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LA CEFALEA tra la psiche ed evidenze
farmacologiche di trattamento

• Dr. Aldo Scabar
• S.C. di Neuropsichiatria Infantile

BURLO
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CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2
EDIZIONE Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl.
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CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2
EDIZIONE Headache Classification
Subcommittee of the International Headache
Society Cefalee primarie Cefalee
secondarie Nevralgie craniche e dolori facciali
centrali Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl.
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Allultimo punto, tra le cefalee
secondarie CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO
PSICHIATRICO Cefalea attribuita a disturbo
depressivo maggiore Cefalea attribuita a disturbo
di panico Cefalea attribuita a disturbo dansia
generalizzato Cefalea attribuita a fobia
sociale Cefalea attribuita a disturbo dansia di
separazione Cefalea attribuita a disturbo
post-traumatico da stress Cefalea attribuita a
disturbo somatoforme indifferenziato I criteri
dellICHD-II considerano queste forme basandosi
sulla positività dei criteri del DSM-IV e sulla
stretta associazione del sintomo cefalea con
questi criteri. In questi casi la cefalea non ha
caratteristiche tipiche.
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CEFALEA ATTRIBUITA A DISTURBO PSICHIATRICO è una
categoria introdotta con lultima classificazione
IHS il confine, soprattutto con le forme di tipo
tensivo o miste, è spesso sfumato
1) alcuni tipi di farmaci (antidepressivi
triciclici) sono efficaci tanto in una situazione
quanto dellaltra 2) a volte nella stessa
persona i criteri possono essere soddisfatti o
meno a seconda del periodo in cui il caso viene
valutato 3) esistono pochi studi sulla
familiarità della cefalea di tipo tensivo, per la
quale si ipotizza comunque uneredità
multifattoriale 4) secondo i criteri ICHD-II la
cefalea di tipo tensivo è individuata soprattutto
sulla base di criteri di esclusione e viene
curata particolarmente la diagnosi differenziale
con la cefalea emicranica
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cefalee primarie
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE 2
EDIZIONE Cefalee primarie Cefalea di tipo
tensivo Emicrania Cefalea a grappolo e altre
cefalalgie autonomico-trigeminali Altre cefalee
primarie Cephalalgia, 2004 (vol 24, suppl.
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DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA PEDIATRICA
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DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA
PEDIATRICAEMICRANIA
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DISTRIBUZIONE DELLA CEFALEA IN ETA
PEDIATRICACEFALEA TENSIVA
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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Cefalea di tipo tensivo episodica B la cefalea
dura da 30 minuti a 7 giorni C almeno due delle
seguenti caratteristiche localizzazione
bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensi
tà lieve o media non è aggravata dallattività
fisica di routine D entrambe le seguenti
caratteristiche assenza di nausea e vomito vi
può essere fotofobia o fonofobia ma non
entrambe E non secondaria ad altra
patologia sporadica almeno 10 episodi con
frequenza lt 1/mese frequente gt 1/mese lt
15/mese Cefalea di tipo tensivo cronica
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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics
2002109460-472
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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Cefalea di tipo tensivo cronica A la cefalea è
presente per più di 15 gg al mese da oltre tre
mesi e soddisfa i criteri B e D B la cefalea
dura ore o può esser continua C almeno due delle
seguenti caratteristiche localizzazione
bilaterale qualità gravativo-costrittiva intensi
tà lieve o media non è aggravata dallattività
fisica di routine D entrambe le seguenti
caratteristiche assenza di nausea e vomito vi
può essere fotofobia o fonofobia ma non
entrambe E non secondaria ad altra
patologia NB viene catalogata separatamente ma
comunque ammessa la cefalea di tipo tensivo non
associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
si parla di cefalea di tipo tensivo e non di
cefalea tensiva
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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO

• Egger (1988) descrive una diagnosi psichiatrica
  nel 20.5 dei preadolescenti cefalalgici rispetto
  al 9,2 dei non cefalalgici.
• Le bambine depresse presentano cefalea nel 40,8
  rispetto al 10,5 delle coetanee sane.
• Sono state indagate le caratteristiche
  psicologiche dei bambini e degli adolescenti a
  cui è stata diagnosticata una cefalea di tipo
  tensivo, analizzando in particolare la qualità
  del funzionamento di tali pazienti ed il loro
  grado di adattamento.
• E stato utilizzato lo YSR (Young Self Report di
  Achenbach)

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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
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cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
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cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO pur non essendoci
differenze nel rendimento scolastico, si possono
ipotizzare differenze importanti nella modalità
dellandare a scuola. Ad esempio allitem 9
(pensieri che non riesco ad evitare) molti
ragazzi con cefalea tensiva hanno riferito, come
pensiero che non riescono ad evitare, quello
della scuola. Per quanto possa essere buona la
resa, lideale da raggiungere resta sempre più
elevato e ciò può creare un notevole disagio
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cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Gli item più significativi
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cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO

• Questi risultati fanno capire come il mal di
  testa non venga vissuto come un sintomo a sé
  stante, ma comporti tutta una numerosa serie di
  disturbi, indice del fatto che il soggetto
  utilizza il proprio corpo per esprimere il
  disagio psicologico che vive.

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cefalee prmarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Fin qui abbiamo considerato quelli che vengono
descritti come problemi di internalizzazione
(ritiro, ansia, lamentele somatiche,
depressione). Non si possono però trascurare le
tematiche riguardanti i problemi di
esternalizzazione (comportamenti oppositivi o
aggressivi).
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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO il sintomo di un
problema delladattamento Cefalea
sintomo consentito?
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cefalee prmarie
1) umore disforico (sensazione di tristezza,
infelicità, pessimismo cambi di umore
irritabilità, facile infastidibilità facilità al
pianto, ipersensibilità insoddisfazione) 2)
ideazione autodeprecatoria (sentimenti di
autosvalutazione, inutilità, stupidità,
bruttezza, colpevolezza vissuti persecutori
desideri di morte ideazione o tentativi di
suicidio) 3) agitazione (difficoltà di
mantenere i rapporti, litigiosità, scatti
d'ira) 4) disturbi del sonno 5) cambiamenti
nelle prestazioni scolastiche (sensazione di
incapacità) 6) diminuita sociabilità 7)
cambiamenti nelle attitudini nei confronti della
scuola 8) altri disturbi (dolori addominali,
dolori muscolari, altre manifestazioni) 9)
perdita delle usuali energie e/o sensazione di
affaticamento fisico) 10) inusuali mutamenti
nell'appetito o nel peso Se la cefalea è
associata ad un disturbo psichiatrico, la cura di
questultimo ha maggiori probabilità di essere
efficace
CEFALEA DI TIPO TENSIVO cosa ricercare
(criteri diagnostici per la depressione infantile
Levy et al., 92)
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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO Lindicazione al
trattamento va valutata in base alla severità del
problema Gli approfondimenti e gli eventuali
trattamenti psicoterapeutici vanno considerati.
Essi vanno proposti al momento opportuno, quando
cioè vi è lo spazio per la loro accettazione. Il
trattamento sintomatico si basa sui FANS. Il
trattamento, anche farmacologico, dei problemi
psichiatrici frequentemente associati è
importante. Lamitriptilina dovrebbe essere
usata con cautela in media ad 1 mg/kg/die , fino
a 50 - 100 mg in ununica dose serale. Attenzione
al fatto che non esiste lindicazione per la
cefalea ma solo per lenuresi (a partire dai 6
anni) e per la depressione ( a partire dai 16
anni). - buon livello di evidenza clinica
nelladulto (plt0,001) -
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cefalee primarie
CEFALEA DI TIPO TENSIVO Lindicazione al
trattamento va valutata in base alla severità del
problema EBM Lamitriptilina sarebbe più
efficace di alcune terapie fisiche (massaggi,
manipolazioni spinali.) Le evidenze di
efficacia dei trattamenti fisici sono molto
deboli Numerosi autori sostengono che non è
comunque indispensabile la diagnosi di
depressione affinchè lamitriptilina sia
efficace
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cefalee primarie
EMICRANIA 8 10 di prevalenza in media
nelletà pediatrica a 14 -15 anni la prevalenza
è tre volte maggiore a quanto avviene in media
nelle età precedenti il 70 dei bambini
emicranici ha familiarità positiva la
sintomatologia è più spesso frontale
bilaterale 40-50 di pazienti liberi da sintomi
a 25 anni dalla diagnosi
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cefalee primarie
EMICRANIA 1.1 Emicrania senzaura 1.2 Emicrania
con aura aura tipica con cefalea
emicranica aura tipica senza cefalea
emicrania emiplegica familiare emicrania
emiplegica sporadica emicrania di tipo
basilare 1.3 Sindromi periodiche 1.4 Emicrania
retinica 1.5 Complicanze dellemicrania
emicrania cronica stato emicranico
aura persistente senza infarto infarto
emicranico epilessia indotta
dallemicrania 1.6 Probabile emicrania
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cefalee primarie
EMICRANIA 1.1 Emicrania senzaura A) almeno 5
attacchi che soddisfino i criteri B-D B) La
cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata
senza successo) Nei bambini da 1-72 ore C)
La cefalea presenta almeno due delle seguenti
caratteristiche 1) localizzazione
unilaterale (nei bambini è più frequentemente
bilaterale) 2) tipo pulsante 3) dolore
con intensità media o forte 4) aggravata da
o che limiti le attività fisiche di routine D)
Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti
condizioni 1) presenza di nausea e/o
vomito 2) presenza di fotofobia e fonofobia
(nel bambino possono essere dedotte) E) Non
attribuita ad altra condizione o patologia NB
Se il paziente si addormenta durante lattacco,
la durata va calcolata fino al risveglio (se la
sintomatologia si è risolta). Il dolore
occipitale è raro nel bambino e necessita di
cautela diagnostica.
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cefalee primarie
EMICRANIA 1.1 Emicrania senzaura (dolore
pulsante)
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics
2002109460-472
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cefalee primarie
EMICRANIA 1.1 Emicrania senzaura (nausea-vomito)

Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics
2002109460-472
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cefalee primarie
EMICRANIA 1.2.1 Emicrania con aura A) almeno 2
attacchi che soddisfino i criteri B-D B) aura
caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in
assenza di deficit motori 1) sintomi visivi
completamente reversibili , positivi (come luci
tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (per
es. perdita del visus) 2) sintomi sensitivi
completamente reversibili positivi o negativi 3)
disturbi del linguaggio completamente
reversibili C) Presenza di almeno due delle
seguenti caratteristiche 1) disturbi visivi
omonimi e/o sensitivi unilaterali 2) almeno
un sintomo dellaura si sviluppa gradualmente in
almeno 5 minuti 3) ogni sintomo dura dai 5
ai 60 minuti D) Una cefalea che inizia durante
laura o la segue entro 60 minuti e che soddisfa
i criteri B-D ( i principali) per lemicrania
senzaura E) Non attribuita ad altra condizione o
patologia Insomma, è come laltra, in più
ha laura. Naturalmente, esiste laura tipica
senza cefalea, possibile anche nei bambini. Come
si può notare, bastano 2 crisi
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cefalee primarie
EMICRANIA 1.2.1 Emicrania con aura
(sintomi visivi)
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics
2002109460-472
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cefalee primarie
EMICRANIA 1.2.1 Emicrania con aura (parestesie)
Stafstrom, C. E. et al. Pediatrics
2002109460-472
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cefalee primarie

• EMICRANIA
• Terapia dellattacco
• Fans (paracetamolo o ibuprofene)
• Associazione (indometacina-caffeina-proclorperazi
  na) gt 12 aa
• Sumatriptan gt 12 aa
• Il farmaco va somministrato ai primi sintomi.
• Suggerito luso di procinetici (es
  metoclopramide)
• La via parenterale è più efficace

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Profilassi antiemicranica (studi in età
pediatrica)
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Profilassi antiemicranica (studi in età
pediatrica)

• EBM
• Non provata lefficacia nel bambino di
• Nimodipina, timololo, papaverina, pizotifene,
  trazodone, 5-0H triptofano, clonidina,
  metoclopramide
• Topiramato? (Winner 2005 P0.061 oppure
  0.02 a seconda del parametro considerato)
• Efficaci
• Propanololo (1 mg/kg/die in 3 frazioni di
  dose)
• Flunarizina (5mg/die)
• Gli studi sullamitriptilina e su altri farmaci
  non sono basati sullevidenza (lefficacia non
  può essere esclusa)
• (es Lewis 2004 amitriptilina 1 mg/kg/die
  efficace nell80 dei casi studio non
  contollato)

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Profilassi
QUANDO ATTUARLA? VALUTAZIONE OGGETTIVA
(DIARIO) NON TRASCURARE LEVENTUALE COMORBIDITA
PSICHIATRICA NON TRASCURARE I CAMBIAMENTI NELLO
STILE DI VITA
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GRAZIE PER LATTENZIONE