Embarazo Prolongado

1
Embarazo Prolongado
2
EMBARAZO PROLONGADO NADA ANGUSTIA MAS A LA
PACIENTE, SU FAMILIA Y SU MEDICO QUE PASARSE DE
LA FECHA.
3
DEFINICION Y TERMINOLOGÍA EMPLEADA EMBARAZO
PROLONGADO. EMBARAZO POSTERMINO. SÍNDROME DE
POSMADUREZ O DISMADUREZ
Es aquel de 42 semanas completas o más
comprobada ( 294 días) a partir del primer día
del ultimo periodo menstrual. ACOG, OMS, FIGO
4
Generalidades

• Incidencia
• se acepta 4-191 (alcanzan 42 sem)
• 2- 7 (alcanzan 43
  sem)
• 7.5 Por FUR
  confiable.2
• 2,6 Uso ecografía
  temprana.
• 1,1 FUR y US
  temprano.

• Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.5
  edition.2007
• Schwarcz Ricardo et al Obstetricia .6ta edicion
  2008

5
Etiología

• Factores Maternos.
• Factores Fetales.
• Factores placentarios.

6
Etiología

• Factores maternos.
• Error en el tiempo de ovulación y concepción
  usando la FUR.
• Variabilidad biológica
• Nuliparidad
• Embarazo prolongado anterior.
• Embarazo prolongado subsiguiente varia entre 10 a
  27
• Dos embarazos prolongados tiene una recurrencia
  de un 39.
• Herencia materna de embarazo prolongado
• Liberación deducida de oxido nítrico por el
  cuello uterino

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883
7
Etiología

• Factores fetales
• Anencefalia( daño del haz hipotálamo hipófisis
  suprarrenal)
• Hipoplasia adrenal

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883
8
Etiología

• Factores placentarios
• Deficiencia de sulfatasa ligada al cromosoma X

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 883
9
Clasificación
10
Cambios fisiológicos y fisiopatológicos
1- Cantidad del líquido. Disminución en la
cantidad. 2- Placentaria. Insuficiencia, Grado
de madurez placentaria por ultrasonido placenta
calcificada, grado III, importante únicamente en
asociación con disminución del LA o síndrome de
posmadurez 3- Cambios fetales. Síndrome de
posmadurez o la macrosomía fetal.
11
Cambios fisiológicos asociados a la gestación
prolongadaLíquido amniótico

• Cambios cuantitativos
• A las 38 sem 1000cc
• A las 40 sem 800cc
• A las 42 sem 480cc
• A las 43 sem 250cc
• A las 44 sem 160cc

• Cambios cualitativos
• Entre las 38 y 40 sem en LA se vuelve más lechoso
  y turbio.
• El cociente L/E es de 41
• Presencia de LA meconizado

Debido a pobre función placentaria
Arias 2da edición 1994
12
Cambios fisiológicos asociados a la Líquido
amniótico
13
Cambios fisiológicos asociados a la gestación
prolongadaCambios placentarios

• Disminución del diámetro y longitud de la
  vellosidades coriónicas.
• 2. Necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada
  de los vasos coriales y deciduales.
• 3. Producción de infartos blancos con depósito de
  calcio.
• A término 10-25
• Postérmino 60-80

14
Cambios fisiológicos asociados a la gestación
prolongadaCambios placentarios

• A nivel ecográfico
• Placenta homogénea, limitada por una fina
  membrana coriónica (1).
• Membrana coriónica empieza a ondularse, zonas
  ecodensas dispersas (2).
• Identaciones de la membrana coriónica más marcada
  con zonas ecodensas de aspecto de coma en la capa
  basal (3).
• 4. Identaciones en forma de cotiledones
  reforzada por una zona ecodensa, con sombras
  acústicas (4).

15
Cambios fisiológicos asociados a la gestación
prolongadaCambios placentarios
16
Cambios fisiológicos asociados a la gestación
prolongadaCambios fetales

• Macrosomía fetal
• A término 10
• A las 42 sem es un 25-30
• Incidencia total de 2.5 3-
• Sd. Posmadurez
• Entre el 5-10 de los fetos después de la FPP
  muestran una disminución de grasa, que indica
  malnutrición.
• Después de las 41 sem el aumento de peso es
  mínimo.5

3.Queenan. Management of high risk pregnancy.
1999 5. Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November
2000.
17
Síndrome de posmadurezSíndrome de Clifford
18
Mortalidad y morbilidad perinatal

• Hay un aumento significativo de mortalidad fetal
  gt 41 sem.
• A las 41 sem 1.5 veces
• A las 42 sem 1.8 veces
• A las 43 sem 2.9 veces
• A las 44 sem 4 a 6 veces.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems
Pregnancies.4 edition.2002. 2.Prolonged
pregnancy. Current opinion in obstetrics and
Gynecology. April.2002
19
Complicaciones en termino vs pos término
Prevalencia ()
Complicación Termino Postérmino
Distress Fetal 5.0 8.4
Distocia de hombros 0.5 0.7
Labor disfuncional 9.4 11.9
Trauma obstétrico 2.6 3.3
Hemorragia 9.1 10.0
Aspiración meconial 2.4 3.0
Apgar lt4 a los 5 min 2.2 3.6
Convulsiones 2.3 3.4
Gabbe Obstetrics Normal and Problem Pregnancies
5ta edition 2007
20
Impacto del tamaño fetal en la morbilidad
perinatal

• Fetos postérminos más RCIU tienen un riesgo
  significativo de sufrimiento fetal en labor y
  mortalidad perinatal.1-2
• Embarazos gt 41 sem muestran que las cesáreas por
  test anteparto anl se relacionaban 2
• PEG 36
• AEG 14
• GEG 9

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems
Pregnancies.4 edition.2002. 2.Prolonged
pregnancy. Current opinion in obstetrics and
Gynecology. April.2002
21
Impacto del tamaño fetal en la morbilidad
perinatal

• Productos PEG.
• Hay aumento en la presentación de convulsiones
  neonatales, aspiración de meconio y apgar lt 4 a
  los 5 en
• Productos GEG
• Mayor incidencia de distocia de hombros,
  labor disfuncional, trauma obstétrico y
  hemorragia materna.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems
Pregnancies.4 edition.2002.
22
Problemas fetales asociados al embarazo prolongado

• Sufrimiento fetal intraparto
• El oligoamnios está asociado a un aumento de
  cesáreas por sufrimiento fetal.
• Alrededor del 25 terminarán en cesárea.
• Alteraciones más frecuentes son
• Dip III moderadas o graves con recuperación lenta
  75
• Bradicardia fetal con perdida de la variabilidad.
  
• Dip II (lt frecuentes)
• El peligro fetal preparto como el SFA intraparto
  son en su mayoría consecuencia de la compresión
  de cordón umbilical

Obstetricia de williams 22ª edición pag. 885
23
Problemas fetales asociados al embarazo prolongado

• Aspiración meconial
• El 50 gt 42 sem tienen LA teñido de meconio.
• La incidencia del paso de meconio en el
  postermino es de un 25
• Oligoamnios es más grueso.
• Complicación grave.

24
Problemas fetales asociados al embarazo prolongado

• Traumatismo fetal
• Asociado a macrosomía fetal(gt 4000grs)
• Distocia de hombros
• Lesiones del plexo braquial
• Fractura de húmero o clavícula
• Asfixia grave
• Cefalohematomas
• Fracturas craneales

• Síndrome posmadurez
• Aparece en el 5 a 10
• Disminución de la grasa subcutánea, piel
  arrugada.
• No toleran el parto
• Presentan acidosis al nacimiento
• Debido a una insuficiencia placentaria.

25
Desarrollo Posterior

• El embarazo prolongado está asociado a un
  desarrollo neonatal normal en ausencia de RCIU,
  aspiración de meconio y asfixia perinatal 1.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems
Pregnancies.4 edition.2002.
26
Complicaciones maternas de la gestación
prolongada 4-6

• Aumenta de la incidencia de cesáreas.
• Trauma vaginal.
• Laceración de 3 y 4to grado.
• Hemorragia por atonía uterina.
• Infecciones posparto.
• Infecciones de herida Qx.
• Hospitalizaciones prolongadas.

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 5.
Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November
2000. 6. Manual of Clinical Problems in
Obstetrics and Gynecology. Fifth edition.
Lippincott Williams Wilkins, 2000
27
Evaluación y tratamiento preparto

• Fiabilidad de la EG 4-6
• FUR confiable (lt 2)
• No GO gt 3 meses antes de la FUR.
• Ciclos regulares 3 meses antes.
• Duración y cantidad normal.
• Embarazo bajo tratamiento de inductores de la
  ovulación.
• Movimientos fetales 16-20 sem
• FCF con fetoscopio a las 20 sem ( 7d)
• LCN entre las 8 y 12 sem ( 5d)
• US 16-24 sem ( 10d)
• US al III T ( 21d)

4.Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 6.
Manual of Clinical Problems in Obstetrics and
Gynecology. Fifth edition., 2000
28
Vigilancia fetal anteparto

• Objetivo
• Asegurar el bienestar fetal previo al inicio de
  la labor de parto.
• El riesgo de complicaciones materno fetales se
  aumenta a partir de las 41 semanas, aunque el
  impacto mayor ocurre a partir de las 42 semanas.
• Por los dos puntos anteriores se recomienda
  iniciar el control de bienestar fetal a partir de
  la semana 41.

29
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

• El mas utilizado es el Perfil Biofísico
  Modificado NST ILA.
• Hay estudios que no evidencian que el uso de NST
  aislado mejore el pronóstico neonatal desde las
  40 a 42 sem
• No se ha establecido una EG adecuada para el
  inicio de la vigilancia anteparto fetal.
• Es razonable iniciar vigilancia prenatal entre
  las semana 41 y 42.
• El perfil biofísico modificado es el estudio mas
  adecuado dos veces por semana.
• El oligohidramnios se considera una indicación de
  parto o vigilancia fetal estrecha.

Obstetricia de williams 23ª edición 2010
30
Vigilancia fetal anteparto

• OCT
• Mejor método para la vigilancia del postérmino.
• Ningún otro test ha sido superior.
• Desventajas
• Requiere de mucho tiempo.
• Incidencia alta de OCT positivos que son
  equívocos los cuales necesitan mayor valoración.

31
Vigilancia fetal anteparto Evaluación ecográfica

• No sirve para calcular la EG
• Útil para medir el ILA, PFE, malformaciones
  fetales y grado placentario.
• Volumen de LA
• La mortalidad perinatal aumenta en relación con
  la gravedad del oligoamnios.
• Causa más frecuente de sufrimiento fetal es por
  compresión del cordón por el oligoamnios.

• Valores de LA Técnica de los 4 cuadrantes.
• ILA menor de 50 mm Oligoamnios
• ILA 50 a 80 mm se considera disminuido.
• ILA 100 a 200 mm normal.
• ILA gt 250 mm polihidramnios.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems
Pregnancies.4 edition.2002.
32
MANEJO

• Información proporcionada
• Historia y exámen físico
• Valoración EG
• US
• ILA
• PFE
• Anormalidades fetales
• Pruebas de vigilancia anteparto
• Patología obstétrica
• DM, HIE

• Indicaciones de interrupción del embarazo
• Macrosomía fetal
• OCT positivo
• Oligoamnios
• EG gt 42 sem
• Anomalías congénitas
• Madurez cervical.
• Presencia de meconio en LA

33
Evaluación prepartoTamaño fetal

• Anomalías del feto
• Anancefalia
• Defectos del tubo neural
• Grado placentario
• Placenta grado 3 en el 35
• Mayor riesgo de sufrimiento fetal cuando se
  asocia a oligoamnios

• Morbilidad aumenta con la macrosomía.
• Estimación del peso fetal (CA) tienen una
  sensibilidad y especificidad bajas.
• Margen de error de /- 450 g
• Más frecuente un peso por US nl resultan ser
  macrosómicos.
• Probabilidad de que un feto sea macrosómico a
  pesar de que el peso estimado sea normal, es alta
  cuando la CA están por más de 2 DS.
• Grasa subcutánea del feto gt 10 mm, la mayoría son
  macrosómicos.

34
Vigilancia fetal anteparto

• Doppler fetal
• Doppler de la ACM es útil para reconocer RCIU es
  productos de pretérmino.
• Sin embargo, el uso en el embarazo prolongado es
  controversial.
• Se encontró una redistribución arteria cerebral
  media antes que la AU en pacientes con
  oligoamnios en respuesta a una pobre unidad
  fetoplacentaria. 2

2.Prolonged pregnancy. Current opinion in
obstetrics and Gynecology. April.2002
35
Vigilancia fetal anteparto

• Análisis de líquido amniótico
• Si se realiza la amniocentesis una relación de
  L/E gt 4 es un signo precoz de posmadurez.
• Presencia de meconio, si es espeso es una
  indicación de inducción del parto.

• Control fetal
• Manejo conservador
• NST
• PBFM (NSTILA)
• PBF
• OCT
• Bienestar fetal.
• Entre la 40 y 41 una vez
• A partir 41 dos veces por semana
• NST e ILA bisemanal resultados compatible con el
  OCT.

3.Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999
36
Manejo de embarazos postérminos sin complicaciones

• Inducción por arriba de las 41 sem disminuyó
  riesgo de muerte perinatal en fetos nl 2.
• Inducción a las 41 semanas parece ser una buena
  estrategia.
• Utilización de PGE2 en gel es segura para
  promover los cambios cervicales e inducir la
  labor con una disminución en el índice de
  cesáreas4 y número de inducciones.1
• Manejo de pacientes con cervix favorable.
• ACOG 1997 refiere que no hay estudios
  randomizados acerca la inducción vs manejo
  espectante en embarazo postérminos con cervix
  favorable 4.
• Práctica obstétrica la inducción es lo más usado
  1-4.
• Inducción con oxitocina y amniotomía sigue siendo
  el mejor método.

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems
Pregnancies.4 edition.2002. 4.Management of
postterm pregnancy. ACOG.1997
37
Vigilancia intraparto

1. Vigilancia de la FCF y dinámica uterina una vez
   iniciada la labor de parto.
2. Una vez realizada la amniotomia colocar
   electrodo en cuero cabelludo fetal y catéter de
   presión intraamniotica.
3. Identificación de tipo de liquido amniótico, se
   realizara amnioinfucion ?
4. El meconio en la labor inicial sobre todo en la
   nulípara reducen la probabilidad de éxito en el
   mismo.

Williams Obstetrics 23rd edition 2010
38
Tratamiento

• Está claro que la inducción per se no aumenta el
  riesgo de cesárea.
• Factores de riesgo asociados
• Cervix no dilatado
• Analgesia epidural
• Nuliparidad
• La mayoría de las cesáreas no progreso en
  labor/ con menor frecuencia se presento SFA

1. Gabbe, Steven. Normal and Problems
Pregnancies.4 edition.2002. 7. Prolonged
Pregnancy Induction of labor cesárean births.
Obst Gynecol, June 2001
39
Protocolo de Manejo Hospital México
40
Protocolo Hospital Parkland memorial
41 semanas sin otra complicación
Iniciar vigilancia fetal
42 semanas completas

• Complicaciones
• Compromiso fetal
• Oligohydramnios

No complicaciones
Vigilancia fetal Valorar ILA
Inducción de parto sobre todo con cervix
favorables
Induccion de la labor
Williams Obstetrics 23rd edition 2010
41
bibliografia
Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4
edition.2002.
Prolonged pregnancy. Current opinion in
obstetrics and Gynecology. April.2002
Fernando Arias Arias 2da guia practica para el
embarazo y parto de alto riesgo 2da edición
1994
Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999
Fetal Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000.
Prolonged pregnancy. Current opinion in
obstetrics and Gynecology. April.2002
Management of postterm pregnancy. ACOG.1997 Fetal
Macrosomia. ACOG Bulletin. November 2000. Manual
of Clinical Problems in Obstetrics and
Gynecology. Fifth edition. Lippincott Williams
Wilkins, 2000
42
Management of postterm pregnancy.
ACOG.1997 Manual of Clinical Problems in
Obstetrics and Gynecology. Fifth edition., 2000
Prolonged pregnancy. Current opinion in
obstetrics and Gynecology. April.2002
Queenan. Management of high risk pregnancy. 1999
Gabbe, Steven. Normal and Problems Pregnancies.4
edition.2002. Management of postterm pregnancy.
ACOG.1997
Prolonged Pregnancy Induction of labor
cesárean births. Obst Gynecol, June 2001
Williams Obstetrics 23rd edition 2010