POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO

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POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO

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... tipo, etc, decompresiva de necesidad. - Anestesia: - Inhalatoria: depr. CV, pro-convuls. - Intravenosa: opi ceos -- despertar lento. – PowerPoint PPT presentation

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Title: POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO


1
POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO
  • CURSO DE POSGRADO DE MEDICINA INTENSIVA
  • SEMESTRE DE NEURORREANIMACION
  • Noviembre de 2007.
  • Pedro Grille

2
INTRODUCCIÓN
  • - Delimitación del tema PONQ coordinación.
  • - 21 de ingresos a UCI neurocrítica.
  • - Diversidad de pacientes lúcido - coma.
  • - Objetivos en UCI
  • Detección temprana de deterioro neurológico.
  • Mantenimiento de homeostasis sistémica y
    neurológica.
  • Profilaxis o minimización de complicaciones.

3
EPIDEMIOLOGÍA
  • 3 tipos de pacientes
  • 1) Postoperatorio de tumores encefálicos
    (Wilson,1993)
  • Mortalidad 2.1
  • - Herniación 35
  • Causas de muerte - TEP 22
  • - Sepsis 14
  • - IAM 8
  • Complicaciones (10)
  • 2 DNF, TVP / TEP, Hematoma, Infecc herida
    operatoria
  • 1 Neumonia, Hiponatremia, Meningitis asept, IU,
    sepsis.

4
EPIDEMIOLOGÍA
  • 2) Postoperatorio de HSA (Est. Coop. Int, 1990)
  • - Mortalidad 26
  • - HTA 18
  • - Complicaciones - Neumonia 7
  • - HDA, Arritmias, SIADH 3.6
  • - DRAA, ICC, TVP 2

3) Postoperatorio de TEC (TEC grave TCDB,
1992) - Mortalidad 36 - Disionías 59 -
Complicaciones - Neumonia 41 - Shock
29 - Sepsis 10
5
EPIDEMIOLOGÍA
  • Tiempo de estadía en UCI
  • 12 hs
  • Biopsia estereotáxica
  • PO tumores supratent. sin edema
  • 24 - 48 hs
  • PO tumores supratent. con edema
  • PO tumor fosa post
  • 10 días o más
  • PO HSA por aneurisma
  • PO TEC (evac. LOE)

Factores Predictores ?
Kelly DF. Neurosurg Clin N Am. 1994 5 (4)
6
EPIDEMIOLOGÍA
Tiempo de estadía en UCI
1) Indice severidad tumor (0-3ptos) - Mediano
(1) vs lateral (0) - Efecto de masa (1) - gt 3
mm desv l. Media (1) 2) Balance intraoperatorio gt
3-4 lts. 3) Imposibilidad de extub. inmediata 4)
Tiempo intraoperatorio gt 7 hs 5) Nuevo deficit
neurológico 6) Vasopresores intraoperatorios.
INDEP.
Factores predictores de mayor estadía en UCI
Ziai. CCM 2003 31 (12)
7
CLASIFICACION DE TUMORES ENCEFALICOS
  • 1) Tumores supratentoriales
  • a) Primitivos
  • I) Intraaxiales (malignos o infiltrantes)
  • - Parenquimatosos
  • - Astrocitoma benignos, infiltrantes, lenta
    evol.
  • - Glioma (38) edema peritum, muy
    infiltr, rapida evol, recidiva.
  • - Pinealoma
  • - Intraventriculares - Ependimoma
  • - Papiloma de c. coroideo
  • II) Extraaxiales (benignos)
  • - Meningioma (15)
  • - Schanoma (6)
  • - Craneofaringioma (4)
  • - Adenoma hipofisario
  • - Cordoma.

b) Metástasis (12)
8
1) Tumores infratentoriales
  • - Vermis cerebeloso astrocitoma, Dermoide.
  • - Hemisferio cerebeloso Hemagioblastoma,
    astrocitoma (cirugía curativa), metást.
  • - Angulo pontocerebeloso
  • - Neurinoma (VIII, V, VII) benigno,
    encapsulado, lento crecim.
  • - Meningioma
  • - Quiste aracnoidal
  • - IV ventrículo Ependimoma, Meduloblast,
    Meningioma.
  • - Foramen magnum Meningioma, Cordoma.

Por edad y frecuencia - 0 - 20 años astrocit
(20), meduloblast (20), glioma(10) - 20 - 60
años metast (5), N acust (3), meningioma
(1) - gt 60 años N acust (20), metast (15),
meningioma (5)
9
CLINICA
  • - Protocolo anestesico-quirúrgico
  • - Naturaleza de cirugía resección, tipo, etc,
    decompresiva de necesidad.
  • - Anestesia - Inhalatoria depr. CV,
    pro-convuls.
  • - Intravenosa opiáceos --gt despertar
    lento.
  • - Eventos intraoperatorios
  • - Hemostasis dificultad.
  • - Estado cerebro tenso, cae, late,
    deprimido.
  • - Sangrado postoperatorio

SCORE FLUIDOS (Ziai. CCM 2003) Perd Sangre
Repos. Fluidos 6000 cc vs 3500 cc (p lt 0.02
multivar.)
10
CLINICA
- Evaluación de conciencia GCS - Objetivo,
sencillo, reproducible. - Patrón de oro en
evaluación neurológica - Frecuencia - 8 - 12
hs cada 60 min - gt 12 hs cada 2 hs - Meta
similar al preoperatorio.
11
CLINICA
  • Déficit neurológico focal pronación ? 1 indicio
    de paresia
  • Pupilas y Reflejo pupilar
  • Anisocoria nueva signo precoz de herniación
    uncal.
  • Miosis bilat puede indicar herniación transtent.
  • Pares craneanos inferiores --gt L.
    Infratentoriales.
  • Convulsiones EME no convulsivo puede ser causa
    de depr. de conciencia.
  • Deprivación alcohólica 48 96 hs (conf, excit,
    hiperactiv.
  • simpática ? D. tremens)

12
MONITORIZACION SISTEMICA
  • - Mínimo
  • - Indicación lúcido y extubado
  • - ECG continuo
  • - Pulsioximetría
  • - SV diuresis
  • - VVC PVC
  • - Vía arterial PA cont y extracc muestras.
  • - Temperatura (R o centr) hipotermia frec. en
    NQ prolongada

- pETCO2 en ARM
- Hemodinámico invasivo Cateter S. Ganz -
Indicaciones
- TEC / HSA graves - gt 55 años o enferm.
CV- resp previa - vasopresores o barbitúricos -
PO HSA gt 55 a Fischer gt II Aumento de VM o
DID - Cualquier IEA Shock / DRAA / SDOM
13
NEUROMONITORIZACION
  • 1) PIC
  • - Indicaciones - TEC GCS menor o igual a 8
  • - PO clipado aneurisma (HSA)
  • - PO tumor edema peritumoral signif.
  • - Cualquier proceso edema cerebral
    difuso o colapso cist o sit. neurol.
    inesperada
  • - Alerta temprano de deterioro neurol
    (herniación)
  • - Método según patología y neurocirujano
  • - Intraventricular y cisternal drenaje LCR

PO coordinación Neumoencéfalo ? PIC menos valor
2) DTC - Mide velocidades de flujo arterial
cerebral - Usos Estimación del FSC, VSP,
autorregulación - Indicación HSA, TEC
14
NEUROMONITORIZACION
  • 3) Saturación yugular de O2
  • - Valores normales - SjO2 55 - 75 ? hasta 45
    ?
  • - IEO2 (dif sat art - ven) 24 - 42
  • - Estimación del metabolismo cerebral de O2
  • - SjO2 alta o IEO2 baja hiperemia/dism VCO2/
    infarto?
  • - SjO2 baja o IEO2 alto isquemia / aumento VCO2.
  • 4) EEG
  • Continuo diagn de Epi no convulsivas, VSP
    isquemia
  • Convencional frente a convulsion sin causa
    sistémica evidente.
  • 5) Otros (medición del FSC)
  • SPECT
  • Xe TC

15
PARACLINICA
  • - Laboratorio
  • - Gasometría.
  • - Glicemia
  • - Ionograma Na, Ca, Mg
  • - Crasis sang
  • - Hemograma
  • - Dosificación plasm de drogas
  • - DFH - importante (dism. Absorción enteral
    con Nutr)
  • - mantener en rango sup de normalidad (15 20
    ug/ml)
  • - Otras según paciente

Potencial causa de depr. conciencia
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TOMOGRAFIA COMPUTADA
  • - Indicación sistemática, fundamentalmente en
  • - edema perioperatorio
  • - evacuación de hematomas
  • - riesgo de hidrocefalia
  • - Oportunidad- Primeras 6 hs de cirugía.
  • - Luego según evolución clínica

? GCS Por Hemat.
24 hs
1
2
3
- Información - Evacuación características. -
Hematoma del lecho - Efecto de masa local o
global
Taylor WAS. J Neurosurg 1995 82
17
TRATAMIENTO Medidas generales.
  • - Posición - cabeza y cuello alineados, a 20-30
  • - sentado PO Fosa posterior.
  • - Reposición HE
  • - Objetivo - Euvolemia PVC 7 - 10 cmH2O / PCP
    14
  • - PAM gt 90 y PPC gt 60
  • - Evitar disionías Na pl (135 - 155), Mg
    (TEC, conv.)
  • - SF 30-35 ml/kg/día Cargas de colodes /
    critaloides.

- Hb 10 g/dl ? (12 g/dl en HSA) Naidech A. CCM
2007. - Osmolaridad plasm Su dism factor más
importante en génesis de edema cerebral - Dolor
Puede ser causa de excit, HTE, HTA. -
Temperatura - Manejo agresivo para mantener
temp central lt 37.5 C - Temblor por frío PO no
recurarizar ---gt Meperidina.
18
TRATAMIENTO Medidas generales.
  • - Profilaxis de convulsiones
  • - Indicación sistemática en cirugía
    supratentorial (? incid 17 a 8 ).
  • - Droga DFH ? DC ideal en preoperatorio (20
    mg/k)
  • DM 5 mg/k/d, dividido en 3 dosis
  • - DFH pl 15 - 20 mg/ml
  • - Duración discutido (3 -12 meses de PO).

- Corticoides - Indicación metástasis,
gliomas, meningiomas, abscesos. - Dexametasona
- 4 8 mg c/6 hs (24 48 hs antes de
NQ inicio acción lento) - duración
24 hs a semanas (suspensión paulatina ef.
rebote)
19
TRATAMIENTO Hipertensión arterial.
- Incidencia 80
Basali A. Anesthesiol 2000 93
  • - Causas
  • - HTA previa
  • - Dolor
  • - Despertar / decurarización despierto
  • - Temblor por frío
  • - Globo vesical
  • - HTE

Su corrección Primera medida
- Manejo - Estrategia 1) Con HSA
clipado aneur permisivo 2) Sin HSA o HSA
no clipado evitar PAgt 180 / 100 o PAM gt
110 resangr. PO inmed (3x) - Drogas labetalol,
metoprolol, IECA, Diltiazem.
20
TRATAMIENTO Convulsiones.
  • - Mayor riesgo
  • - TEC
  • - Tumores metástasis, meningiomas
  • - Cirugía supretentorial
  • - Edema cerebral perilesional
  • - PO hematomas intracerebr.

- metab hipoglicemia - disionías hipoNa, Mg,
Ca - hipoxemia, hipercapnia - infecc. SNC,
fiebre, etc
- Manejo - Buscar causa sistémica - TC
fundamentalmente en hematomas, edema,
neumoencéfalo. - Monitoreo antiepilelpt. en
sangre / EEG. - Drogas Diazepam/Midazolam ? DFH
? Barbits.
21
TRATAMIENTO Hipertensión intracraneana
  • Incidencia 18 supratent y 12 infratent.
    (cirugía electiva)
  • (Constantini S. J Neurosurg 1988 69)
  • - Diferenciar
  • - HIC secundaria factores extraneurológicos
  • - HIC primaria
  • 1) TAC cráneo descartar lesiones quirúrgicas
  • 2) Tratamiento ---gt Obj PPC gt 60 y PIC lt 20

- Medidas inespecíficas - Posición de cabeza y
cuello neutra / 20 o la que logre la mejor
PPC - Fijación suprauricular de SOT - Asp v/a
previa Lidocaína 1 mg/kg - Sedación/analgesia -
Midazolam 1-20 mg/h. Lorazepam(sindr abst) 2/4
mg c/6h - Fentanyl 2 - 10 gamas / h -
Curarización activ tónica no domin, desadapt
ARM, maniobras. (Pancuronium 2-4 mg/h)
22
TRATAMIENTO Hipertensión intracraneana
  • Medidas específicas
  • 1) Drenaje de LCR si es posible. Medida
    fisiológica.
  • Dje contra columna líquida, 10 cm encima del
    trago.
  • 2) Osmoterapia - Manitol - 0.25 g/k dosis
    (Mínima dosis eficaz)
  • - Según PIC y PPC
  • - NaCl 7,5 - alternativa más potente
  • - 2 ml/kg (s/n hasta Na pl 155)
  • 4) Hiperventilación moderada 30-35 controlada
    con SjO2.
  • 5) Barbitúricos valorar riesgo-beneficio (25 ?
    hipot. arterial)

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COMPLICACIONES
- Sangrado (lecho, resangr.) - Isquemia
encefálica - Edema cerebral - Neumoencéfalo -
Convulsiones - Fístula de LCR - Infección del SNC
Neurológicas
Clasificación (13 27)
- Poliuria - C. perd. Sal (CSW) - SIADH - D.
insípida - Respiratorias (NAV) - TVP / TEP -
Hemorragia digestiva - Coagulopatía (CID,consumo)
Extraneurológicas
Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002 15
24
COMPLICACIONES
  • Sangrado PO
  • - Valorar causas
  • - Alt de crasis 85 de riesgo de sangrado PO
  • - Hemostasis intraoperatoria. dificultosa
    (meningiomas, relación con vasos)
  • - HTA en introperatorio.
  • - Diagnóstico - sospecha clínica (nuevo DNF,
    conv)
  • - confirmación TC
  • - Tratamiento médico quirúrgico (eventual)

Isquemia encefálica - L. Hipodensa en TC
edema, lecho quirúrgico, isquemia, bajo
FSC, etc. - Mal pronóstico si es extensa.
25
COMPLICACIONES
  • Infección SNC
  • - Factores de Riesgo - Dispositivo medida PIC
  • - Ventriculost 10 - 15 (gt 5 días)
    - Cateter subdural 5
  • - Tornillo subdural / parenq 1.
  • - Duración de colocación
  • - Manipulación número, asepsia.
  • - Reintervención / NQ urgencia

Tunelización subcut larga protección
- Tipo - Empiema sd se manifiesta como lesión
masa en general - Asceso cerebral idem - MEAS
post NQ - Ventriculitis - Microorgansismos
resistentes (SAMAR, BGN resist)
Difícil diagnóstico - Std Oro cultivo
- Lactato LCR gt 5.2mM
26
COMPLICACIONES
  • Poliuria
  • - Causas
  • 1) "Apropiada - Hiperreposición
    intraoperatoria
  • - Diuréticos intraoperatorios.
  • - Por presión (inotrópicos,
    vasopresores)
  • 2) Inapopiada triple respuesta (HIC
    progresiva)
  • SIADH --gt Oliguria compens. --gt D. Insípida .
  • - Manejo evitar la hipovolemia

Cerebro perdedor de sal (CSW) - Def pérd
renal de Na, durante IEA, con consec.
hipovolemia. - Mec ? ? ANP, BNP, CNP, comp
oubabaina-like, etc. - Tratamiento reposición
de volemia - SF o SSH según grado de natremia
y hemodinamia - Fluorhidrocortisona (Florinefe
) 0.2-0.6 mg/día - GR (Hb gt 8)
27
COMPLICACIONES
  • SIADH
  • - Def secr inapropiada (no hipovolémica,
    osmolar, dolor, opiáceos, vomitos) de ADH
  • - Caracts hiponatremia con normo o hipervolemia
  • - Tratamiento restricción líquida (800-1000
    cc/d)

Diagnóstico diferencial SIADH vs CSW
CSW SIADH Volemia ? ? Balance de
Na - variable Signos de deshidratación - P
VC / PCP bajas N o altas Hto ? ? o
N Osmol. Plasm ? o N ? Na urin ? (gt 40
meq/l) ? (gt 20 meq/l)
28
ALTS. HIDROELECTROLITICAS Manejo pragmático
Diuresis Normal ? (poliuria) ? (oliguria)
Natremia normal - NaCl 0.9 Fluorhidroc. NaCl 0.9
Na pl lt 140 mEq NaCl 3 NaCl 3 Fluorhidroc. NaCl 3
Na pl gt 155 mEq ? aporte agua libre NaCl 0.45 Desmopres. NaCl 0.9
CSW
SIADH
D.Insípida
29
COMPLICACIONES
  • Diabetes insípida
  • Def déficit de secr o efecto renal de ADH.
  • Caracts poliuria e hipernatremia, hipovolemia.
  • Trat reposición de volemia Desmopresina ih /
    sc
  • (0.1 ug dosis)

Respiratorias (17) - NAV - Desvinculación de
ARM hipodinamia, alt. Conciencia. - Extubación
valorar función carrefour lar far - decisión
de traqueostomía (precoz) - eventual
gastrostomía
30
- Predictores de extubación exitosa (Salam. ICM
2004 30)
1) Función neurológica ap. Ocular/seguir
mirada/apretar mano/ sacar lengua 2) Tos
efectiva - Pico de tos gt 60 l/min -
Cartón blanco a 1-2 cm de SOT 3) Secreciones
gt 2.5 ml / h
- 3 presentes 100 falla extub. - 2 presentes
Sens 71, Esp 81
- Traqueostomía percutánea precoz (Rumbak. CCM
2004 32) - En primeras 48 hs vs 14 16
días. - Pacientes médicos - Menor mortalidad
31 vs 61 - Menos días de ARM.
31
COMPLICACIONES
TVP / TEP - Factores de riesgo reposo
prolongado, miembros pléjicos. - Profilaxis -
ideal manguitos neumáticos - HBPM en TRM
precoz en PO ? (Wilson, 1993)
Embolia aérea - Intra o postoperatoria
inmediata. - Efectos - CV arritmias, shock,
IVD, PCR - Resp hipercapnia, hipoxemia,
HTTP - SNC hipremia / swelling stroke alt
conc variable
32
F I N.
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