Cas clinique n

1
Cas clinique n1Réponses

• Pr Michel PAVIC
• HIA Desgenettes

2

• Un homme âgé de 67 ans consulte pour
  amaigrissement de 10 Kg en 4 mois, asthénie et
  céphalées accentuées par le passage du peigne.
  Depuis un mois, il est fébrile à 38,2C. Hier le
  patient a eu des phosphènes. Lauscultation
  cardiaque note un souffle systolique éjectionnel.
  La CRP est à 154 mg/L.
• Quel est le diagnostic le plus probable et
  pourquoi?

3

• Un homme âgé de 67 ans consulte pour
  amaigrissement de 10 Kg en 4 mois, asthénie et
  céphalées accentuées par le passage du peigne.
  Depuis un mois, il est fébrile à 38,2C. Hier le
  patient a eu des phosphènes. Lauscultation
  cardiaque note un souffle systolique éjectionnel.
  La CRP est à 154 mg/L.
• Quel est le diagnostic le plus probable et
  pourquoi? (10)
• Maladie de Horton ou artérite gigantocellulaire
• Car
• Patient de plus de 55 ans
• Altération de létat général fébricule
• Avec céphalées surtout au passage du peigne
• Signes ophtalmologiques
• Syndrome inflammatoire

4

• Quels diagnostics différentiels pourraient se
  discuter?

5

• Quels diagnostics différentiels pourraient se
  discuter? (15)
• On pourrait discuter les autres causes dAEG
  fébrile du sujet âgé
• Abcès profond (exemple abcès intra-abdominal sur
  sigmoïdite)
• Cancer (surtout colon), une hémopathie (Lymphome)
• Endocardite sub-aigue ou chronique
• Une maladie infectieuse type tuberculose
• Éventuellement une autre vascularite (PAN,
  Wegener, Micro-polyangéite)
• Eventuellement une endocrinopathie (insuffisance
  surrénalienne lente, hyperthyroïdie dans sa forme
  cachectisante du sujet âgé, corticosurrénalome)

6

• Que recherche lexamen clinique?

7

• Que recherche lexamen clinique? (15)
• Tout dabord des arguments pour conforter le
  diagnostic de maladie de Horton
• Artère temporaledouloureuse, indurée, battante ou
  avec abolition du pouls
• Nécrose du scalpe
• Des oedèmes (face)
• Des signes rhumatologique (PPR associée)
• Une toux (10 des Horton)
• Des douleurs masticatoires (claudication)
• Syndrome de Raynaud
• Manifestation neuro-psychiatrique
• Ensuite des éléments pour éliminer le diagnostic
  différentiel

8

• Ensuite des éléments pour éliminer le diagnostic
  différentiel
• Adénopathies superficielles et/ou
  hépato-splénomégalie (Lymphome)
• Syndrome de masse abdominale et/ou douleurs
  abdominales (cancer, abcès)
• Goitre, nodule thyroïdien (hyperthyroïdie)
• Signes cutanés dEI (faux panaris, érythème
  palmo-plantaire de Janeway, purpura), troubles du
  rythme cardiaque
• Des signes de micro-vascularite neuropathie
  (mono ou multiple), hématurie (micro ou
  macroscopique), purpura vasculaire, nécrose
  buccale ou ulcération nasale

9

• Quel est le premier temps du traitement, dans
  quel délai ? Pourquoi?

10

• Quel est le premier temps du traitement, dans
  quel délai ? Pourquoi? (10)
• Le traitement repose sur la corticothérapie, sans
  délai car il existe un risque damaurose
  définitive à tout moment
• Orale ou IV (pas de supériorité démontrée)
• Ici, il existe des signes ophtalmologique, donc
  on préfère des bolus de Méthyl-prednisolone
• Par exemple SOLUMEDROL 500mg/j en perfusion de
  3h, dans 500 cc de SG5 sous contrôle biologique
  (K, Na, Calcémie) et ECG
• Si on choisit une corticothérapie orale
• Commencer par 1mg/Kg/j déquivalent prednisone
• Associé à une HBPM préventive (risque dAVC)
  et/ou danti-agrégant plaquettaire
  (recommandations dexpert)

11

• Quel examen permet de confirmer le diagnostic?

12

• Quel examen permet de confirmer le diagnostic?
  (10)
• La biopsie dartère temporale uni voire
  bilatérale
• Dune longueur suffisante (gtgt 1 cm)
• De préférence du côté le plus pathologique
  cliniquement
• Et éventuellement après repérage échographique

13

• Quand faites-vous cet examen ? 

14

• Quand faites-vous cet examen ? (10)
• Le geste peut être fait dans les 8 à 10 jours qui
  suivent la mise en route de la corticothérapie
  (ne fausse pas la BAT très rapidement)
• En aucun cas le délai dobtention dune BAT ne
  doit faire retarder la corticothérapie si la
  présomption de maladie de Horton est suffisamment
  forte

15

• Rédiger le résultat probable de cet examen en
  étant exhaustif.

16

• Rédiger le résultat probable de cet examen en
  étant exhaustif. (10)
• Aspect typique panartérite inflammatoire
  atteignant les 3 tuniques de lartère, avec
• ? épaississement intimal avec fibrose (thrombus
  fréquent)
• ? destruction des fibres musculaires lisses de la
  média (nécrose fibrinoïde possible)
• ? fragmentation et destruction de la lame
  limitante élastique
• interne avec histiocytes à son contact
• ? infiltrat inflammatoire mononucléé (cellules
  géantes dans 50 des cas)

17

• Cet examen est normal. Le patient va beaucoup
  mieux et son état général est transformé.
• Comment réagissez-vous et que faites-vous?

18

• Cet examen est normal. Le patient va beaucoup
  mieux et son état général est transformé.
• Comment réagissez-vous et que faites-vous? (10)
• En labsence dautre diagnostic chez ce patient,
  la présomption de maladie de Horton est
  suffisamment forte et la corticothérapie doit
  être maintenue (surtout que le patient est
  transformé)
• Il faut connaître les écueils de la BAT
• ? négativité vraie de la BT (10-20 des cas)
• ? lésions segmentaires (épuiser le bloc)
• ? stades précoces (infiltrat lymphocytaire de la
  paroi, sans
• granulome ni destruction)
• ? lésions cicatricielles

19

1. Quels sont les complications possibles du
   traitement et comment les prévenir?

20

• Quels sont les complications possibles du
  traitement et comment les prévenir? (10)
• Complications neuropsychiatriques
• Nervosisme, insomnies anxiolytique
• Délire prise en charge psychiatrique,
  neuroleptiques
• Complication musculo-squelettiques
• Fonte musculaire maintien activité physique
• Ostéonécrose de hanche, dépaule plus petite
  dose de cortico
• Ostéoporose supplémentation vitamino-calcique
  biphosphonate p.o.
• Complications métaboliques et ioniques
• Obésité régime hypocalorique, activité physique
• Diabète régime hypocalorique, hypoglucidique,
  hypolipidique
• Hypocalcémie apport calcique
• Hypokaliémie supplémentation (Kaléorid, fruits
  secs, chocolat, bananes)
• Oedèmes régime hyposodé (2 à 4 gr /j)

21

• Complications cardiovasculaires
• HTA traitement antiHTA
• Athéromatose accélérée (angor, ACOMI) plus
  petite dose cortico
• Complication ophtalmologique
• Glaucome surveillance et plus petite dose
  cortico
• Cataracte surveillance et plus petite dose
  cortico
• Complications cutanées
• Atrophie cutanée et trouble de cicatrisation
  soins cutanés
• Acnée traitement symptomatique, hygiène
• Complications infectieuses
• Immunodépression éducation (ATB si fièvre,
  consultation médicale)
• Sigmoïdite