DENGUE

1

• DENGUE

2
Vírus do Dengue

• É um arbovírus da família dos flavivírus
• Transmitido por mosquitos
• Composto de RNA de filamento único
• Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
• Causa de todas as formas de dengue

3
Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti
Mosquito pica /
Mosquito pica /
Transmite vírus
Adquire vírus
Período de incubação intrínseco
Viremia
Viremia
0
5
8
12
16
20
24
28
DIAS
Doença
Ser humano 1
Ser humano 2
4
Distribuição do Dengue no Mundo
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Vírus da Dengue

• Cada sorotipo proporciona
• imunidade permanente específica
• imunidade cruzada a curto prazo
• Todos os sorotipos podem causar doenças graves e
  fatais
• Variação genética dentro de cada sorotipo
• Algumas variantes genéticas
• mais virulentas

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Resposta imunologica
Tipo
Intensidade
Clínica
Inaparente
Grave
Oligo
Clássica
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Espectro Clínico da Dengue
12 (0,06) Óbitos
205 (1,1) FHD/SCD
5.208 (29) DC/FHD
17.926 Infecções
Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al.
Epidemiological studies ondengue in Santiago de
Cuba, 1997. Am J Epidemiol 2000 15279399.
10
Complete Markov Model, Children 7-11, Thailand
5.7
47.1
12.7
Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard,
PhD Heller School, Brandeis University WHO,
Geneva, October 2, 2006
11
(No Transcript)
12
Características Clínicas da Febre do Dengue

• Febre
• Dor de cabeça
• Dor nos músculos e juntas
• Náusea/vômito
• Exantema
• Manifestações hemorrágicas

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Manifestações Hemorrágicas do Dengue

• Hemorragias na pele petéquias, púrpuras,
  equimoses
• Sangramento gengival
• Sangramento nasal
• Sangramento gastrointestinal hematêmese, melena,
  hematoquezia
• Hematúria
• Metrorragia em mulheres

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Sinais de Alarme de Choque do Dengue

• Sinais de Alarme
• Dor abdominal severa
• Vômito prolongado
• Mudanças súbitas de febre para
  
  
  
  
  hipotermia
• Mudança no Grau de consciência
  
  
  
  
  (irritabilidade ou sonolência)

• Quatro Critérios para a FHD
• Febre
• Manifestações hemorrágicas
• Permeabilidade vaso capilar
  
  
  
  
  excessiva
• Plaquetas 100.000/mm3

• Quando o Paciente Desenvolve SCD
• de 3 a 6 dias após o início dos
  
  
  
  
  sintomas

• Primeiros Sinais de Alerta
• Desaparecimento da febre
• Queda em plaquetas
• Aumento no hematócrito

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SINAIS DE ALARME de FHD/SCD

• Dor abdominal - intensa e contínua
• Vômitos persistentes
• Desmaios
• Mudança abrupta de temperatura com hipotermia,
  transpiração e prostração
• Tosse com desconforto respiratório
• Hipotensão ou PA Convergente
• Agitação ou Letargia
• Fezes escuras (melena)
• Hepatomegalia dolorosa

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37
(supl)29-44, 1995.
16
Febre por Dengue
6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20
VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque Anti
corpos Días
IgM
IgG
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 21
23 25 28
17
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
No. de pacientes
70 60 50 40 30 20 10 0
23.5 76.5
FEBRE SEM FEBRE
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FEBRE HEMORRAGICA DENGUE MECANISMOS
FISIOPATOLÓGICOS
VIRUS morte celular por APOPTOSIS
ANTICORPOS reação cruzada
proteínas do hospedeiro
MONOCITO
ativação do COMPLEMENTO anafilatoxinas
LINFOCITO T CITOTÓXICO
Indução de APOPTOSIS
endotelio - plaquetas fígado - médula ósea
ganglios linfáticos - baço coração -
cérebro - pulmão
CITOQUINAS
19
Dengue Imunopatologia
20
FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR
DENGUE
FUGA CAPILAR
EDEMA
CHOQUE
21
DURAÇÃO DO CHOQUE
100
0.5 (48-72 h) 12.0 (24-47 h) 87.5
(0-23 h)
22
CHOQUE

• É 4 a 5 vezes mais frequente no momento ou nas
  primeiras 24h do desaparecimento da febre.
• Durante o choque ocorrem as grandes hemorragias.
• Evitar o choque significa evitar as grandes
  hemorragias

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- Apresenta-se como uma síndrome febril com
sinais e sintomas inespecíficos apatia ou
sonolência, recusa da alimentação, vômitos,
diarréia ou fezes amolecidas- Menores de 2 anos
de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e
artralgia, podem manifestar-se por choro
persistente, adinamia e irritabilidade,
geralmente com ausência de manifestações
respiratórias. - Menores de 5 anos, o início da
doença pode passar despercebido e o quadro grave
ser identificado como a primeira manifestação
clínica.
DENGUE NA CRIANÇA,
24
Espectro Clínico da Dengue
Febre indiferenciada
Forma Inaparente
Dengue Clássica
FHD
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-Número de Susceptíveis -Alta Densidade do Vetor
-Ampla Circulação Viral -Hiperendemi- cidade
-Idade -Sexo -Raça -Estado Nutricional -Infecção
Secundária -Resposta do Hospedeiro
Fatores de Risco Individual
Fatores de Risco Epidemiológico
Fatores Virais
-Virulência da cepa -Sorotipo
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Definição de Caso Clínico para a Febre
Hemorrágica do Dengue (OMS)
4 Critérios Necessários

• Febre ou história recente de febre aguda
• Manifestações hemorrágicas
• Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou
  menos)
• Evidência objetiva de extravasamento vaso
  capilar
• hematócrito elevado (20 ou mais acima da linha
  de base)
• baixa albumina
• derrames cavitários ou outras efusões

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Definição de Caso Clínico para a Síndrome do
Choque do Dengue

• 4 critérios para a FHD
• Evidência de insuficiência circulatória
  manifestada indiretamente por todos os seguintes
  
• Pulso rápido e fraco
• Estreitamento da pressão diferencial ( 20 mm
  Hg) OU hipotensão segundo os critérios para idade
  
• Pele fria e úmida e confusão mental
• Choque inconfundível é uma evidência direta de
  insuficiência circulatória

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Dengue Classificação da FHD, de acordo com o
grau de gravidade (OMS)
Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com
prova do laço positiva, como única manifestação
hemorrágica
Grau I
Além das manifestações do Grau I, somam-se
manifestações hemorrágicas leves (epistaxe,
sangramentos da pele, engivorragia, petéquias e
outros)
Grau II
Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido,
estreitamento da pressão arterial ou hipotensão,
pele pegajosa e fria, irritabilidade.
Grau III
Choque profundo com ausência de pressão arterial
e pulso, sangramento por CIVD, coma e morte
Grau IV
29
Prova do Laço
30
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE EM CRIANÇAS
Plaquetas (miles x mm3)
Antes Choque
Depois 500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200
CRIANÇAS FHD/SCD
31
Plaquetas

• Os sangramentos não necessariamente têm relação
  com o nível de trombocitopenia
• As cifras mais baixas ocorrem no dia do choque
• Normalmente não há necessidade de transfusões
• Quando aumentam, rapidamente normalizam

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Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do Dengue
Febre Manifestações clínicas gerais Sangramentos E
xantema
Fase Febril (2-7 dias)
Recuperação
Sinais de ALARME
Sindrome de Choque Derrames Sangramentos
Fase Crítica (Horas 2 dias)
Recuperação
Atenção para Infecções Bacterianas
33
(No Transcript)
34
Apresentações Não Usuais de Formas Graves da
Febre do Dengue

• Miocardiopatia
• Insuficiência hepática
• Encefalopatia
• Hemorragia gastrointestinal severa

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Dengue ESTADIAMENTO para Conduta Terapêutica
Grupo A
Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais
de alerta
Dengue clássico com hemorragia (peq.
sangramentos petéquias, gengivorragias,
epistaxe, hematêmese ou melena discreta ou
plaquetas gt100.000mm³ ou prova do laço positiva.
Sem sinais de alerta
Grupo B
Grupo C
Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais
sinais de alerta, plaquetas lt100.000mm³. Ausência
de choque. Graus I e II
Grupo D
Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença de
sinais de choque. Graus III e IV
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SINAIS DE ALARME de FHD/SCD

• Dor abdominal - intensa e contínua
• Vômitos persistentes
• Desmaios
• Mudança abrupta de temperatura com hipotermia,
  transpiração e prostração
• Tosse com desconforto respiratório
• Hipotensão ou PA Convergente
• Agitação ou Letargia
• Fezes escuras (melena)
• Hepatomegalia dolorosa

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37
(supl)29-44, 1995.
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SINAIS DE ALARME de FHD/SCDExames Complementares

• Aumento do Hematócrito e Hemoglobina
• Queda acentuada de plaquetas
• Queda de albumina
• Imagens de Derrames e ou Edemas

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37
(supl)29-44, 1995.
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
Referencia de normalidade para pressão arterial
em crianças RN até 92 horas Sistólica 60
a 90 mmHg Diastólica
20 a 60 mmHgLactentes lt de 1 ano Sistólica
87 a 105 mmHg
Diastólica 53 a 66 mmHgPressão sistólica
(percentil 50) para crianças gt de 1 ano Idade em
anos x 2 90.
Ref. Murahovschi J, 2003.
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
1-Sempre que possível fazer hidratação venosa
bomba de infusão2-Com a resolução do choque, há
reabsorção do plasma extravasado, com queda
adicional do hematócrito mesmo com suspensão da
hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá
causar hipervolemia, edema pulmonar ou
insuficiência cardíaca, requerendo vigilância
clínica redobrada.3-A persistência da
velocidade e dos volumes de infusão líquida 12 a
24 horas após a reversão do choque, poderá levar
ao agravamento do quadro de hipevolemia.4-Observ
ar presença de acidose metabólica para corrigi-la
e evitar a coagulação intravascular disseminada.
48

IMPORTANTE- Não consumir alimentos que
eliminem pigmentos escuros (exemplo beterraba,
açaí e outros) para não confundir a identificação
de sangramentos gastroentestinais.
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Níveis de atendimento dos Pacientes com Dengue
Atendimento terciário
5
Atendimento secundário
25
70 atendimento primário
50
Rede de atenção ao paciente com
Dengue Organização de serviço
-Pronto atendimento 24 hs -unid.curta
permanência -unid. Internação -laboratório 24 hs
Unidade de referencia internação
-Processamento do HTº e plaquetas -envio para
sorologia coleta para casos urgentes
Laboratório regional
-Atendimento inicial e subsequente ao
paciente -coleta de sangue e entrega de
resultados -Ações de controle da epidemia
Unidades básicas
51

• - As medidas propostas para EPIDEMIA.
• - NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações de
  capacitação das equipes, sensibilização da
  comunidade e as medidas de controle ambiental,
  deverão ser intensificadas