Lithiases et coliques n

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Lithiases et coliques néphrétiques

• Dr M. Mouzin
• Service dUrologie, Andrologie et Transplantation
  Rénale

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Généralités 1

• A. Epidémiologie
• - autrefois, lithiase urique et phosphatique,
  de siège vésical
• - augmentation constante des lithiases
  oxalo-calcique
• - siège rénal et urétéral
• - prévalence en France de 10 à 15
• - 2 hommes (pic entre 40-49 ans) pour 1 femme
  (30-39 ans)
• - lithiase active si plus de 4 épisodes/an
• - taux de récidive sup. à 50
• - CNA 1 à 2 des consultations aux urgences
• - moins de 20 des CNA sont hospitalisées
• - en 2003, à lorigine de 3,6 des IR terminales

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Généralités 2

• B. Facteurs de risques lithogènes
• 1- Facteurs alimentaires
• augmentation de consommation de produits
  laitiers, de protéines animales, de sel,
  daliments riches en oxalate, de purines, de
  sucres rapides
• diminution de consommation des fibres
  alimentaires
• diurèse insuffisante
• 2- Facteurs familiaux
• ATCD dans 40 des cas
• cystinurie principale maladie génétique
• prédisposition familiale pour maladie lith.
  Calcique
• on  hérite  des habitudes alimentaires

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Généralités 3

• 3- Constituants des calculs
• oxalate de calcium est le constituant
  principal pour 75 à 80 des calculs de la voie
  excrétrice sup.
• lithiase dinfection 5 des calculs
• phosphates de calcium 24
• lithiase urique en augmentation chez patients
  de plus de 60 ans
• 4- Anomalies anatomiques
• à elle seule ne favorise pas la formation dun
  calcul
• favorise la stase, problème diagnostique et
  thérapeutique
• traitement dans le même si possible
• 5- Les calculs médicamenteux
• indinavir (Crixivan), solubles en milieu
  acide

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Généralités 4

• Principales anomalies anatomiques
• Ectasies canaliculaires pré-calicielles maladie
  de Cacchi et Ricci
• Rein en fer à cheval et reins ectopiques
• rein ectopique fusionné par les pôles
  inférieurs
• 3. Diverticules caliciels, sténoses des tiges
  calicielles, mégacalicose
• 4. Polykystose rénale et kystes rénaux acquis
• maladie autosomique dominante familiale
• Syndrome de la jonction pyélo-urétérale (JPU)
• associé à des calculs dans 12 à 22 des cas
• Reflux vésico-rénal
• Méga-uretère congénital et urétérocèle
• Autres affections neuro., tuberculose,
  bilharziose, dérivations

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Circonstances cliniques de découverte 1

• A. Généralités
• Pas de corrélation taille-retentissement
• calculs 80 des CNA de adulte
• calcul et colique néphrétique ne sont pas
  synonymes
• douleur mise en tension brutale de la voie
  excrétrice et capsule
• possibilité de rupture à jonction voie
  excrétrice-calice (fornix)
• B. La CNA non compliquée vue en urgence
• Rechercher facteurs environnementaux favorisants
  la migration
• Rechercher un contexte personnel et/ou familial
  de maladie lithiasique

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Circonstances cliniques de découverte 2

• 1- La crise de CNA
• début brutal, prodromes rares
• siège lombaire, unilatérale quand typique
• irradiation de haut en bas vers les OGE
• irradiation testiculaire parfois prédominante
  !!!
• crises paroxystiques, pas de position
  antalgique
• signes daccompagnement (agitation, digestifs,
  urinaires)
• 2- Examen clinique
• au lit du malade, abdo souple parfois
  météorisé, FL douloureuse

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Circonstances cliniques de découverte 3

• 2 questions simposent
• - diagnostic différentiel
• - critères de gravité
• crainte dun choc septique fièvre gt 38,5C
• frissons
• marbrures
• crainte dune obstruction sur rein unique
• oligurie
• anurie
• transfert en urgence à lhôpital
• examen clinique complet pour éliminer une cause
  non lithiasique

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Circonstances cliniques de découverte 4

• 3- Evolution de la crise
• le plus souvent favorable, traitement à
  domicile
• évacuation spontanée dans 80 si lt 6 mm
• recueil pour analyse spectrophotométrique
  infrarouge
• CNA à répétition si non évacuation
• parfois crise hyper-algique
• urinome péri-rénal si rupture de fornix
• C. Les CNA de formes trompeuses et diagnostics
  différentiels
• 1- CN à prédominance digestive demblée
• iléus réflexe

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Circonstances cliniques de découverte 5

• 2- Pathologies non urologiques simulant une CNA
• importance de linterro., examen clinique,
  écho, TDM
• 3- Pathologies rénales non lithiasiques
• syndrome de la JPU intermittent
• infarctus rénal segmentaire ou total
• nécrose papillaire (patient diabétique )
• D. Les coliques néphrétiques graves
• 1- La CNA fébrile ou pyélonéphrite aiguë (PNA)
  obstructive
• grave, mise en jeu du pronostic vital, urgence
  médico- chirurgicale
• gros rein tendu, défaillance cardiaque et/ou
  respiratoire
• troubles de la coagulation CIVD

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Circonstances cliniques de découverte 6

• mesures de réanimation durgence, ATB,
  drainage voire néphrectomie de sauvetage
• 2- CNA et anurie
• 3 mécanismes possibles
• - origine septique
• - calculs bilatéraux
• rare, reflet dune maladie lithiasique
  très active
• - rein unique congénital ou fonctionnel
• drainage est indispensable

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Circonstances cliniques de découverte 7

• E. Les formes particulières
• 1- Femme enceinte
• hypercalciurie physiologique, dilatation
  physio. surtout à droite, risque dinfection
  urinaire
• écho., uro-IRM
• AINS contre-indiqués au 3ème trimestre
• drainage si nécessaire, traitement du calcul
  après accouchement
• 2- Formes latentes de lithiases
• calculs de toutes tailles asymptomatiques
• pyonéphrose, tableau de suppuration profonde,
  AEG

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Examens complémentaires 1

• A. Examens complémentaires radiologiques
• examens de référence ASP écho vésico-rénale
  (lun et lautre)
• 1- ASP
• analyse des parties molles, iléus réflexe
  (anse sentinelle)
• calcul radio-opaque ou radio-transparent
• 2- Echographie vésico-rénale
• dilatation pyélo-calicielles et de luretère
• apprécie le retentissement rénal,
  visualisation du calcul
• examen  opérateur-dépendant 
• échostructure hyper-échogène avec cône dombre
  post.

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Examens complémentaires 2

• 3- Examen tomodensitométrique
• sans et avec injection
• SPC tous les calculs sont vus sauf les
  médicamenteux
• APC fonctionnement rénal et aspect du
  parenchyme
• clichés dUIV uroscanner
• 4- UIV
• ne se fait plus en urgence
• problème de lallergie à liode
• place privilégiée pour le bilan morpho. de la
  voie excrétrice
• 5- Autres examens radiographiques
• UPR, opacification descendante

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Examens complémentaires 3

• B. Examens complémentaires biologiques
• 1- La bandelette urinaire
• hématurie microscopique, infection urinaire,
  pH
• 2- Bilan métabolique du lithiasique
• sang créat., Ca, Ac. urique, Glycélie à jeun
• urines de 24h créat., Ca, Ac. urique, urée,
  Na, vol. total
• urines du réveil densité, pH, cristallurie,
  labstix et/ou ECBU
• spectrophotométrie IR dun calcul expulsé
• exploration de deuxième intention milieu
  spécialisé

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Traitements médicaux des calculs urinaires

• A. Colique néphrétique simple
• dabord soulager le patient puis traité le
  calcul secondairement
• AINS kétoprofène (profénid), diclofénac
  (voltarène)
• antalgiques paracétamol, morphine
• B. Colique néphrétique fébrile
• drainage des urines et antibiothérapie
  probabiliste
• C. Traitement médical de fond de la lithiase
• cure de diurèse gt 2 litres/24h
• médicamenteux allopurinol (zyloric) .

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Traitements chirurgicaux 1

• A. Drainage en urgence de la voie urinaire
• en urgence anurie, infection, hyperalgique
• voie antégrade sonde urétérale ou double J
• néphrostomie percutanée
• B. Traitement chirurgical de la lithiase
  méthodes
• 1- Lithotritie extra-corporelle (LEC)
• 75 à 80 des calculs sont traités par LEC
• CNA post-LEC 15 à 25 des cas
• risque de saignement ou dhématome rénal
• élimination de tous fragments dans 60 à 75
  des cas

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Traitements chirurgicaux 2

• 2- Néphrolithotomie percutanée (NLPC)
• intérêt dans les calculs volumineux et
  complexes du rein
• risque hémorragique, infectieux, de lésion des
  organes intra-abdominaux, atteinte
  parenchymateuse liée à la création du tunnel
• indications consensuelles gt 20 mm, complexes
  ou coralliformes
• anomalies anatomiques
• échec de la LEC
• résultats 80 à 85 de stone free

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Traitements chirurgicaux 3

• 3- Urétéroscopie
• avantages extraction de la majorité des
  calculs, morbidité minime
• inconvénients rares lésions iatrogènes de
  luretère
• indications calculs de luretère pelvien gt 6
  mm ne sévacuant pas spontanément
• calculs de luretère lobo-iliaques
  enclavés ou après échec de LEC
• résultats uretère pelvien 95 à 100 de SF
• uretère iliaque 80, lombaire 60

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Traitements chirurgicaux 4

• 4- Chirurgie conventionnelle ou à ciel ouvert
• 1 des cas, calculs coralliformes complexes,
  destruction du parenchyme en regard
  (néphrectomie polaire), selon le terrain
  (anomalie anatomique associée)
• 5- Calculs de vessie
• rares actuellement
• sujets âgés avec obstacle sous-vésical gênant
  la vidange
• petite taille voie endoscopique
• volumineux chirurgie conventionnelle
• traitement de la cause dans le même temps
  opératoire