EL DOLOR EN CANCER

1
EL DOLOR EN CANCER

• LOS CRITERIOS DEBEN SER USADOS MAS EN LAS
  NECESIDADES QUE EN EL PRONOSTICO

INEN SIN DOLOR
2
FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS DE CA.MAMA Y
CA.GINECOLOGICO
3
DOLOR AGUDO Y CRONICO EN CANCER DE MAMA

• DRA MARIA R BERENGUEL COOK
• MEDICINA PALIATIVA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
• INEN

4
Dolor en Cáncer de Mama

• Experiencia desagradable cuya finalidad es
  conservar la vida
• y/o darle calidad .
• Presente en el 40 de pacientes durante la
  enfermedad y 70 de pacientes en fase terminal.

INEN SIN DOLOR
5
Nocicepción

• Recepción de noxa o daño con respuesta emocional
  no placentera.

INEN SIN DOLOR
6
FRECUENCIA DE DIÁGNÓSTICO CÁNCER DE MAMA
7
CÁNCER MAMA

• HIPERALGESIA
• INFLAMATORIA

HIPERALGESIA NEUROGÉNICA
Reversible
Progresiva
En organización
Ejm(cirugía)
Por sensibilización
INEN SIN DOLOR
8
Hiperalgesia Inflamatoria Progresiva

• Nocicepción Primaria
• Nocicepción Secundaria.

VA DESDE

• Nocicepción Primaria blandas

Ósea Infiltración a blandas profundas

• Nocicepción Secundaria

INEN SIN DOLOR
9
(No Transcript)
10
Hiperalgesia Neurogénica

• Más relacionada con
• Radiculopatías
• Plexopatías
• Infiltración medular
• Leptomeningeas.

INEN SIN DOLOR
11

• POR DAÑO TISULAR DIRECTO
• Aferencia primaria
• Actividad espontánea
• Mediada por el SNC
• Sensibilización central
• Desaferentización
• Desinhibición.
• Reorganización estructural.

INEN SIN DOLOR
12
Dolor Refractario

• Sistema de Estadiaje de Edmonton del Dolor
  Canceroso
• (EES) (Bruera 1995)

EES Estadío I (Buen pronóstico) EES Estadío II (Pronóstico pobre)
Dolor visceral, óseo, o tejidos blandos. Dolor neuropático, mixto o desconocido
Ausencia de dolor incidental Presencia de dolor incidental
Ausencia de distress psicológico Presencia de distress psicológico
Escalada de opioide lenta Escalada opioide rápida (tolerancia)
Ausencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo. Presencia de antecedentes de drogodependencia o alcoholismo
93 pacientes-control del dolor. 55 pacientes control del dolor.
13
Dolor Neuropático
Genera

• Puro
• Mantenido por el simpático
• SDCRA
• Disfunción autonómica D/x Diferencial S.Horner.

INEN SIN DOLOR
14
INEN SIN DOLOR
15
Cómo duele ?

• Punza
• Quema
• Tira
• Presiona
• Recoge
• Sordo

Dolor en cáncer de mama Mixto en el 80 de los
casos
INEN SIN DOLOR
16
Neurotoxicidad por Quimioterapia
Ejm. Taxanos Sales de platino

• Mecanismo Patológico
• Acúmulo sustancias en NGA
• Afecta transporte axonal
• Cisplatino
• Penetra ADME
• Neuropatía sensorial.

INEN SIN DOLOR
17
Podemos prevenirlo ? Si !

• Podemos disminuir los efectos dolorosos
  colaterales ?

Si !
INEN SIN DOLOR
18
Cómo ?

• Modulando el transporte axonal

19
LINFEDEMA

• Solo linfático

Se ve incremento por actividad simpática.
20
ESCALERA ANALGESICA DOLOR COMPLEJO

• ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
• A.T. MAS ANTICONVULSIVANTES
• ANESTESICOS LOCALES SISTEMICOS
• ANALGESICOS ESPINALES
• BOMBAS INFUSORAS
• SOPORTE TOTAL

INEN SIN DOLOR
21
Bloqueos de Conducción

• Bloqueos interescalénicos.
• Bloqueos Simpáticos.
• Bloqueos torácicos T1 a T3.
• Infusiones anestésicos locales.
• Infusiones Aines central.
• Sustancias periférica sobre nocicepción.

INEN SIN DOLOR
22
Anestésicos Locales

• Estabilizan membrana neural.
• Usados en bloqueos de conducción.
• Usados en prevención del dolor.
• Infusiones preventivas y correctivas
• del dolor neuropático.

INEN SIN DOLOR
23
Dosis Anestésicos Locales

• 800 mgrs EV infusión en 6 horas.
• 400 mgrs en 3 a 4 horas EV
• 200 mgrs diagnóstico en 2 horas EV
• En neuropatía tóxica 2 veces por semana.

INEN SIN DOLOR
24
ANTICONVULSIVANTES

• CARBAMAZEPINA
• DESCARGA INICIAL
• DESCARGA SECUNDARIA
• GABAPENTINA GLUTAMATO DESCENDENTE
• CRONICIDAD NEUROPATICA.

INEN SIN DOLOR
25
BENZODIAZEPINASBACLOFENO

• Rompen el espasmo
• Disminuyen la espasticidad
• Evitan la actividad simpática coadyuvante
• Diazepan desde 30 a 60 mgrs día
• Baclofeno 100 mgrs día

INEN SIN DOLOR
26
CORTICOIDES

• Disminuyen la actividad neural espontánea.
• Locales
• corticales
• Espinales
• Cuestionado en neuritis post herpética.
• Necrosis del ganglio de la raíz dorsal.
• Dosis 30mgrs en bloqueo .

INEN SIN DOLOR
27
ESTEROIDES

• Producción del ácido Kynurémico.
• actividad simpatoadrenomedular.
• concentración norepinefrina en sangre
• del edema peritumoral
• requerimientos de opioides
• Estudios compresión espina dorsal
• Dexametasona 100 mgrs EV.
• Otros nauseas 4mgrs c/6 hrs. 20d.
• en obstrucción intestinal 40 mgrs /ddía

INEN SIN DOLOR
28
Bloqueadores NMDAEfecto cuerda

• Ketamina
• microdosis única
• Dextropopoxifeno
• 1 c/08 horas
• Aines central ketoprofeno 300mgrs
• c/12 hrs infusión e.v.
• Dextrometorfano 15mgrs
• c/6horas.
• total 45 mgrs en 24 horas.

INEN SIN DOLOR
29
Qué tiempo duele ?
LIBRE DE DOLOR
ESCALERA ANALGESICA
OPIOIDE Fuerte
DOLOR AGUDO ( AMPA )
OPIOIDE Débil
DOLOR CRONICO ( NMDA )
NO OPIOIDE
INEN SIN DOLOR
30
Algorritmo Farmacológico

• Opioide débil
• Codeína tab de 50mgrs
• Tramadol gotas equivalente
• Observación semanal
• VASlt 7
• Periodo de
  soporte
• Tolerancia VAS gt7 aumento dosis
• Codeína tab 100mgrs c/6hrs
• Tramadol 100mgrs c/6hrs.

INEN SIN DOLOR
31
COMBINACIONES ANALGÉSICAS EFICICIENTESOpioides
Opioides

• Oxicodona Morfina
• Metadona Morfina
• Morfina Fentanilo chupetín
• Parche Fentanilo Morfina
• Morfina Hidromorfona

INEN SIN DOLOR
32
COMBINACIONES ACTUALES USADAS

• OXICODONA L.R.
• 5 mgrs.
• 10 mgrs.
• 20 mgrs
• 30 mgrs. , etc.

• IBUPROFENO
• 400 mgrs C/ 8 hrs.
• 600 mgrs C/12 hrs.
• 800 mgrs C

INEN SIN DOLOR
33
Manejo del Dolor Extendido y Complejo

• Optimización del empleo de opioides y atención a
  los aspectos psicosocioespirituales.
• Asociación de esteroides o/y radioterapia si
  puede considerarse para un dolor de compresión
  nerviosa.
• Dolor neuropático asociado a cáncer pero no
  secundario a lesión tumoral directa
• - antidepresivos.
• - anticonvulsivantes.

34
Manejo del Dolor Extendido y Complejo

• Dolor neuropático secundario a invasión tumoral
  directa, empleo precoz de
• Antiarrítmicos estabilizadores de membrana (
  lidocaína)
• Rotación de opioides

35
PARA LOGRAR EL EFECTO ANALGESICO

• TENER NUMERO DE RECEPTORES DETERMINADOS
• PORCENTAJE DE RECEPTORES OCUPADOS
• RECONOCER RECEPTORES NO OCUPADOS
• CONOCER RECEPTORES DE RESERVA,

36
Estructuras Opioides

• Receptores
• - Mu, Mu
• - k 1a, 1b, 2a, 2b.
• - Delta 1, Delta 2
• - Epsilon Sis Inmunitario
• - Kappa Estabilidad única.

2
37

• Mu es el 22 de Recep. Opioides
• Delta es el 35 de Recep. Opioides
• Kappa es el 42 de Recep. Opioides

38
EN OPIOIDES DEBILES TAMBIEN HAY DOSIS DE RESCATE

• EJM
• TRAMADOL LONG 100MGRS C/ 12 HRS.
• TRAMADOL 50MGRS C/ 6 HRS NO
• MÁS DE 4
  DOSIS EN 24 HORAS.
• DOSIS QUE REPRESENTAN EL 25
• DE DOSIS TOTAL

INEN SIN DOLOR
39

• Opioides débiles titulación
• Tramadol 50 mg c/6 hrs. 4 días x 3.5
  días
• Tramadol 100 mg c/6 hrs. 3 días x 3 días
• Tramal long 100 mgrs c/12 hrs.
• Tramal long 200 mgrs c/12 hrs.
• Tramal long 300 mgrs c/12 horas
• Dosis rescate 25 de dosis total

INEN SIN DOLOR
40
SIN TITULACION NO HAY ROTACION

• TRAMADOL 50 MGRS LONG
• RESPUESTA A UNA TITULACION PROGRESIVA
• IDEAL EN TRATAMIENTOS A PACIENTES CRONICOS
• SIGUE A LA TERAPIA COMBINADA.

41
600 a 800 mgrs de Tramadol
PARA TITULACION

• 80 mgrs
• de Morfina

INEN SIN DOLOR
42
MORFINA AMPOLLAS

• FORMULA BEBIBLE
• VIA ORAL
• 0.01 gr. Amp / en 5 cc de jugo
• cada 6 horas vía oral.

INEN SIN DOLOR
43
REEVALUAR DOLOR REFRACTARIO

• Morfina 30 mgrs c/ 6 hrs 4 dosis x día
• Morfina LR
• Morfina de LP Rescate Morfina Rápida no más
  de 3 días.
• Aumento de Morfina LP.

INEN SIN DOLOR
44

• Oxicodona LR 5 mgrs 1 tab c/8 hrs.
• 1 tab c/6 hrs.
• Sí 4 o más pasar Oxicodona LP 10 mgrs.
• rescate de 5 mgrs entre horas
• en espacio de 6
  horas.
• Sí de 4 rescates aumentar oxicodona LP 20 mgrs
• y se aumenta
  sucesivamente
• No tiene techo

INEN SIN DOLOR
45

• Morfina bebible
• Preparación
• ampolla de 0.01 mgr diluida en 5cc de jugo.
• ( administración horaria)
• Morfina modificación
• Nasal ampolla de 0.01 mg 1 cc por gota nasal

INEN SIN DOLOR
46
OPIOIDES TRANSDERMICOS

• PARCHE DE BUPRENORFINA
• EQUIVALENCIA
• BUP 35 MCGRS FENT 20 MCGRS
• BUP 52.5 MCGRS FENT 30 MCGRS
• BUP 70 MCGRS FENT 40 MCGRS

47
Buprenorfina Transdérmica ( Transtec )
INEN SIN DOLOR
48
Buprenorfina Transdérmica ( Transtec ) Tabla de
conversión
Buprenorfina TDS
35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h
Buprenorfina sublingual 0,4 - 0,8 1,2
1,6
Tramadol oral 150 - 300 450 600
Dihidrocodeína oral 120 - 240 360
Morfina oral 30 - 60 90 120
Fentanilo TTS 25 50
Según R. Sittl and N. Grießinger, Unidad de
Anestesia y Clínica del Dolor de la Universidad
de Erlangen, Nüremberg (Alemania)
49
INEN SIN DOLOR
50
Chupetin mayormente Fentanylo como rescate, ejem
1600 micrg/rescate equiv. 80 mgrs de morfina
51

• Tratar el dolor eficazmente
• es la mejor Calidad de Vida