Presentaci

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Guidelines for the Management of Patients with
Chronic Stable Angina Treatment Ann Intern Med.
2001 135616-632
Fernando Hansen Benavente Enero 2001
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Preliminares
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• Autores ACC, AHA, ACP-ASIM
• Se revisó la literatura inglesa en MEDLINE entre
  1975 y 1998. Algunos aspectos se investigaron
  hasta octubre de 2000
• La evidencia se clasificó en
• A ECR de muchos pacientes.
• B CRE de poco pacientes, estudios no
  randomizados o registros observacionales.
• C Consenso de expertos.
• Recomendaciones existen clase I, IIa, IIb, III.

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Objetivos de las recomendaciones.
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• El objetivo del tratamiento para la mayoría de
  los pacientes debe ser la eliminación completa o
  casi completa de dolor anginoso con minimos
  efectos adversos y el retorno a las actividades
  normales.
• Para quiénes no son estas guías
• Pacientes con SCA.
• Pacientes con angina post-transplante cardíaco
• Pacientes con ángor dentro de los 6 primeros
  meses post revascularización.
• Enfermedad coronaria asintomática.
• Niños.

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(No Transcript)
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Tratamiento Antianginoso
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• El objetivo del tratamiento anginoso es el alivio
  de los síntomas del paciente. En esto debe
  considerarse cada caso en forma separada, y se
  debe buscar la eliminación tanto de los síntomas
  anginosos (angina y disnea de esfuerzo) como de
  sintomas derivados de arritmias e insuficiencia
  cardiaca.
• Los componentes del tratamiento son
• B-Bloqueadores
• Antagonistas de canales de calcio
• Nitratos

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• Nitroglicerina
• A todos los pacientes anginosos se les debe
  recetar nitroglicerina sublingual y ser
  entrenados en su uso.
• Angina vasoespástica
• Nitratos de acción prolongada y bloqueadores
  de canales de calcio están indicados.

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Beta-bloqueadores

• Son la primera línea de tratamiento.
• Evidencia limitada sugiere que en pacientes con
  angina estable sin IAM habría una reducción en la
  incidencia de eventos cardíacos así como una
  mayor sobrevida
• Dosis se debe ajustar para lograr una frecuencia
  en reposo de 55 a 60 latidos por minuto, o menor
  si tolerada.

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• Efectos adversos comunes fatiga, insomnio,
  disminución de capacidad física, pesadillas y
  empeoramiento de la claudicación.
• Contraindicaciones absolutas bradicardia severa,
  bloqueo AV de alto grado, sindrome del nodo
  enfermo, falla ventricular izquierda inestable
  grave.
• Contraindicaciones relativas Asma, depresión,
  enfermedad vascular periférica.

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Antagonistas del Calcio

• Constituyen la segunda línea de tratamiento.
• Producen vasodilatación periférica y son
  inótropos (-). Diltiazem y Verapamil son
  bradicardizantes.
• Efectos Adversos hipotensión, edema periférico,
  cefalea, mareos, constipación.
• No usar en insuficiencia cardíaca descompensada.
• Nifedipino, nisoldipino, verapamil y diltiazem
  aumentarían el riesgo de IAM hasta en un 60.
  Esto no se ha demostrado para los antagonistas
  del calcio vasoselectivo de vida media larga.

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Nitroglicerina y nitratos.

• Terapia de tercera línea.
• Reducen la precarga, son vasodilatadores
  coronarios y poseen propiedades antitrombóticas y
  antiplaquetarias.
• Mejoran la tolerancia al ejercicio y postergan la
  aparición de angina de esfuerzo.

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• Presentación sublingual puede usarse
  profilácticamente antes del ejercicio.
• Evitar su uso en miocardiopatía hipertrófica
  obstructiva, estenosis aórtica grave y usuarios
  de sildenafil.
• Tolerancia se evita asegurando un período de 8 a
  12 horas sin nitratos en el organismo.
• Efectos adversos hipotensión, síncope y
  presíncope, bradicardia.

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Selección del Régimen.

• La elección del medicamento a usar puede estar
  determinada por las patologías preexistentes.
• En general, al combinar drogas se logra una
  respuesta más efectiva.
• Combinar B-bloqueadores con verapamil y diltiazem
  puede causar bradicardia grave, fatiga o bloqueo
  AV.

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(No Transcript)
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Farmacoterapia para prevenir infarto al miocardio
y muerte
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• Todo paciente con enfermedad coronaria debiera
  recibir aspirina, incluyendo los asintomaticos.
• En angina estable reduce riesgo de eventos
  cardiovasculares adversos en 33.
• En angina inestable reduce riesgo de infarto
  fatal y no fatal
• Alternativas Tienopiridinas
• Ticlopidina disminuye disfunción plaquetaria,
  pero no previene eventos cardiovasculares.
• Clopidogrel mayor efecto antitrombótico al
  menos tan efectiva como aspirina en prevención de
  IAM y AVE en pacientes de alto riesgo.

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Modificación de factores de riesgo
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Recomendaciones de Clase I

• Tratamiento HTA según JNC VI
• Tabaquismo
• Manejo de diabetes
• Programa de ejercicio
• Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía
  coronaria documentada o sospechada y colesterol
  LDL mayor o igual a 130 mg/dL Objetivo à -
  Colesterol LDL lt 100 mg/dL
• Reducción de peso en obesos hipertensos,
  diabéticos o dislipidémicos.

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Recomendaciones Clase II

• Hipolipemiantes en pacientes con cardiopatía
  coronaria documentada o sospechada y colesterol
  LDL entre 100 y 129 mg/dL, con niveles buscados lt
  100 mg/dL
• THR en mujeres postmenopausicas en ausencia de
  contraindicaciones.

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Colesterol LDL y dieta.

• En pacientes con angina estable se deben buscar
  niveles de colesterol LDL lt 100 mg/dL.
• Con niveles gt 100mg/dL, se debe iniciar una dieta
  baja en lípidos y rica en fibra. Además se
  recomienda el uso de antioxidantes, carne de
  pescado, acidos grasos monoinsaturados.
• Con niveles por sobre 130 mg/dL, se deben usar
  fármacos.
• Entre las drogas a usar, se recomiendan la
  colestiramina, niacina, gemfibrozilo y
  clofibrato además las estatinas disminuirían la
  mortalidad en prevención primaria y secundaria.

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Hipertensión arterial

• Debe mantenerse en niveles lt 140/90 en pacientes
  con enfermedad coronaria.
• Pacientes con enfermedad coronaria y diabetes
  mellitus, insuficiencia cardiaca o insuficiencia
  renal deben tener niveles bajo 130/85.
• En pacientes anginosos se recomienda el uso de
  B-bloqueadores y antagonistas del calcio.
• Inhibidores de la E.C.A. están recomendados en
  diabéticos y disfunción ventricular sistólica.

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Colesterol HDL

• Caídas de 1 mg/dL en los niveles plasmáticos de
  colesterol HDL se asocian a aumento de 2 a 3 de
  eventos coronarios.
• El tratamiento con fármacos debe estar dirigido a
  todo el perfil lipídico.
• Acido nicotínico y fibratos aumentan los niveles
  de colesterol HDL. Estatinas lo aumentan en menor
  grado.

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Ejercicio físico.

• El entrenamiento mejora significativamente la
  tolerancia al ejercicio y otorga alivio
  sintomático.
• Se ve una disminución de 20-30 de infartos
  fatales en pacientes con infarto previo, pero no
  hay disminución en infartos no-fatales.
• Riesgo de eventos cardíacos serios durante
  rehabilitación es muy bajo.

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Revascularización
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By-pass Coronario (CABG)

• Trombosis del implante venoso durante el primer
  año postoperatorio es entre 6 a 11 del
  arterial ocurre en 10 después de 10 años de la
  cirugía.
• Inicialmente CABG es mejor que el tratamiento
  médico en el alivio de la angina. Sin embargo,
  después de 5 a 10 años hay diferencia.
• CABG es mejor que tratamiento médico en términos
  de sobrevida en estenosis de la coronaria
  izquierda, enfermedad de tres vasos y enfermedad
  de dos vasos incluyendo la arteria descendiente
  anterior.

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Angioplastía (PTCA)

• Poco invasiva.
• Alivia sintomas anginosos mejor que tratamiento
  médico en pacientes de bajo riesgo, pero no
  mejora sobrevida.
• Desventajas
• Riesgo de oclusión coronaria aguda
• No es factible en todos los pacientes.
• Reestenosis en 30-40 a 6 meses (no tratada).

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Comparación entre CABG y PTCA

• No hay diferencias claras de sobrevida entre CABG
  y PTCA.
• CABG tienen menos angina.
• PTCA requeren mas revascularización que CABG (54
  v/s 8-14)

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Recomendaciones para revascularización
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Clase I

• CABG
• Enfermedad significativa de la coronaria
  izquierda dominante.
• Enfermedad de tres vasos
• Enfermedad de dos vasos con estenosis
  significativa de la descendiente anterior más
  disfunción ventricular izquierda o isquemia
  demostrable en exámenes no invasivos.

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• Sobrevivientes de muerte súbita o taquicardia
  ventricular sostenida con enfermedad de uno o dos
  vasos sin estenosis significativa de la
  descendente anterior izquierda proximal
• PTCA
• Enfermedad de 3 vasos o 2 vasos con compromiso de
  la descendente anterior, con anatomía adecuada,
  función ventricular normal y no son diabéticos.

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Educación de los pacientes
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• Estudios indican que la educación a los pacientes
  tienen efectos benéficos sobre sobrevida al
  comprometerlos con su enfermedad.
• Especial importancia debe darse a la
  recomendación de dejar de fumar (hasta un 32 de
  los pacientes con un evento cardíaco dejan el
  hábito tabáquico espontáneamente)
• Debe enseñárseles aspectos generales de su
  enfermedad, pronóstico, etc. También cuándo
  buscar atención médica.
• Familiares debieran aprender RCP básica.

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(No Transcript)
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Seguimiento
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• No hay evidencia que apoye estrategias de control
  específicas, por lo que se debe recurrir al
  criterio y consensos de expertos.
• Áreas a evaluar en el seguimiento
• Cambios en actividad física
• Cambios en características de la angina
• Efectos adversos posibles del tratamiento
• Adherencia a la terapia y cambios de hábitos.
• Conocimiento acerca de enfermedad coronaria
• Cambios en comorbilidades que puedan afectar a la
  enfermedad coronaria.

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• Se recomienda controlar cada 4 a 6 meses a
  pacientes estables durante el primer año de
  tratamiento.
• ECG debe hacerse cuando hayan cambios en el
  patrón de la angina.
• Pacientes de bajo riesgo, con riesgo de
  mortalidad anual menor al 1 pueden controlarse
  con test de esfuerzo cada 3 años.
• Pacientes de alto riesgo, con mas de 3 de
  mortalidad anual, deben controlarse anualmente.