Prise en charge de l

1
Prise en charge de lincontinence de la femme âgée

• 
  Carole Nivlet
• 
  Le 19 janvier 2012

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Lincontinence

• Toute perte durine involontaire dont se plaint
  le patient (HAS)
• Cest laffectation de la qualité de vie qui en
  fait une pathologie a traiter
• Peu de plaintes fonctionnelles tabou,
  résignation
• Coût important en matière de santé publique
• Favorise des perturbations a lorigine dune
  perte dautonomie
• Fréquence de la bi-incontinence
• Incidence augmente de façon exponencielle avec le
  nombre de pathologie

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Les différents types dincontinence

• Incontinence urinaire a leffort
• Par hyper-mobilité sous urétrale
• Par insuffisance sphinctérienne
• ? perte survenant lors dun effort sans être
  précédée de sensation de besoin
• ? provoquée par un déséquilibre entre pression
  abdominale et résistance sphinctériennes

4

• Incontinence urinaires par urgenturies
• Contraction du détrusor
• ? pertes suite à une envie pressante,
  contractions inappropriées du détrusor qui ne
  sont pas inhibées par les mécanismes réflexes
• ?? souvent incontinence mixte, associant
  incontinence à leffort et urgenturies chez
  la personne âgée

5

• Incontinence par regorgement
• Par obstacle
• Par hypotonie détrusorienne
• ?débordement par trop plein

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Le vieillissement et la continence

• Diminution des fibres musculaires et augmentation
  fibres collagène perte de compliance et de
  contractilité vésicale
• Diminution de la capacité vésicale
• Moins bonne vidange
• ? pollakiurie , résidu, infection
• Dénervation vésicale
• Diminution des récepteurs sympatiques /récepteurs
  parasympatiques
• ?urgences mictionnelles /- fuites
• Diminution de la perception du besoin

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• Diminution du tonus musculaire périnéal et
  sphinctérien
• Défaut de protection par verrouillage à leffort
• ?incontinence à leffort / difficulté a différer
  lenvie
• ?prolapsus , obstacle et regorgement
• Perturbation des rythmes physiologiques
  nyctémeraux
• ?polyurie nocturne vol urinégt20 à 33 de la
  diurèse des 24h
• ?nycturie se lever gt 1 fois la nuit

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Les facteurs aggravants

• Pathologies associées
• HTA, bronchite chronique, depression, diabete,
  alzheimer, parkinson.
• medicaments associés
• Diuretique remplissage rapide de la vessie
• Antidepresseurs (inhibiteur de la recapture de la
  serotonine) retention
• sedatifs/hypnotiques confusion , desinhibition
• Opioides retention
• Antagonistes calciques retention
• Antagonistes alpha adrenergiquehypotonie
  sphincterienne
• Agoniste alpha-adrenergiquehypertonie
  sphincterienne

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Les facteurs précipitants

• Facteurs dirritation vésicale
• Infection, lithiase urinaire
• Fécalome
• Ablation sonde a demeure
• Chirurgie
• Petit bassin (hanche, prolapsus)
• Perfusion
• Alitement
• Sonde
• Anesthésie
• Perte de repère

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• Perte defficience corticale
• Délire, confusion, dépression
• Désordres métaboliques
• Troubles hydro-electrolytiques
• Troubles de la glycémie
• Hypoxie
• Facteurs écologiques
• Modification récente de lenvironnement
• Environnement inadapté
• Perte de mobilité
• ?la suppression des facteurs précipitants peut
  suffire a rétablir la continence

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Principales causes organiques de lincontinence
urinaire
Type dincontinence mécanismes causes
Incontinence à leffort -Hypotonie sphincter strié et périnée -traumatisme du sphincter -hyper-mobilité sous urétrale --traumatisme obstétricaux -prolapsus -Carence oestrogénique
Urgences mictionnelles -Inflammation -obstacle -diminution de la capacité vésicale -problème neurologique -calcul , sonde, infection -sténose urétrale, prolapsus -diminution de la compliance -tumeur -SEP, parkinson, démence
Incontinence par regorgement -obstacle -hypotonie détrusorienne -vessie claquée -prolapsus -diabète -médicaments -cancer -sténose urétrale
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Bilan dune incontinence urinaire chez la femme
âgée

• La consultation
• Poser les bonnes questions
• Fuites urinaires , anales , boule a la vulve
• Minutie et patience
• Pudeur et tabous
• Réponses accompagnées (questionnaires)
• Orienté sur lexistence de facteurs précipitants

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• Histoire de lincontinence
• ancienneté
• semiologie (utilité des échelles)
• ATCD gynéco-obst, urologiques, chirurgie du
  petit bassin
• ATCD généraux neurologiques, cardiologiques
• TT en cours

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• Rechercher les causes précipitantes DIAPPERS
• Modifications de traitement
• Évenement psychologique récent
• Bilan minimum des fonctions cognitives
• Autonomie motrice et manuelle

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Causes précipitantes et curables DIAPPERS

• D délire ou état confusionnel avec rétention
  urinaire sexprimant par une incontinence
  .Régressif après sondage .Peut survenir en
  labsence de démence
• I infection urinaire basse
• A atrophie vaginale ou uretrale
• P psychologiques, dépression
• P pharmacologique anticholinergiques,analgé
  siques opiacés,sédatifs,antihypertenseurs,
  diurétiques
• E excès de diurése augmentation des apports,
  diurétiques
• R restriction de mobilité
• S constipation

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• Examen clinique
• inspection vulvaire
• trophicité
• Prolapsus extériorisé
• Testing releveurs et anal /inversion de commande
• Massif musculaire pubo-rectal
• Qualité du NFC
• Sensibilité périnéale pique/touche
• Réflexes périnéaux
• /- toucher rectal , hemorroides, plis radiés

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• Examen dynamique ( vessie pleine )
• Périnée descendant /descendu
• Test a leffort Mobilité urétrale
• HMSU fuites
• Manœuvres de correction de Bonney et dUlmsten
• Test a leffort a prolapsus refoulé
• a la recherche dune incontinence a leffort
• Correction par manœuvres ?

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TESTING PERINEAL

• Deux doigts en crochet au contact des deux
  releveurs de lanus a la face postérieure du
  vagin. Testing gradué de 0 à 5
• 0/5 Absence de contraction
• 1/5contraction très faible comme un frémissement
• 2/5 contraction faible
• 3/5 contraction bien perçue mais insuffisante
  pour vaincre une opposition modérée
• 4/5 bonne contraction vaincue par opposition
  moyenne
• 5/5 contraction maximum contre résistance

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• Appreciation de la sangle abdominale
• Protrusion abdominale
• Efforts de toux

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• Examens complémentaires
• BU /ECBU
• Calendrier mictionnel
• Recherche du résidu (sondage, bladder-scan, écho
  )
• Bilan uro-dynamique
• Echographie pelvienne
• Cystoscopie
• Cytologie urinaire

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Calendrier mictionnel

• Calendrier mictionnel
• Volume des mictions
• Caractéristique de la miction ( envie,
  prévention, urgences )
• Fuites et circonstances de survenue des fuites (
  efforts, urgences)
• Volume des apports , qualité ( café)

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Bilan urodynamique

• ?Rarement en première intention sauf debimetrie/
  résidu
• Débimetrie
• qualité de la miction, allure, résidu ( dysurie
  et residu )
• Profilometrie
• pression de cloture qualité du sphincter
  (insuffisance sphincterienne)
• Cystomanometrie
• activité détrusorienne ( hyper ou hypoactivité ,
  sensibilité détrusorienne, compliance , capacité
  vésicale
• Pression debit
• qualité de la contraction detrusorienne au moment
  de la miction. Permet de faire la difference
  entre obstacle et vessie hypotonique

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Traitement de lincontinence
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Traitement de lincontinence à leffort

• Deux mecanismes
• Par hyper-mobilité sous urétrale
• Par insuffisance sphinctérienne
• ? perte survenant lors dun effort sans être
  précédée de sensation de besoin
• ? provoquée par un déséquilibre entre pression
  abdominale et résistance sphinctériennes

• Rééducation en première intention si
  incontinence légère ou moyenne
• si échec ou incontinence majeure
• ? BUD, PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
• Bandelette sous urétrale si HMSU /- insuffisance
  sphincterienne avec manœuvres de bonney et
  ulmsten positives .
• Contre indication miction dysurique et/ou
  résidu post-mictionne
• Ballonnets ajustables
• Sphincter artificiel si insuffisance
  sphinctérienne majeure

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Traitement des urgences mictionnelles

• Rééducation si troubles mineurs ou moyen
• Si troubles importants BUD
• Anticholinergiques
• en labsence de contre indication
• ??contrôle residu post micitonnel
• si apparition récente cystoscopie et
  cytologie urinaire
• Stimulation tibiale postérieure
• ? SI ECHEC PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE
• Neuro-modulation sacrée
• Toxine botulique (pas dAMM)

• Incontinence urinaires par urgenturies
• Contraction du détrusor
• ? pertes suite à une envie pressante,
  contractions inappropriées du détrusor qui ne
  sont pas inhibées par les mécanismes réflexes
• ?? souvent incontinence mixte

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Traitement de lincontinence par regorgement

• Fuites par trop plein sur une vessie qui ne
  réussit plus a se vider correctement par
• - obstacle empêchant une bonne vidange
  (hypertonie sphinctérienne ou prolapsus)
• - grande vessie flasque et hypotonique (
  vessie claquée, parkinson , diabète, chirurgie
  large du petit bassin , troubles neurologiques)
• Traitement de lobstacle
• Le prolapsus
• Pessaire (cube, anneau, donut)
• Chirurgie du prolapsus (attention risque de
  démasquer une IUE)
• Traitement du résidu
• Alpha bloquants (?)
• Sondage itératifs
• Capacité vésicale fonctionnelle lt 600ml
• 6 sem minimum

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Oestrogènes locaux

• Utilisation des E2 locaux
• Une application 2 puis 3 soirs par semaine ,
• Si tension mammaire diminuer la fréquence pour
  augmenter a nouveau ensuite et arriver a 3 soirs
  par semaine
• Traitement au moins pendant 3 semaines avant
  lessai dun pessaire ou une rééducation si
  mauvaise trophicité vaginale

• PROMESTRIENE
• COLPOTROPHINE crème ou ovule
• ESTRIOL
• TROPHICREME ,
• GYDRELLE,
• PHYSIOGYNE(crème)
• CI relative tumeur sein/ endomètre
• ESTRIOLPROGESTERONE
• TROPHIGIL,
• FLORGYNAL (ovules)

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Les anticholinergiques

• Contre-indication
• glaucome à angle fermé, dysurie, myasthénie,
  syndrome sec, constipation
• Effets secondaires
• - trouble de l accommodation, dysphagie,
  syndrome confusionnel
• - sécheresse cutaneomuqueuse(substituts
  salivairesSulfarlem,Artisial)
• - constipation (conseils hygiéno-diététiques,
  laxatifs )

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• Le chlorure de trospium et la solifenacine ne
  franchissent pas la barrière hemato-encéphalique
  les faisant préférer chez les personnes âgées
• Habituellement utilisation à dose progressive
  croissante pour tenter de minimiser les effets
  indésirables mais on peut proposer une
  utilisation à la demande

• Oxybutinine
• Ditropan,DriptaneOxybutinineZatur
• 5 mg Chez l adulte 5 mg 3 fois
• Trospium chlorure
• Ceris 20 mg
• 1 cp 2 fois par jour
• Tolterodine
• Detrusitol 1 mg et 2 mg
• 2 mg 2 fois par jour
• Solifenacine
• Vesicare 5 mg et 10 mg
• 1 fois par jour
• AMM pour ces 4 molécules

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Prise en charge par rééducation

• Rééducation comportementale
• Recommandée par tous les auteurs , en première
  intention quelle que soit le type dincontinence
  .
• Mictions programmées
• Apprentissage dune miction complète
• Apprentissage dastuces pour retarder une fuite
  sur un besoin urgent
• Modification dun régime alimentaire ou des
  apports de liquides
• Modifications vestimentaires

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• Rééducation périnéo sphincterienne
• ?chez patientes aux fonctions supérieures
  intactes ou peu altérées
• lage nest pas un obstacle
• ladhésion est indispensable
• la motivation est essentielle
• prise en charge proche de celle de la femme
  jeune

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Indications

• Incontinence urinaire deffort du premier degré
  sans prolapsus important, avec mauvais testing
  /- inversion de commande
• Incontinence par urgenturie en association avec
  des anticholinergiques et prise en charge
  comportementale

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• Normalement associée à une éducation
  comportementale
• Boisson
• Habillage
• Comportement mictionnel et défécatoire
  (posture, respect de lenvie, manœuvres de
  contre pression si rectocèle basse ou lavements ,
  pas de poussées )
• Limitation des hyperpressions si possible ,
  travail abdominal ( abdo mg)
• Traitement par E2 locaux (3 sem avant ) pour
  bonne trophicité

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• Différents types de rééducation
• Electrostimulation (contre indiquée si pace maker
  )
• Biofeedback manuel ou instrumental
• Hypopressive

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• Pour lincontinence a leffort
• Contraction périnéale anticipée au moment de
  leffort fermeture du sphincter pour éviter la
  fuite
• Pour les urgences
• Prise de conscience des moments a risque (eau,
  bruit de leau, clé) et mise en place dune
  contraction en plateau calmer la vessie et
  améliorer la tolérance au remplissage

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• En moyenne 10 à 20 séances, a raison de 1 à 2 par
  semaine
• Si aucune amélioration à 10 séances arrêt, si
  amélioration en cours poursuite
• Travail personnel donc motivation
• Interet de séances daccompagnement 1/mois
• Souvent reprise nécessaire au bout dun an

37
Prescrire (recommandations du comité durologie
et de pelviperinéologie de la femme de lAFU
février 2010)

• Une prescription de 15 séances doit suffire pour
  évaluer les possibilités damélioration des
  symptômes.
• Sans amélioration se poser la question de la
  poursuite de la rééducation.
• Ce sont les thérapeutes qui déterminent le
  nombre de séances.
• Importance de limplication de la patiente et de
  la poursuite de laccompagnement par des séances
  à distance.
• La prise de charge doit être globale et ne pas
  être préférée à lélectrostimulation à
  domicile.
• La prise en charge rééducative doit senvisager
  dans une approche multidisciplinaire à intégrer
  dans une prise en charge médicale et /ou
  chirurgicale.

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Stimulation tibiale postérieure

• neuromodulation non invasive des reflexes
  mictionnels par stimulation des afférences
  sensitives sacrée, impliquées dans linnervation
  périnéale et vésicale par électrodes cutanées
  positionnées au dessus et au dessus de la
  malléole interne cheville droite.
• urostim II, schwaMedica en location ou achat ,
  appareil pris en charge en France
• 1 séance de 20 min/j pendant 3 mois, possible
  à domicile.

39

• Actuellement proposé en 2eme intention après
  anticholinergique ou contre indication à
  lutilisation des anticholinergiques
• Indications
• hyperactivité détrusorienne ou vésicales mais
  aussi troubles du transit et incontinence anale
  par insuffisance sphinctèrienne.
• meilleures réponse si symptomatologie clinique,
  moins efficace si altération de la qualité de
  vie ou si altération mentale
• Résultats bénéfices significatifs sur la
  continence et lhyperactivité vésicale ,
  amélioration sur la qualité de vie et le nombre
  de garnitures
• Réapparition des troubles après 6 sem chez 2/3
  des patients
• Efficacité du renouvellement des séances chez 82
  des patients

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• En pratique
• Traitement simple , atraumatique, conservateur et
  adaptable
• Pas dinteractions médicamenteuses
• Contre indications limitées pace maker,
  présence de matériel métallique au niveau de la
  cheville , problème dermato local
• Appareil disponible et pris en charge en France

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Les pessaires

• Prise en charge non chirurgicale du prolapsus
  genital

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Mode daction des pessaires

• Effet support
• Des organes pelviens
• De la jonction uretro -vésicale
• Par appui sur les faisceaux pubo rectaux du
  releveur
• Effet volume
• Appui sur la paroi vaginale
• Effet ventouse du pessaire cube

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Pessaire Cube
/- Facile à retirer (effet ventouse)
Pessaire perforé facilite le retrait
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Indication des pessaires

• Principalement les prolapsus
• Cystoceles, hysteroptoses,enteroceles même
  importantes, efficacité moindre sur les
  rectocèles
• Prolapsus peu important mais avec manifestations
  fonctionnelles (pesanteurs, dysurie, douleurs )
• Plus rarement IUE
• Test au pessaires
• douleurs
• en préopératoire pour révéler une IU masquée par
  la présence du prolapsus

45
Contre- indication

• - Patiente refusant ce type de prise en charge
  (cube)
• - Patiente incapable de lutiliser ---préférer
  lanneau si possible
• - Béance vaginale
• - Incontinence urinaire par insuffisance
  sphincterienne
• - Antécédents,irradiations

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informations / pessaire cube

• Facilité dutilisation
• Interet du port par intermittence
• Risques minimes
• Il nempeche pas la chirurgie dans un second
  temps ou concomittament (soutènement sous
  urétral)

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Incidents

• Intolérance locale
• Atrophie post ménopausique ( à traiter par
  oestrogènes locaux avant lutilisation du
  pessaire
• Infection vaginale
• Erosion vaginale
• changer taille
• Silicone
• Changer type de pessaire
• Utilisation intermittente

48

• Incontinence urinaire de novo
• Souvent incontinence démasquée par la reduction
  du prolapsus
• Chirurgie possible par soutenement sous uretral
• Abandon pessaire et chirurgie totale
• Incontinence urinaire par regorgement
• Effet compressif du pessaire----changer taille
• Vessie atone -----sondage intermittent
• Urgenturies
• ECBU
• Anticholinergiques si pas de residus

49

• Dysurie / dyschesie
• Changer de taille /- bilan
• Expulsion
• Changer de taille
• Incarcération sur pessaire négligé (pessaires
  anneaux)

50
A qui proposer un pessaire ?

• Patientes refusant la chirurgie
• Patientes pour lesquelles la chirurgie est à
  risque
• Difficultés temporelle
• Patientes dont la plainte fonctionnelle est
  superieure à laltération anatomique

51

• Patientes avec Prolapsus et facteurs de risques
  associés
• Hyperpressions actives ou passives
• Troubles neurologiques

52
Conditions optimales dutilisation

• Bonnes conditions locales
• Bonne sangle des releveurs
• Bonne trophicité vaginale
• Bonne autonomie si pessaire cube
• Pessaire
• Adapté (taille, matière, port intermittent ou
  permanent)
• Importance de laccompagnement
• Apprentissage (cube)
• Démystification des problèmes
• Suivi régulier pour pessaires permanents

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Comment prescrire un pessaire

• 1ere consultation
• -information à la patiente
• - pessaire / chirurgie avantages inconvenients
• - mode d'utilisation
• - coût
• -Traitement hormonal local
• - essai, port qques heures
• - choix de la taille et prescription
• - Bilan si besoin

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• 2eme consultation
• - Apprentissage pose et dépose pour cube
• - Information sur lentretien, les incidents
• 3eme consultation
• - à 1 mois dutilisation, 3 mois si besoin puis
  tous les 6 mois à 1 an pour cube
• - tous les 2 à 3mois pour pessaires permanents

55
Comment se procurer un pessaire cube

• 2 types de pessaires cubes
• Gynéas (moins cher, moins confortable, élastique
  fragile )nouveau GYNCUBE (fil épais )
• Sédia (plus cher, plus confortable)
• Pessaires permanents ( anneau et donut)
• Gynéas
• Approvisionnement
• Gynéas(www.pessaire.com)
• Sedia suisse (www.sedia.ch) ou référent local
• Coût
• Variable de 40à100 euros en fonction du revendeur
  et de la marque

56
Pour pessaire cube SEDIA

• Pharmacie LEMAIRE
• Pipriac
• Tel [phone]
• Fax [phone]
• Faxer la prescription
• demander à la patiente de téléphoner au
  pharmacien
• ( réalisation dune feuille de remboursement.)
• - Le pessaire est envoyé rapidement
• - Coût pour un pessaire cube quelque soit sa
  taille
• Environ 55 euros (65-10,67 euros remboursement
  SS)