La M

1

• La Médecine basée sur les Niveaux de Preuve
• Recherche documentaire informatisée
• Lecture critique darticle
• Auto-formation

Ce cours emprunte de larges parties au cours de
Michel Cucherat, Service de Biostatistiques,
Service de - Pharmacologie Clinique - EA 643
(Lyon 1) Ainsi quà louvrage de Trisha Greenhalg
2
Pourquoi chercher ?
Nos décisions sont le  judicieux  résultat de
nos savoirs, de notre savoir faire et de notre
savoir être. Notre savoir est fait dune
accumulation plus ou moins bien assimilée de
connaissances théoriques apprises au cours des
études nos  souvenirs . Dannée en année, la
pratique nous cantonne dans le quotidien dun
service, dun quartier, etc. nos
 habitudes . Cependant  à lextérieur  le
contexte change (il a déjà changé entre P1 et
P2), des pathologies apparaissent, dautres
évoluent, des traitements deviennent obsolètes,
ont un effet délétère, etc. le  changement .
Explosion de linformation
Le nombre de journaux scientifiques est passé de
10000 en 1900 à 100 000 en 1990. Chaque mois 4000
revues médicales paraissent dans le monde. Pour
certain sujet, le nombre darticles est très
important 15000 sur lhépatite en 1980, 8000
par an sur lhypertension artérielle en 2000. Le
volume se mesure au poids également plus de 20
kgs de guides de bonne pratique. Le nombre de
sites médicaux était de 15000 en 1997.
Validité de linformation
Décision Clinique
Information
Connaissances
90 des avancées majeures sont publiées dans
seulement 150 revues sur les 100000 par an (que
publient les autres ?) Chaque mois, plus de 200
revues ne donnent à lire que des résumés
darticles déjà publiés par dautres Seuls 10 à
15 des articles imprimés aujourdhui se
révèleront, avec le temps, porteurs dun message
scientifique important et pérenne
Données scientifiques
Guides de pratique
Expertise Jugement Valeurs individuelles Valeurs
collectives
Contexte clinique Co-morbidité Ressources
disponibles Expertise professionnelle Préférence
des patients
3
Pourquoi chercher des preuves ?
Incertitude de la pratique
qui disent navoir pas lu la semaine précédente
Intervalle médiane Temps de lecture
Etapes

• Selon plusieurs enquêtes réalisées auprès de
  médecins, sur leurs habitudes en matière de
  recherche dinformation, il avait été dit
• quen pratique 1 question était générée tous les
  4 patients
• que les réponses se trouvaient dans les livres et
  les périodiques
• Aujourdhui, on constate que
• 2 questions sont générées tous les 3 patients, à
  raison de 25 patients en moyenne par jour, cela
  fait plus dune douzaine de questions à répondre
• les livres sont dépassés, larchivage des revues
  désorganisé les réponses viennent des collègues

Etudiants en médecine 60-120 mn 0 Internes 1ère
année 0-20 mn jusquà 75 Internes 2ème-4ème
année 10-30 mn jusquà 15 Internes
résidents 10-90 mn jusquà 40 Chefs de
clinique 10-45 mn jusquà 15 Praticiens après
1975 15-60 mn jusquà 30 Praticiens avant
1975 10-45 mn jusquà 40
Source D.L. Sacket et al. Evidence-based
Medicine. How to practice and teach EBM. New-York
Churchill Livingstone 1997
Un médecin généraliste qui souhaiterait se tenir
au courant des évolutions de sa discipline
devrait assimiler 19 articles originaux par jour,
365 jours par an!
Nos manuels sont dépassés, nos journaux mal
organisés, la disparité entre nos besoins de
lecture et notre disponibilité décourageante (DL
Sackett).
Au total
Toute linformation publiée na pas le même
niveau de validité ou nest pas utile pour le
patient. Il est nécessaire dêtre capable de
savoir identifier linformation pertinente et de
savoir évaluer de façon critique la méthodologie
scientifique et les conclusions de linformation
4
Pourquoi chercher des preuves ?

• Nos prises de décision en pratique
• Prise de décision fondée sur le cas anecdotique
• Vous suivez la visite autour dun éminent
  professeur de médecine face à un nouveau cas,
  et après avoir pris connaissance de la
  symptomatologie, il se tourne vers les étudiants
  pour leur faire part dun cas similaire il y a 20
  ou 30 ans et pour lequel le traitement prescrit
  avait  marché 
• Vous vous prescrivez un traitement. Il vous
  occasionne des effets secondaires sévères, mais
  vous récupérez. Vous décidez de ne jamais
  prescrire ce traitement à un patient.
• Prise de décision fondée sur les coupures de
  presse
• Vous commencez à collectionner les articles
  découpés dans vos hebdomadaires médicaux favoris.
• Si un article ou un éditorial semble avoir
  quelque chose de nouveau à dire, vous modifiez
  votre pratique ?
• Avec le temps votre bibliographie reste-t-elle
  dactualité ?
• Vous basez votre prescription sur la partie
   Résultats  dune publication unique, sans
  savoir quoique ce soit sur la méthode utilisée
  pour obtenir ces résultats.

• Restent pour un grand nombre encore discutables
• Prise de décision fondée sur un avis dexpert
• Variante de la coupure de presse vous vous
  constituez un  press book , un  cook book  à
  partir des articles, éditoriaux toniques rédigés
  par des experts  reconnus 
• Une recherche a montré que les experts dun
  domaine spécialisé ont en réalité moins de
  chances de produire un synthèse objective des
  connaissances disponibles dans ce domaine que des
  non-experts qui abordent la littérature de façon
  plus impartiale.
• Un avis dexpert peut parfois nêtre que le
  résultat dune habitude de pratique et non dune
  expertise
• Prise de décision fondée sur le moindre coût
• Une décision clinique exclusivement basée sur des
  considérations économiques est insensée et non
  éthique.
• Cependant, tous les soins réalisés sont financés
  par un budget limité, et les décisions cliniques
  ne peuvent lignorer

5
Pourquoi chercher des preuves ?
Fondements de la pratique clinique
Facteur de décision Niveaux de
preuve Prééminence Véhémence Eloquence (ou
élégance) Providence Indécision Frousse Confiance
en soi1
Marqueur Essai comparatif randomisé Eclat de la
crinière argentée (effet dauréole) Niveau
acoustique Charme du discours et drapé du
costume Intensité de la ferveur religieuse Niveau
de morosité Degré de phobie juridique Bravade
Outils de mesure Méta-analyse Photomètre Sonomè
tre Téflomètre Sextant pour mesurer langle de
genuflexion Nihilomètre Tout est imaginable Test
à la sueur
Unité de mesure Rapport des cotes Densité
optique Décibels Score dadhésion
collante Unités internationales de
piété Soupirs Solde bancaire Anidrose
(1) ne concerne que les chirurgiens Source D.
Isaacs, D. Fitzgerald. Sept alternatives à la
médecine fondée sur les niveaux de preuve. EBM
(édition française) 2000209
6
Limites des raisonnements théoriques
Une preuve d'efficacité doit se prémunir contre
les limites du raisonnement théorique basé sur la
physiopathologie. En effet, la justification de
l'efficacité d'un traitement par son mécanisme
d'action a de nombreuses limites comme le
montrent les deux exemples exposés dans la
suite. Cette approche voudrait justifier
l'efficacité par un raisonnement théorique
conjuguant mécanismes physiopathologiques et
méca-nismes d'action des traitements. Malgré
l'importance de nos connaissances fondamentales,
celles-ci restent encore parcellaires. Les
raisonnements théoriques sont spéculatifs. Toutes
ces raisons font que les déductions faites à ce
niveau ne peuvent garantir l'exactitude du
raisonnement et de ses conclusions (le traitement
est efficace).
Malgré ses limites, l'étude des mécanismes
d'action est indispensable, en particulier pour
la recherche de nouveaux traitements. La
connaissance des mécanismes fondamentaux de la
physio-pathologie et de la pharmacologie est une
voie sans égale pour la génération de nouvelles
hypothèses thérapeutiques. Sans connaissance
fondamentale, comment trouver de nouveaux
antiaggrégants plaquettaires ? Comment avoir
l'idée d'utiliser des fibrinolytiques dans
l'infarctus du myocarde ? Comme nous le verrons,
l'approche pharmacologique et physiopatho-logique
produit des hypothèses thérapeutiques qui doivent
impéra-tivement être confrontées à la réalité
pour produire les preuves définitives de
l'intérêt de ces hypothèses.

• Exemples des limites des raisonnements sur les
  mécanismes d'action
• Antiarythmique en post infarctus
• Prévention de l'AVCpar les statines

7
Antiarythmique en post infarctus 1 -
Justification théorique
Des études de pronostiques montrent que la
présence de nombreuses extrasystoles
ventriculaires après infarctus du myocarde est
un facteur de risque de mort subite. Ce résultat
peut être expliqué au niveau physiopathologique
par le fait que la présence d'extrasystoles
témoigne d'une hypere-xcitabilité ventriculaire
favorisant la survenue de troubles du rythme
grave comme la fibrillation ventriculaire
?
Par ailleurs, des médicaments comme les
antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de
supprimer les extrasystoles ventriculaires.
?
A partir de ces deux éléments, il est possible
d'envisager que les antiarythmiques en supprimant
les extrasystoles peuvent prévenir la mort subite
et prolonger la survie.
?
Nombreuses extrasystoles ventriculaires
?
Mort subite
?
?
Ce raisonnement reste cependant théorique et ne
peut suffire à lui même comme preuve de
l'efficacité de ces traitements sur la mort subite
Antiarythmique de classe 1
8
Antiarythmiques en post infarctus 2 - Résultats
de l'évaluation
Le raisonnement théorique précédent a suffi
pendant des années à justifier l'utilisation de
ces traitements en pratique courante chez les
sujets faisant de nombreuses extrasystoles après
infarctus. Et ce n'est que tardivement que ces
traitements ont été évalués dans un essai
clinique randomisé de mortalité, l'étude CAST
(NEJM 1991324781-8). Le tableau suivant
rapporte les résultats de cet essai
Des essais avait bien été réalisés avec ces
médicaments, mais aucun d'entre eux n'a eu pour
objectif de montrer que le traitement apportait
bien l'effet pour lequel il était prescrit,
c'est-à-dire une réduction de mortalité. Les
critères qui l'avaient mesuré étaient des
critères intermédiaires et non pas des critères
cliniques. L'utilisation en pratique des
antiarythmiques de classe1c, sans preuve clinique
de leur efficacité a donc entraîné la survenue de
nombreux décès prématurés. Ces morts auraient pu
être évitées si un essai thérapeutique de
mortalité avait été réalisé avant la
généralisation de ces pratiques.
Contrairement à ce que laissé prévoir le
raisonnement théorique, les antiarythmiques de
classe 1, non seulement ne réduisent pas la
mortalité, mais la multiplie par deux.
Cet exemple illustre les risques que l'on prend
en adoptant un traitement sans preuve de son
efficacité clinique.
9
Hypocholestérolémiants et accidents vasculaires
cérébraux
Sur le plan épidémiologique, aucune relation
entre cholestérolémie et risque daccidents
vasculaires cérébraux mortels na été trouvée
dans le regroupement de plusieurs études de
cohortes.(Lancet 19953461647-52) Cependant la
méta-analyse des essais de statines montrent une
réduction statistiquement significative de 31
(odds ratio0.69, IC950.570.83) de la
fréquence des accidents vasculaires
cérébraux.(Stroke 199728946-50) Contrairement
aux accidents coronariens, labsence de relation
entre taux de cholestérol et risque daccidents
vasculaires cérébraux ne permettait pas
denvisager un effet préventif de la baisse
provoquée du taux de cholestérol sur les AVC. Les
faits obtenus montrent cependant un
effet. Plusieurs explications peuvent être
avancées pour expliquer cet effet paradoxal
effet des statines par un autre mécanisme que
celui de la baisse de cholestérol, relation entre
cholestérol et AVC non mortels et non pas avec
les AVC mortels, etc. Dans cet exemple, les faits
issus des essais contredisent apparemment ce
quun raisonnement théorique laissait présager.
Il apparaît ainsi que les raisonnements
théoriques ne sont pas infaillibles aussi bien
pour prévoir un manque d efficacité quune
réelle efficacité.
Théorie
pas deffet
Réalité (essais thérapeutiques)
Existence dun effet
10
Pourquoi chercher des preuves de l'efficacité des
traitements ?
La médecine moderne cherche à être de plus en
plus rationnelle, scientifique. Dans ce cadre,
les actions thérapeutiques doivent pouvoir être
justifiées par des arguments les plus fiables
possibles. Ce principe repose en fait sur une
question très pratique que se pose le médecin,
mais aussi, sous une forme proche, le patient (et
le décideur de politique de santé).
Comment être sûr que les traitements que je
prescris apporteront le meilleur bénéfice à mes
patients, au moindre risque et au moindre coût ?
Médecins et malades souhaitent être informés et
disposer de preuves, les plus fiables possibles,
concernant l'efficacité des traitements. Ces
preuves sont indispensables pour le médecin pour
prendre la décision de prescrire un traitement et
pour le patient pour décider de suivre cette
prescription. Ces preuves doivent en premier
garantir que le traitement prescrit nest pas
délétère et que de plus il apporte un bénéfice au
patient.
Un traitement est prescrit par un médecin et
suivi par un patient dans un but très précis
apporter un bénéfice clinique au patient. Dans
la démarche globale de rationalisation de nos
sociétés occidentales modernes, un traitement ne
peut être utilisé pour atteindre cet objectif que
s'il existe des preuves qu'il permet
effectivement d'atteindre l'objectif fixé
(recherche de l'efficacité maximale,
rationalisation des décisions, des dépenses,
etc.)
11
La médecine fondée sur les niveaux de preuve

• Le concept de médecine fondée sur les niveaux de
  preuve (Evidence-Based Médicine EBM) recouvre
  bien dautres aspects que la seule lecture
  critique de la littérature médicale. Selon lune
  de ses définitions, lEBM est  lutilisation
  consciencieuse, explicite et judicieuse des
  meilleures preuves (données scientifiques)
  actuelles, dans la prise en charge personnalisée
  des patients 

• Le médecin devra sinterroger sur les preuves
  scientifiques disponibles, les rechercher avec
  méthode et modifier ses pratiques en conséquence
  
• Devant toutes sortes de problèmes posés par les
  patients, sil est clinicien.
• Devant les problèmes de planification et
  dallocation des ressources destinées à des
  groupes ou des populations de malades.

12
Exemples de changements potentiels de pratique
suscités par lEBM
Abrasions de la cornée et pansement oculaire
Syndrome de mort subite du nourrisson
Traditionnellement, les médecins traitaient les
personnes qui avaient des abrasions cornéennes
par un pansement oculaire. Nétait-il pas logique
de protéger lœil pour quil guérisse plus
rapidement ? Au cours des dernières années, 5
études randomisées on démontré que le pansement
oculaire nest pas bénéfique et quil retarde
même la guérison.
Avant 1980, on recommandait aux parents de
coucher leur bébé sur le ventre pour réduire le
syndrome de mort subite du nourrisson, croyant
que le problème était causé par laspiration
bronchique suite aux régurgitations. Des
recherches ont permis détablir quau contraire,
la position de sommeil sur le dos diminuait de
façon importante le risque associé à ce syndrome.
Ulcères destomac et Helicobacter pylori
Bronchite aiguë et antibiotiques
Il y a 15 ans, personne naurait cru quune
infection bactérienne gastroduodénale pouvait
être la cause des ulcères destomac. On
attribuait plutôt la maladie au stress, à
certains traits de personnalité et à de mauvaises
habitudes alimentaires. Malgré un traitement
combinant diète et médicaments régulateurs de
lacidité gastrique, les récidives étaient
fréquentes. Depuis quon a constaté que la
plupart des UGD étaient imputables à Helicobacter
pylori, on soigne les patients à laide
dantibiotiques. Léradication de linfection
réduit considérablement les récidives de la
maladie ulcéreuse.
Lorsquun patient, par ailleurs en bonne santé,
tousse à fendre lâme depuis quatre jours, il a
de bonnes chances de recevoir une ordonnance
dantibiotiques, même sil ny a pas un
diagnostic clair de pneumonie. Plusieurs études
randomisées on prouvé que les antibiotiques ne
sont daucune utilité pour traiter la bronchite
aiguë, le plus souvent dorigine virale.
13
Un point de vue francophone

• Certains pourront objecter quune pratique
  essentiellement fondée sur les données probantes
  risque dêtre froide et mécanique. Entendons-nous
  lévidence scientifique ne saura garantir à
  elle seule, une médecine globale et de haute
  qualité. Un bon médecin doit être un clinicien
  compétent, capable dintégrer au processus
  diagnostique les éléments suivants avoir
  lexpertise nécessaire pour recueillir les
  données de lhistoire et pour mener à bien
  lexamen physique, la connaissance du patient, la
  capacité dévaluer ses croyances et les partis
  pris de son environnement en relation avec son
  problème de santé. Il doit également avoir une
  attitude et des habiletés qui favorisent une
  relation chaleureuse avec sa clientèle. Sans
  compétence clinique ni humanité, la médecine
  deviendrait une application systématique
  dinterventions virtuellement efficaces, mais ne
  convenant pas nécessairement à une personne en
  particulier. Par ailleurs, si une discipline
  nintègre pas les nouvelles données scientifiques
  dans les activités quotidiennes quelle
  chapeaute, elle devient dogmatique et la qualité
  des soins se dégrade.
• Université de Laval Département de médecine
  familiale

14
Pratiquer lEBM

• Pratiquer lEBM cest sinvestir dans un
  processus dapprentissage permanent, centré sur
  la résolution de problèmes rencontrés dans notre
  activité clinique, qui crée un besoin de repères
  fiables en matière de diagnostic, de pronostic,
  de traitement, ou dautres domaines touchant à la
  santé de nos patients.

1. Début avec le patient un problème / une
   question clinique survient dans la prise en
   charge du patient
2. Traduire nos besoins dinformation en questions
   auxquelles il est possible dapporter une réponse
   (autrement dit, savoir formuler correctement un
   problème)
3. Rechercher, de manière aussi efficace que
   possible, les meilleures preuves qui permettent
   de répondre à ces questions (quelles soient
   fournies par lexamen clinique, par les examens
   complémentaires, par la littérature publiée ou
   dautres sources
4. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)
5. Dappliquer effectivement les conclusions de
   cette évaluation dans notre pratique
6. Dévaluer nos résultats / performance ultérieurs

Le patient La question La ressource Lévalua
tion Le patient Lauto-évaluation
E B M E T A P E S
15
Une question clinique bien construite

1. Début avec le patient un problème / une
   question clinique survient dans la prise en
   charge du patient
2. Traduire nos besoins dinformation en questions
   auxquelles il est possible dapporter une réponse
   (autrement dit, savoir formuler correctement un
   problème)

Le patient La question
PRESENTATION DU CAS
Pauline est une nouvelle patiente. Elle vient
aujourdhui pour une consultation de routine.
Vous disposez du dossier médical de son précédent
médecin. Pauline est en bonne santé, bien quelle
souffre dhypertension artérielle depuis
plusieurs années. Vous notez des antécédents
familiaux daccident vasculaire cérébral. Pauline
a 76 ans. Elle effectue chaque semaine ses 4 à 5
km à pied et, bien quelle vive seule, sa famille
habite dans les proches environs. Elle est une
participante active à la vie de la paroisse et au
club du 3ème âge du quartier. Lhypertension de
Pauline est bien contrôlée par un traitement
bêta-bloqueur elle est par ailleurs satisfaite
de ce traitement. Cependant le fils de Pauline,
qui a consulté un autre médecin, est traité par
Captopril pour une hypertension découverte
récemment. Le fils de Pauline a demandé à sa mère
de vous demander si le Captopril pouvait être ou
non un meilleur traitement pour elle.
16
Une question clinique bien construite

1. Début avec le patient un problème / une
   question clinique survient dans la prise en
   charge du patient
2. Traduire nos besoins dinformation en questions
   auxquelles il est possible dapporter une réponse
   (autrement dit, savoir formuler correctement un
   problème)

Le patient La question
ANATOMIE DUNE QUESTION CLINIQUE BIEN CONSTRUITE
QUI ? PATIENT OU PROBLEME
Comment vais-je décrire le groupe des patients
analogues à mon malade ? Quelles sont les
caractéristiques les plus importantes de mon
patient ? Ceci peut concerner le problème
initial, la pathologie, les conditions associées
ou la co-morbidité. Parfois le sexe, lâge, la
race dun patient peuvent être utiles pour le
diagnostic ou le traitement dune maladie.
QUOI ? ACTION, PRONOSTIC, EXPOSITION
De quelle action, facteur pronostique ou
exposition est-il question ? Que souhaitez-vous
faire pour ce patient ? Prescrire un traitement ?
Un test ? Une intervention chirurgicale ? Quel
facteur peut influencer le pronostic dun patient
? Son âge ? Lexistence de problèmes associés ? A
quoi était exposé le patient ? Amiante ? Fumée de
cigarettes ?
COMPARAISON
Quelle pourrait être lintervention témoin à
comparer avec laction choisie ? Vous essayez de
décider entre deux médicaments, un médicament et
rien ou placebo, ou entre deux test ? Votre
question peut ne pas conduire systématiquement à
rechercher une alternative.
POURQUOI ? RESULTATS
Quespérez accomplir, mesurer, améliorer, réduire
? Quel est le critère de jugement retenu pour
mesurer le bénéfice escompté ou le risque à
éviter (par exemple une mortalité réduite, une
meilleure qualité de vie, moins deffets
secondaires, des économies pour le système de
soins, etc.)
17
Une question clinique bien construite

1. Début avec le patient un problème / une
   question clinique survient dans la prise en
   charge du patient
2. Traduire nos besoins dinformation en questions
   auxquelles il est possible dapporter une réponse
   (autrement dit, savoir formuler correctement un
   problème)

Le patient La question
ANATOMIE DUNE QUESTION CLINIQUE BIEN CONSTRUITE
QUI ? PATIENT OU PROBLEME
Hypertension artérielle Patient âgé
QUOI ? ACTION, PRONOSTIC, EXPOSITION
Bêta-bloquant
COMPARAISON (si nécessaire)
Inhibiteur de lenzyme de conversion
Pour votre patiente, la question clinique
pourrait être Chez les personnes âgées, est-ce
que les inhibiteurs de lenzyme de conversion
sont plus effectifs que les bêta-bloquants dans
le contrôle de lhypertension artérielle et la
réduction des effets secondaires ?
POURQUOI ? RESULTATS
Diminuer tension artérielle Minimiser les effets
secondaires
18
Un peu de sémantique

• Lefficacité (efficacy) porte sur leffet
  potentiel dun traitement. Dans des circonstances
  strictement contrôlées, elle permet de démontrer
  quun traitement produit un effet déterminé,
  souvent sur un paramètre intermédiaire
  (normalisation de la tension artérielle ou de la
  glycémie).
• Leffectivité (effectiveness) porte sur leffet
  de lapplication du traitement. Un traitement est
  efficace dans un environnement contrôlé, mais ne
  sera effectif que si son efficacité se vérifie
  lorsque le patient le reçoit dans les conditions
  de la pratique habituelle ( daily clinical
  practice ).
• La différence entre efficacité et effectivité
  peut être importante, car sil est relativement
  facile de démontrer quun nouveau traitement
  chimiothérapique (efficace au labo sur des
  souris) fait fondre efficacement certaines
  tumeurs, prouver quil est bien effectif en terme
  dallongement de survie exigera souvent de
  longues et larges études, dont les critères
  finaux dévaluation devront être qualitativement
  pertinents du point de vue du patient (espérance
  de vie, confort et qualité de la survie).
• Lefficience (efficiency) est le rapport entre
  les moyens alloués (ie les dépenses, les
  investissements technologiques) et les résultats
  atteints (efficacité-effectivité).
• On parle defficacité technique, deffectivité
  clinique et defficience économique.

19
Les types de question

• Diagnostic

Comment sélectionner et interpréter les tests
diagnostiques ?
Thérapeutique
Comment sélectionner les traitements pour
apporter aux patients plus de bénéfices que de
risques et qui sont optimaux ?
Pronostic
Comment estimer lévolution clinique des patients
et danticiper les complications de la maladie ?
Etiologique
Comment identifier les causes dune maladie (en
incluant la iatrogénie) ?
20
Les types détude
Essais cliniques randomisés contrôlés
(RCT) Projets soigneusement planifiés qui
étudient leffet dune thérapeutique ou dun test
sur des patients. Leur méthodologie minimise les
biais et permet la comparaison entre groupes
(avec et sans intervention). La preuve pour les
problèmes de diagnostic est trouvée dans les
essais prospectifs qui compare les tests avec un
test de référence ou  gold standard 
Augmentation niveau de preuve
Etudes de cohorte La preuve dune étiologie est
habituellement trouvée dans les études de cohorte
qui prennent en compte une grande population et
suit les patients qui sont soumis à une
exposition particulière ou reçoivent un
traitement particulier de façon chronique et qui
les compare avec un autre groupe qui nest pas
soumis aux conditions étudiées. Les études de
cohorte sont moins fiables que les RCT, parce que
les groupes peuvent être différer pour dautres
facteurs que la variable dintérêt
Etudes cas-témoins Les études cas-témoins sont
des études dans lesquelles les patients atteints
dune pathologie sont comparés avec des personnes
qui nen sont pas atteints. Ces études sont
souvent moins fiables que les deux précédents
types détudes, parce que lexistence dune
association statistique ne signifie pas quun
facteur soit nécessairement la cause de lautre.
Séries de cas ou  case report  Cela consiste à
une collection de rapports sur le traitement dun
ou de plusieurs patients isolés. Ce sont des
études descriptives sans groupe contrôle pour
comparer les résultats, qui nont aucune validité
scientifique.
Synthèses de la littérature Sont généralement
centrées sur un thème clinique et répondent à une
question spécifique. Des synthèses méthodiques de
la littérature sont conduites pour identifier les
études avec une méthodologie parlante. Ces études
sont revues, évaluées et résumées selon des
critères prédéfinis.
Méta-analyses Poussent lanalyse des revues
systématiques une étape plus loin en utilisant
des techniques statistiques qui résument les
résultats de plusieurs études et combinent leurs
résultats en une estimation unique
Recommandations de pratique Ce sont des rapports
rédigés pour aide le praticien et le patient à
prendre des décisions appropriées dans des
situations cliniques précises. Les lignes
directrices revoient et évaluent le niveau de
preuve et rendent des recommandations explicites
pour la pratique.
21
Une question clinique bien construite

1. Début avec le patient un problème / une
   question clinique survient dans la prise en
   charge du patient
2. Traduire nos besoins dinformation en questions
   auxquelles il est possible dapporter une réponse
   (autrement dit, savoir formuler correctement un
   problème)

Le patient La question
EXEMPLE DE FORMULATION DE QUESTION CLINIQUE
Pour votre patiente, la question clinique
pourrait être Chez les personnes âgées, est-ce
que les inhibiteurs de lenzyme de conversion
sont plus effectifs que les bêta-bloquants dans
le contrôle de lhypertension artérielle et la
réduction des effets secondaires ?
Cest une question thérapeutique et la meilleure
preuve serait un essai clinique randomisé
contrôlé comparant les deux médicaments.
22
Une question clinique bien construite

1. Début avec le patient un problème / une
   question clinique survient dans la prise en
   charge du patient
2. Traduire nos besoins dinformation en questions
   auxquelles il est possible dapporter une réponse
   (autrement dit, savoir formuler correctement un
   problème)

Le patient La question
POUR VOUS EXERCER
? Un enfant âgé de 5 ans, présentant un eczéma
sévère depuis lâge de 20 mois, a été traité par
de fortes doses de dermocorticoïdes. La mère est
persuadée que les corticoïdes ralentissent la
croissance de lenfant, et décide de se tourner
vers lhoméopathie. De quelles informations le
dermatologue doit-il disposer pour juger a) si
cette femme a raison en ce qui concerne leffet
indésirable des corticoïdes locaux, b) si un
traitement homéopathique pourrait être utile à
cet enfant.
? Une femme, enceinte de neuf semaines, téléphone
à son médecin généraliste parce quelle souffre
de douleurs abdominales, accompagnées de
saignements. Une échographie pratiquée
antérieurement a montré que la grossesse nest
pas ectopique. Le praticien conclut quelle fait
une fausse couche, et lui dit daller à lhôpital
pour passer une nouvelle échographie et,
éventuel-lement, subir un curetage. De quelle(s)
information(s) ces deux personnes doivent-elles
disposer pour être sûres que lhospitalisation se
justifie au plan médical ?
? Au Royaume Uni, la plupart des parents font
faire un bilan de croissance à leur enfant
lorsquil est âgé de 6 semaines, 8 mois, 18 mois
et 3 ans. Un médecin écoute alors les bruits du
cœur, palpe labdomen, vérifie que les testicules
sont en place, et une infirmière agite un hochet,
puis compte le nombre de cubes que lenfant est
capable dempiler pour construire une tour. Sans
tenir compte des aspects sociaux de ces
 dispensaires de prophylaxie infantile , de
quelles informations auriez-vous besoin pour
déterminer si ce service correspond ou non à une
bonne utilisation des ressource sanitaires
23
De la question clinique à la stratégie de
recherche documentaire.

1. Rechercher, de manière aussi efficace que
   possible, les meilleures preuves qui permettent
   de répondre à ces questions (quelles soient
   fournies par lexamen clinique, par les examens
   complémentaires, par la littérature publiée ou
   dautres sources

La ressource
RECHERCHE DES DESCRIPTEURS
A partir des éléments de la question clinique,
rechercher les termes MeSH qui y correspondent le
mieux. Pour cela, on peut utiliser le catalogue
annuel de tous les mots-clés Index Medicus ou
bien utiliser le fureteur MeSH en ligne sur le
réseau Internet
SELECTION DUNE RESSOURCE
MEDLINE est la plus courante des ressources pour
les recherches documentaires de littérature
médicale. Elle est généralement facilement
accessible dans les facultés. MEDLINE version
OVID MEDLINE version en ligne sur le réseau
Internet de la National Library of Medicine,
appelée PUBMED
FORMULER LA STRATEGIE DE RECHERCHE
Choix des descripteurs majeurs (headings) Choix
des descripteurs complémentaires
(subheadings) Choix des filtres âge, type de
question, type détude
24
De la question clinique à la stratégie de
recherche documentaire.

1. Rechercher, de manière aussi efficace que
   possible, les meilleures preuves qui permettent
   de répondre à ces questions (quelles soient
   fournies par lexamen clinique, par les examens
   complémentaires, par la littérature publiée ou
   dautres sources

La ressource
RECHERCHE DES DESCRIPTEURS
PATIENT POPULATION
Hypertension artérielle Patient âgé
explode hypertension
INTERVENTION
Bêta-bloquant
explode adrenergic beta-antagonists
COMPARAISON (si nécessaire)
Inhibiteur de lenzyme de conversion
explode Angiotensin-converting enzyme inhibitors
RESULTATS
Diminuer tension artérielle Minimiser les effets
secondaires
TYPE DE QUESTION
Thérapeutique
/drug therapy (subheading)
TYPE DETUDE
Essai clinique randomisé contrôlé
randomized controlled trial (publication type)
25
EBM strategies for searching MEDLINE
THERAPY
DIAGNOSIS
clinical trial (publication type) randomized
controlled trial (publication type) OR drug
therapy (subheading) OR therapeutic use
(subheading) OR all random (textword) double
bind (textword) OR placebo (textword)
explode sensitivity and specificity (MeSH) OR all
sensitivity (textword) OR diagnosis (pre-exploded
subheading) OR diagnostic use (subheading) OR
specificity explode sensitivity and specificity
(MeSH) OR predictive value (textword)
ETIOLOGY / HARM
PROGNOSIS
risk (textword) explode cohort studies (MeSH) OR
explode risk (MeSH) OR odds ration (textword) OR
relative risk (textword) OR case control
(textword) case-control studies (MeSH) OR cohort
(textword)
explode cohort studies (MeSH) incidence
(MeSH) OR explode mortality (MeSH) OR follow-up
studies (MeSH) OR mortality (subheading) OR
prognos (textword) OR predict (textword) OR
course (textword) prognosis (MeSH) OR survival
analysis (MeSH)
Source A. McKibbon. PDQ Evidence-Based
Principles and Practice. B.C. Decker, Inc, 1999
26
Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
Larticle sélectionné à létape précédente pour
nous aider dans la réponse à la question clinique
est Hansson L et al. Effect of
angiotensin-converting-enzyme inhibition compared
with conventional therapy on cardiovascular
morbidity and mortality in hypertension the
Captopril Prevention Project (CAPP) randomised
trial. Lancet 1999 Feb 20353611-6
27
Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
THERAPEUTIQUE
Liste de certaines caractéristiques minimum à
vérifier lors de la lecture d'un article sur une
intervention (médicament, intervention
chirurgicale, ou tout autre type d'intervention),
pour s'assurer de l'intérêt clinique de l'étude.
(Traduit et adapté de Evidence-based Medicine,
Sackett et al, Churchill Livingstone 1997). A.
Est-ce que les résultats de cette étude évaluant
une intervention sont valides? Est-ce que les
participants étaient alloués au hasard
(randomisés) au groupe "intervention" ou au
groupe "témoin"? Est-ce que le groupe auquel
allait être alloué le participant pouvait être
connu avant son inclusion? Est-ce que tous les
participants ont été suivis, avec un minimum de
perdus de vue? Est-ce que les résultats ont été
analysés suivant le principe de "l'intention de
traiter"? Est-ce que le participant et le
clinicien étaient "aveugles" quand au traitement
reçu? (pas toujours possible) A part
l'intervention évaluée, est-ce que les groupes
étaient traités de manière uniforme? Est-ce que
les groupes étaient similaires lors de
l'inclusion dans l'étude (baseline
characteristics)? B. Comment interpréter les
résultats de cette étude ? Quelle est
l'importance de l'effet du traitement? Quelle est
la précision de l'estimé de l'effet du
traitement? C. Est-ce que les résultats de cette
étude vont m'aider à prendre en charge mon
patient ? Est-ce que mon patient est semblable à
ceux qui ont participé à l'étude? Est-ce que les
issues cliniquement importantes ont été
mesurées? Est-ce que les bénéfices attendus
dépassent les dangers potentiels et le coût du
traitement?
28
Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
THERAPEUTIQUE
Estimation de lefficacité dun traitement ?

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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
THERAPEUTIQUE
Estimation de lefficacité dun traitement ?
RISQUE RELATIF (RR)Soit Y, le risque
d'événements critiques (le nombre d' infarctus
par exemple) dans le groupe traité et X, le
risque dans le groupe contrôle RR Y / X    
avec Y a / (ab) et X c / (cd) Le risque
relatif (RR) permet d'exprimer facilement le
degré d'association entre un traitement et une
maladie.
Le RR est une notion utilisée dans les études
épidémiologiques prospectives (de cohortes) et
dans les études thérapeutiques.
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
THERAPEUTIQUE
Estimation de lefficacité dun traitement ?
ODDS RATIO (OR)L'odds ratio est exprimé de la
manière suivante OR    Y / (1 - Y)    
           X / (1 - X)       Le risque " odds "
de présenter un événement critique se calcule en
divisant le nombre de patients présentant cet
événement critique (R) par le nombre de patients
du même groupe ne présentant pas cet événement
(1-R). La quantité R/(1-R) est appelée "odds" en
anglais (cote en français), d'où le nom odds
ratio (ou rapport de cote). L'odds ratio décrit
donc le risque d'événement critique pour un
patient du groupe expérimental par rapport à un
patient du groupe contrôle.
L'OR est souvent utilisé car il présente de
meilleures propriétés mathématiques pour les
calculs statistiques, entre autres pour les
méta-analyses, que le risque relatif. Les bonnes
études mentionnent aussi l'intervalle de
confiance des risques relatifs et des odd ratios.
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
THERAPEUTIQUE
Est-ce que les résultats valides de cette étude
sont importants ?
Survenue dune neuropathie diabétique dans les 5
ans parmi des DID (DCCT trial)
Réduction du Risque Relatif RRR
Réduction Absolue du Risque ARR
Nombre de patients à traiter NNT
Insuline courante
Insuline intensive
Control Event Rate CER
Experimental Event Rate EER
CER EER 1 - RR
CER
CER - EER
1 / ARR
9,6
2,8
9,6 - 2,8 71
9,6
9,6 - 2,8 6,8 IC 95 4.3 to 9.3
1 / 6.8 15 patients, pour 5 ans, avec
Insuline intensif (11 à 23)
Intervalle de confiance de NNT 1 / (limites CI
95 de lARR)
La réduction du risque relatif (Relative Risk
Reduction ou RRR) est l'expression en miroir du
risque relatif (ou de l'odds ratio). La RRR ne
donne aucune idée de la fréquence du risque. Un
RRR de 80 par exemple veut dire que le
traitement diminue de 80 le risque d'événements
critiques. La réduction absolue du risque
(Absolute Risk Reduction ou ARR) est la
différence de risque entre le groupe expérimental
et le groupe contrôle. Une réduction absolue du
risque de 2 par exemple signifie que le
traitement avec le médicament étudié permet
d'éviter 2 infarctus en traitant 100 patients
pendant 5 ans (5 ans étant la durée de
l'étude). NNT le nombre de sujets à traiter
(Number Needed to Treat) pendant un certain temps
pour éviter un événement pathologique. Cette
valeur est arrondie et devrait être accompagnée
de son intervalle de confiance. C'est une autre
façon d'exprimer la réduction absolue du risque
si NNT 1 / 0.02 50, cela signifie qu'il faut
traiter 50 patients pendant 5 ans pour éviter 1
infarctus (5 ans étant la durée de l'étude).
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
THERAPEUTIQUE
Est-ce que les résultats valides de cette étude
sont importants ?
Dans cet exemple, il est nécessaire de traiter 4
personnes pour éviter un cas de maladie durant le
temps de l'étude. Le traitement diminue de 89
le risque de maladie mais n'évite que 26,7 cas de
maladie pour 100 personnes traitées durant le
temps de l'étude.
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
EXPOSITION A UN AGENT, ETIOLOGIE, CAUSALITE
A. Les résultats sont-ils valides? (les résultats
sont-ils vrais?) GUIDES PRINCIPAUX A-t-on
comparé des groupes de patients clairement
identifiés et similaires pour des critères autres
que celui étudié ? Les facteurs d'exposition et
les issues cliniques ont-ils été mesurés de la
même manière dans les groupes à comparer ? Y
a-t-il eu un suivi suffisamment long et complet ?
GUIDES SECONDAIRES La séquence temporelle de
l'association est-elle correcte ? Y-a-t-il une
relation dose-réponse ? B. Quels sont les
résultats? L'association entre l'exposition et
l'issue est-elle forte ? Quelle est la précision
de la mesure du risque ? C. Les résultats
vont-ils m'aider à soigner mes patients? (les
résultats sont-ils utiles?) Les résultats
sont-ils applicables à ma pratique ? Quelle est
la grandeur du risque ? Faut-il stopper le
facteur d'exposition ?
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
EXPOSITION A UN AGENT, ETIOLOGIE, CAUSALITE
Différentes méthodologies sont utilisées dans les
études d'étiologie / causalité. Elles sont
reprises ci-dessous par ordre croissant de
qualité 1. Etude cas-témoins ()2. Etude de
cohortes ()3. Essai contrôlé randomisé ()
RISQUE RELATIF (RR) Soit Y, le risque de
développer la maladie dans le groupe exposé et X,
le risque dans le groupe non exposé RR Y / X 
avec Y   a / (ab) et X   c / (cd) Le risque
relatif (RR) qui permet d'exprimer facilement le
degré d'association entre l'exposition à un
facteur de risque et la maladie, est une notion
utilisée dans les études épidémiologiques
prospectives (de cohortes). ODDS RATIO
(OR)L'odds ratio qui décrit donc le risque de
développer la maladie pour un patient du groupe
expérimental par rapport à un patient du groupe
contrôle.est exprimé de la manière suivante OR 
  Y / (1 - Y)              X / (1 - X)      L'
OR est plutôt utilisé dans les études
épidémiologiques rétrospectives (cas-témoins ou
"case-control studies").
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
TEST DIAGNOSTIQUE
A. Les résultats sont-ils valides? (les résultats
sont-ils vrais?) GUIDES PRINCIPAUX Y a-t-il eu
une comparaison indépendante et "en aveugle" par
rapport à un test de référence? L'échantillon de
patients représente-t-il un éventail complet des
formes de la maladie? GUIDES SECONDAIRES Les
résultats du test évalué ont-ils eu une influence
sur la décision de réaliser le test de référence?
Les méthodes exactes d'application du test
ont-elles été décrites avec suffisamment de
détails pour permettre sa reproduction? B.
Quels sont les résultats? Les taux de
probabilité des résultats du test sont-ils
présentés ou les données nécessaires pour leur
calcul sont-elles fournies? C. Les résultats
vont-ils m'aider à soigner mes patients? (les
résultats sont-ils utiles?) La reproductibilité
du résultat du test et son interprétation
sera-t-elle satisfaisante dans le cadre de mon
intervention? Les résultats sont-ils applicables
à mon malade? Les résultats changeront-ils
quelque chose dans ma pratique? Les résultats du
test seront-ils bénéfiques pour mon patient?
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
TEST DIAGNOSTIQUE
Performance dun test diagnostique tableau 2 x 2
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
TEST DIAGNOSTIQUE
Performance dun test diagnostique
RESUMESensibilité a / (a c) proportion des
malades avec un test positif taux de
VPSpécificité d / (b d) proportion des
non-malades avec un test négatif taux de
VN Valeur prédictive positive VPP a / a b
proportion des sujets qui ont un test qui
sont réellement maladesValeur prédictive
négative VPN d / c d proportion des
sujets qui ont un test - qui n'ont pas la
maladie Taux de probabilité d'un test positif 
likelihood ratio (LR) sensibilité / (1 -
spécificité) (a / ac) / (b / bd)Taux de
probabilité d'un test négatif  likelihood ratio
- (LR-) (1 - sensibilité) / spécificité (c /
ac) / (d / bd) Prévalence a c / a b c
d probabilité pré-testComment calculer la
probabilité post-test?Odds prétest prévalence
/ (1 - prévalence)Odds post-test odds prétest
x LRProbabilité post-test odds post-test /
(odds post-test 1)
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
TEST DIAGNOSTIQUE
Performance dun test diagnostique
Sensibilité La sensibilité d'un test
diagnostique est sa capacité de donner un
résultat positif si la maladie est présente.
Sensibilité proportion des malades ayant un
test positif () ou taux de vrais
positifs Sensibilité a / (a c) VP / (VP
FN) Moins il y a de FN, plus la sensibilité du
test est élevée. Un test très sensible permet
d'exclure la maladie lorsqu'il est négatif
(SnNout Sensitivity is so high that a Negative
result rules-out the diagnostic) Spécificité La
spécificité d'un test diagnostique est sa
capacité de donner un résultat négatif si la
maladie est absente.Spécificité proportion des
non-malades ayant un test négatif (-) ou taux de
vrais négatifs Spécificité d / (b d) VN /
(VN FP) Moins il y a de FP, plus la spécificité
du test est élevée Un test très spécifique
permet d'établir le diagnostic de la maladie
lorsqu'il est positif (SpPin Specificity is so
high that a Positive result rules-in the
diagnostic)
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1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
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   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
TEST DIAGNOSTIQUE
Performance dun test diagnostique
Il existe une opposition entre la sensibilité et
la spécificité d'un test en augmentant le seuil
diagnostique du test, on améliore sa spécificité
mais on diminue sa sensibilité et vice versa. En
pratique, le sensibilité et la spécificité d'un
test devraient être supérieures à 80 pour être
cliniquement utiles. La sensibilité et la
spécificité décrivent la proportion de résultats
positifs et négatifs dans une population pour
laquelle nous savons a priori qui a et qui n'a
pas la maladie. Ces paramètres sont d'une
utilisation clinique limitée dans la mesure où on
ne sait pas qui est malade avant la réalisation
du test. Il est donc intéressant de connaître la
probabilité d'avoir la maladie après l'obtention
d'un résultat positif (ou probabilité post-test),
aussi appelée valeur prédictive positive d'un
test. Les caractéristiques cliniques qui
permettent d'établir le probabilité pré-test
(prévalence) ainsi que les performances du test
doivent être connues et vont être utilisées pour
calculer la probabilité post-test (ou valeur
prédictive positive). En fonction de la
probabilité post-test, on pourra décider si on
accepte ou non le diagnostic ou si l'on doit
poursuivre la démarche diagnostique avec d'autres
tests.
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
TEST DIAGNOSTIQUE
Valeur prédictive positive (VPP) et valeur
prédictive négative (VPN)
La VPP est la proportion de VP parmi les
résultats positifs du test dans une population
déterminée autrement dit, la probabilité d'avoir
la maladie en présence d'un test () VPP a / (a
b) VP / (VP FP) La VPN est la proportion
de VN parmi les résultats négatifs du test
autrement dit, la probabilité de ne pas avoir la
maladie en présence d'un test (-). VPN d / (c
d) VN / (VN FN) La VPP d'un test diagnostique
est basée sur sa spécificité, sa sensibilité et
dépend également de la prévalence de la maladie
dans la population testée. En effet, la VPP d'un
test augmente avec la prévalence de la maladie
dans la population étudiée et la VPN diminue. La
VPP fournit donc des informations sur le test
lui-même et sur la population testée. Le but d'un
test diagnostique étant d'identifier les vrais
malades et donc d'avoir le moins possible de FP,
la spécificité est dans ce cas plus
importante. Pour un examen de dépistage, le but
du test étant surtout d'identifier la totalité
des malades, il est souhaitable d'éviter le plus
possible les FN, donc d'avoir une plus grande
sensibilité. On "ratissera large", pour
confirmer, dans un deuxième temps, ce premier
test par un second test à grande spécificité pour
éliminer les FP. Les tests prescrits en
parallèle, c'est-à-dire simultanément chez un
même patient, augmentent la sensibilité et la VPN
par contre la spécificité et la VPP sont
diminuées. Pour calculer la probabilité post-test
(ou valeur prédictive positive), il est possible
d'utiliser une formule simplifiée en partant de
la probabilité pré-test (prévalence P), de la
sensibilité (Se) et de la spécificité (Sp) selon
la formule VPP (probabilité post-test) Se x
P / (Se x P) (Sp x (1-P)) Cette formule qui
n'est très commode à utiliser a été simplifiée et
fait intervenir la sensibilité et la spécificité
sous la forme d'un rapport de vraisemblance.
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Evaluer les preuves

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   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
TEST DIAGNOSTIQUE
Rapport de vraisemblance d'un test positif et
négatif (LR et LR-)
Le rapport de vraisemblance d'un test positif est
appelé "likelihood ratio " (LR) et le rapport
de vraisemblance d'un test négatif est appelé
"likelihood ratio -" (LR-). Le LR est une autre
mesure de la valeur du test pour affirmer un
diagnostic (LR) ou infirmer un diagnostic (LR-)
et permet de récapituler la performance d'un test
en une seule valeur. Rapport de vraisemblance
d'un test positif likelihood ratio (LR)
sensibilité/ (1 - spécificité) (a/ac) /
(b/bd) Taux de probabilité d'un test négatif
likelihood ratio - (LR-) (1 - sensibilité) /
spécificité (c/ac) / (d/bd) Prévalence ?
Probabilité pré-test ? Odds Pré-Test ? x LR ?
Odds Post-Test ? Probabilité post-test Il s'agit
de convertir la probabilité prét-est en odds, de
multiplier le résultat par le LR et de convertir
ensuite l'odds post-test en probabilité
post-test. Cette formule requiert la
transformation des probabilités en odds (pas
vraiment de traduction en français) il s'agit
de la probabilité qu'un événement se produise
(probabilité d'avoir la maladie) divisée par
celle qu'il ne se produise pas (probabilité de ne
pas avoir la maladie). - Odds probabilité / (1
- probabilité) - Probabilité odds / (odds 1)
pour reconvertir les odds en probabilité - Odds
pré-test prévalence / (1 - prévalence) - Odds
post-test odds pré-test x LR - Probabilité
post-test odds post-test / (odds post-test 1)
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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
TEST DIAGNOSTIQUE
Valeur informative du test en fonction des LR

• Pour mieux comprendre le concept de rapport de
  vraisemblance
• plus le rapport de vraisemblance (LR) est élevé,
  plus la probabilité post-test va augmenter par
  rapport à la probabilité pré-test et inversement.
• un LR équivalent à 1 veut dire que la probabilité
  post-test est exactement la même que la
  probabilité pré-test
• un LR supérieur à 10 va augmenter la probabilité
  post-test par rapport à la probabilité pré-test
  de façon très significative et diminuer celle-ci
  de manière importante si le LR- est inférieur à
  0,1.

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Evaluer les preuves

1. Soumettre les preuves à une évaluation critique
   (autrement dit, apprécier leur force), afin de
   juger leur validité (degré dexactitude) et leur
   utilité (faisabilité pratique)

Lévaluation
PRONOSTIC DUNE MALADIE
A. Les résultats sont-ils valides? (les résultats
sont-ils vrais?) GUIDES PRINCIPAUX Y a-t-il un
échantillon représentatif de patients à un stade
similaire dans l'évolution de la maladie? Y
a-t-il eu un suivi suffisamment long et complet?
GUIDES SECONDAIRES Des critères objectifs et
non biaisés de mesure de l'issue clinique ont-ils
été utilisés? A-t-on ajusté les résultats pour
l'effet d'autres facteurs pronostiques? B.
Quels sont les résultats? Quelle est la
probabilité de l'issue clinique sur une période
de temps bien définie? Quelle est la précision
de la mesure de la probabilité? C. Les
résultats vont-ils m'aider à soigner mes
patients? (les résultats sont-ils utiles?) Les
patients de l'étude sont-ils similaires à mes
patients? Les résultats entraînent-ils
directement la sélection ou le rejet du
traitement? Les résultats sont-ils utiles pour
rassurer ou conseiller mes patients?
44
Comment obtenir de preuves fiables d'efficacité ?
L'impérative nécessité de disposer de preuves
fiables de l'efficacité d'un traitement étant
posée, apparaît la question de savoir comment les
obtenir. Cette quête est semée d'embûches et il
convient de se protéger contre plusieurs
phénomènes pouvant conduire à des conclusions
erronées, c'est-à-dire à de fausses preuves.

• Contre quoi faut-il se protéger pour obtenir des
  preuves fiables de l'efficacité des traitements ?
• l'utilisation d'un critère de jugement non
  clinique
• les limites du raisonnement théorique
• la variabilité biologique et les risques
  statistiques
• les facteurs de confusion et les biais
• la sélection des arguments en fonction des
  résultats
• le biais de publication

Sans protection contre ces sources potentielles
d'erreur, un argument en faveur de l 'efficacité
ne présente pas un niveau de fiabilité suffisante
pour constituer une preuve.
En l'absence, ou avec une prise en compte
insuffisante de ces pièges, existe un risque
d'avancer des arguments erronés comme preuve de
l'existence d'une efficacité efficacité qui en
réalité n'existe pas.
Nous allons maintenant voir les qualités que
doivent posséder les arguments en faveur de
l'efficacité pour être considérés comme des
preuves suffisamment fiables
45
Critère clinique - critère non clinique

• Les preuves d'efficacité sont là pour garantir
  que l'utilisation d'un traitement permet
  d'atteindre l'objectif thérapeutique pour lequel
  il est prescrit.
• Cet objectif thérapeutique est une amélioration
  soit quantitative, soit qualitative de la survie
  du patient.
• Parmi les objectifs thérapeutiques possibles
  figurent
• la réduction de mortalité
• la réduction de la morbi-mortalité
• la diminution de l'intensité des symptômes
• l'accél