaron en el plazo de dos
  semanas.

46
HISTORIA NATURAL

• Sin embargo, en estudios transversales, con
  pacientes con múltiples visitas médicas, el
  pronóstico es menos favorable
• Sugieren que un tercio de los pacientes han
  mejorado substancialmente en una semana y dos
  tercios en siete semanas.
• Las recaídas son comunes, afectando a un 40 de
  los pacientes en el plazo de seis meses.

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HISTORIA NATURAL

• La mayoría de las recaídas no son inhabilitantes,
  pero el cuadro que emerge es el de un problema
  crónico con exacerbaciones intermitentes, análogo
  al asma, más bien que a una enfermedad aguda que
  pueda ser curada.

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HISTORIA NATURAL hernia discal

• La historia natural de la hernia discal es
  también favorable.
• La recuperación es la norma, aunque es a menudo
  más lenta que la recuperación en dolor lumbar
  puro.
• Solo cerca del 10 de pacientes tienen dolor
  significativo después de seis semanas lo que hace
  considerar la cirugía.
• Los seguimientos con RMN revelan que la porción
  herniada del disco tiende a regresar con el
  tiempo, con resolución parcial o completa en dos
  tercios de los casos después de seis meses.

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HISTORIA NATURAL estenosis espinal

• La estenosis espinal sigue siendo generalmente
  estable o empeora gradualmente.
• Los síntomas progresan gradualmente.
• 15 mejoran en un período de cuatro años
• 70 permanecen estables
• 15 tienen deterioro.

50
HISTORIA NATURAL

• El regreso al trabajo después de un episodio del
  dolor lumbar es influenciado por factores
  clínicos, sociales, y económicos.
• El dolor lumbar raramente es invalidante
  permanentemente.
• Los pacientes con hernia discal que son sometidos
  a cirugía no regresan a su trabajo antes de los
  pacientes que no recibieron cirugía, aunque
  cuando estos tuvieron resultados sintomáticos y
  funcionales mejores.

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TERAPIADolor Lumbar No específico

• Hay pocos ensayos grandes y randomizados sobre
  terapia para el dolor lumbar no específico.
• Las recomendaciones se han obtenido de estudios
  pequeños con diferente calidad metodológica.

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TERAPIADolor Lumbar No específico

• Hay drogas anti-inflamatorias no esteroidales
  (AINE) eficaces para el alivio de los síntomas,
  al igual que algunos relajantes musculares.
• Los ensayos clínicos no identifican claramente
  que los pacientes se benefician de los relajantes
  musculares, y los efectos secundarios,
  especialmente sedación, son comunes.

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TERAPIADolor Lumbar No específico

• En general, los medicamentos para el alivio
  sintomático deben prescribirse en un horario
  regular más bien que según dolor.
• Los ejercicios de columna y la terapia física son
  tratamientos alternativos para el alivio
  sintomático en pacientes con dolor lumbar agudo o
  sub agudo, pero sus efectos son limitados.

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TERAPIADolor Lumbar No específico

• En general se recomienda esperar hasta tres
  semanas el alivio de los síntomas antes de
  iniciar terapia física o ejercicios de
  columna(50 de los pacientes mejora
  espontáneamente dentro de ese período)
• Para la mayoría de los pacientes, la mejor
  recomendación es una vuelta rápida a las
  actividades normales, sin reposo en cama ni
  ejercicio en la fase aguda.

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TERAPIADolor Lumbar No específico

• Debe considerarse el tipo de actividades laboral
  o de la vida cotidiana de los pacientes.
• Levantar pesos, o torsiones del tronco, y la
  vibración corporal deben evitarse en la fase
  aguda.

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TERAPIADolor Lumbar No específico

• Varios tratamientos comunes no se han demostrado
  eficaces en ensayos randomizados.
• Reposo en cama no aumenta la velocidad de la
  recuperación de dolor lumbar agudo y retrasa a
  veces la recuperación.
• Si un paciente obtiene alivio sintomático con el
  reposo en cama, puede ser recomendado para uno o
  dos días, con la recomendación que es seguro
  dejar el reposo en cama incluso si persiste el
  dolor.

57
TERAPIADolor Lumbar No específico

• Los ejercicios de la columna lumbar no son de
  utilidad en la fase aguda, aunque son útiles
  después para prevención de las recaídas y para el
  tratamiento de dolor lumbar crónico.
• La tracción convencional, las infiltraciones
  facetarias, y la estimulación eléctrica
  transcutánea parecen ineficaces o mínimamente
  eficaces en ensayos randomizados.

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TERAPIADolor Lumbar No específico

• Las terapias alternativas más populares para el
  dolor lumbar son
• manipulación espinal
• Acupuntura
• masaje lumbar.
• Ensayos clínicos sugieren que la manipulación
  espinal tiene cierta eficacia
• Revisiones sistemáticas han encontrado poca base
  para la acupuntura.

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TERAPIADolor Lumbar No específico

• La eficacia del masaje raramente ha sido
  estudiado
• Resultados preliminares promisorios de ensayos
  clínicos sugieren que la investigación sobre esta
  terapia sea asignada con alta prioridad.

60
TERAPIADolor Lumbar No específico

• No hay evidencia de ensayos o de estudios
  clínicos de cohorte que la cirugía sea eficaz
  para pacientes que tienen dolor lumbar a menos
  que tengan
• Ciática
• Pseudo-claudicación
• Espondilolistesis.

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TERAPIAHernia Discal

• En ausencia del síndrome de la cauda equina o
  déficit neurológico progresivo, los pacientes con
  sospecha de hernia del disco no deben ser
  tratados quirúrgicamente por lo menos antes de un
  mes.
• El tratamiento precoz se asemeja al del dolor
  lumbar no específico, aunque la seguridad y la
  eficacia de la manipulación espinal siguen siendo
  confusas.

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TERAPIAHernia Discal

• Los analgésicos narcóticos pueden ser necesarios
  para el alivio del dolor, pero deben ser
  utilizadas solamente por períodos limitados.
• El reposo en cama no acelera la recuperación.
• Infiltración epidural con corticoides ofrece
  alivio sintomático temporal para algunos
  pacientes.
• Si persiste
• dolor severo
• déficit neurológico
• CAT o RMN y considerar cirugía.

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(No Transcript)
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TERAPIAHernia Discal

• La discectomía produce un mejor alivio del dolor
  que el tratamiento no quirúrgico durante 4 años,
  pero no está claro si hay alguna ventaja después
  de 10 años.
• La eficacia de la micro-discectomía es similar a
  la técnica de discectomía estándar
• Dos nuevas técnicas, discectomía percutánea
  automatizada y discectomía láser, son menos
  eficaces que la discectomía estándar.

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TERAPIAEstenosis Espinal

• La evidencia para la terapia no quirúrgica para
  la estenosis espinal es escasa.
• Evitar el alcohol y el uso de sedantes y el
  fortalecimiento de las piernas pueden reducir el
  riesgo de caídas.
• Se recomienda el uso de bicicleta o caminar, con
  breve reposo cuando aparece el dolor.
• AINE, la terapia física, y los corticoides en la
  epidural pueden ser útiles, aunque no hay datos
  de ensayos clínicos.

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TERAPIAEstenosis Espinal

• Para el dolor severo persistente, la laminectomía
  descompresiva es una opción.
• Estudios de cohorte sugieren que la cirugía
  ofrece un alivio mejor del dolor y una
  recuperación funcional que el tratamiento no
  quirúrgico, por lo menos por algunos años.
• Incluso con cirugía adecuada, los síntomas se
  repiten a menudo después de varios años.
• En cuatro años de seguimiento postoperatorio
• 30 de los pacientes tienen dolor severo
• 10 han sido reoperados.

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TERAPIADolor Lumbar Crónico

• Muchos pacientes con dolor lumbar crónico no
  tienen ningún radiculopatia o anormalidad
  anatómica que explican claramente sus síntomas.
• Reciente evidencia de neuro-plasticidad sugiere
  que se producen cambios en el sistema nervioso
  central
• hiperactividad neuronal
• cambios en excitabilidad de la membrana
• expresión de genes nuevos
• puede perpetuar la percepción del dolor en
  ausencia de daño en los tejidos.

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TERAPIADolor Lumbar Crónico

• El ejercicio intensivo reduce dolor y mejora la
  función en pacientes con dolor lumbar crónico.
• Sin embargo, la adherencia en mantener el
  ejercicio que se requiere a largo plazo es a
  menudo difícil.
• Terapia con antidepresivos es útil para un tercio
  de los pacientes con dolor lumbar que también
  tienen depresión.
• Hay conflicto sobre la evidencia con respecto a
  pacientes sin depresión clínica.
• Los antidepresivos tricíclicos pueden ser más
  eficaces para el tratamiento del dolor en
  pacientes sin depresión que los inhibidores
  selectivos de la recaptación de la serotonina.

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TERAPIADolor Lumbar Crónico

• Se ha propuesto terapia a largo plazo con
  opioides para pacientes con dolor persistente, y
  un pequeño ensayo, randomizado demostró que los
  opioides tienen un mayor efecto sobre el dolor y
  el ánimo que los AINE.
• Sin embargo, los opioides no mejoraron los
  niveles de actividad, y en un tercio causan
  efectos secundarios tales como somnolencia,
  cefalea, constipación y náusea.
• Hasta que evidencia adicional sobre su seguridad
  y eficacia sea disponible en ensayos clínicos, no
  abogamos el uso a largo plazo de opioides.

70
TERAPIADolor Lumbar Crónico

• Derivar a un centro multidisciplinario del dolor.
• Estos centros combinan
• terapia cognitiva-conductual
• educación del paciente
• ejercicio supervisado
• infiltración selectiva
• otras estrategias para recuperar la actividad

71
TERAPIADolor Lumbar Crónico

• La remisión completa de síntomas puede ser poco
  realista y las metas terapéuticas pueden
  necesitar ser reenfocadas hacia la optimización
  de la actividad diaria.
• Procedimientos quirúrgicos múltiples son
  raramente provechosos.

72
PREVENCIÓN

• Programas de ejercicios que combinan
• acondicionamiento aeróbico
• fortalecimiento específico de la zona lumbar y
  las piernas
• pueden reducir la frecuencia de repetición del
  dolor lumbar.

73
PREVENCIÓN

• El uso de corsés y educación sobre técnica de
  elevación de objetos pesados es generalmente
  ineficaz en la prevención de problemas lumbares.

74
PREVENCIÓN

• Estudios epidemiológicos sugieren que la pérdida
  del peso y la suspensión del tabaco pueden tener
  valor preventivo, pero no se ha realizado ningún
  ensayo sobre estas medidas.
• La reevaluación ergonómica de tareas que
  requieren grandes esfuerzos en el trabajo puede
  facilitar regreso al trabajo y reducir la
  naturaleza crónica del dolor.

75
CONCLUSIONES

• Para los pacientes con dolor lumbar no
  específico, un diagnostico pato-anatómico exacto
  es a menudo imposible
• Usar Lumbalgia Idiopática o Dolor Lumbar
  Inespecífico.
• La historia natural del dolor lumbar es favorable
  y los pacientes necesitan ser tranquilizados.
• La historia natural favorable puede explicar en
  parte la proliferación de tratamientos no
  probados.

76
CONCLUSIONES

• El uso de radiografía puede limitarse a pacientes
  con alteraciones clínicas sugerentes de
  enfermedad sistémica subyacente
• La solicitud de imágenes más avanzadas puede ser
  reservada para los potenciales candidatos a
  cirugía.
• El papel de las imágenes en otras circunstancias
  es limitada debido a la pobre asociación entre
  síntomas y hallazgos anatómicos.

77
CONCLUSIONES

• El reposo en cama no se recomienda para el
  tratamiento del dolor lumbar o ciática y un
  regreso rápido a las actividades normales es
  generalmente la mejor indicación.
• Los ejercicios de columna lumbar no son útiles en
  la fase aguda pero ayudan a evitar recaídas y
  tratar el dolor lumbar crónico.
• La cirugía es apropiada para una pequeña
  proporción de pacientes con síntomas de la zona
  lumbar como
• Ciática
• Pseudo-claudicación que persiste después de que
  se haya intentado terapia no quirúrgica.
• Estenosis espinal