Addictions

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Addictions

• Dr F.GERME
• Service daddictologie
• CH Duchenne

2
Plan du cours

• Définitions.
• Alcool.
• Tabac.
• Cannabis.
• Autres substances.
• Comportements.
• Reprise déléments importants.

3
Première partie

• Lalcool

4
Epidémiologie

• Ventes en retrait globalement depuis les 60ies.
• Mais France est un des pays où lon consomme le
  plus au monde.
• 5ème rang en Europe.
• 12,6L alcool pur par habitant par an.
• Usage régulier (gt 3 consommations dans la
  semaine) 33 hommes, 12 femmes.
• Ivresses Lexpérimentation progresse, devient
  plus précoce.
• Ivresses répétées (gt3/an) 25 des 17ans.

5
Epidémiologie

• Usage à risque 3.7 millions de français.
• 110 000 séjours hospitaliers par an liés
  directement à lalcool.
• 1.3 millions de séjours pour affections liées à
  la consommation excessive dalcool.
• 37 000 décès/an (10 000 cancers, 6900 cirrhoses,
  6000 accidents mortels).
• 163 000 condamnations pour conduite en état
  alcoolique. 250 homicides involontaires.

6
Epidémiologie

• Pays viticole depuis lantiquité.
• 1ers ceps de vigne cultivés ds le caucase -6000.
• 1er producteur mondial de vin au monde.
• Les ventes dalcool
• 50 vin.
• 20 bière.
• 20 spiritueux.
• 10 autres.

7
Définitions

• Le verre standard
• 10g dalcool pur.
• 12.5 cL vin.
• 25 cL bière.
• 3 cL alcool à 40.

8
Définitions

• Usage
• Consommation nentrainant ni complication ni
  dommage. Socialement acceptée.

9
Définitions

• Usage à risque
• Niveau, fréquence ou schéma de consommation
  susceptible dentrainer des dommages si persiste.
• OMS
• 2-4 verres STD pr la femme.
• 4-6 verres STD pr les hommes.
• Représente 37 des consommateurs.
• Mais pas en baisse chez les adolescents.
• À 17 ans, 56 des garçons, 36 des filles ont
  connu un épisode de binge drinking
  (gt5verres/occasion).

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Définitions

• Le risque vient de
• La quantité ingérée.
• Du contexte Conduite, machines, GROSSESSE.
• Modalité de prise
• Consommation précoce.
• Assoc médicaments / autres substances.
• Visée auto-thérapeutique.
• Visée de défonce.
• Répétition, perte de contrôle.

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Définitions

• Usage nocif ou  à problème 
• Schéma de conso entrainant des dommages pour la
  santé, physiquement ou socialement.
• 18 des consultants en médecine de ville.
• 20 à lhôpital.
• OMS Conso régulière
• gt 4 verres STD femme.
• gt6 verres STD homme.
• Associé à la précarité, chômage, invalidité.

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Définitions

• Ivresse alcoolique
• Etat de durée variable, au cours duquel on
  observe une atteinte fonctionnelle des
  performances psychologiques et psychomotrices
  induites par lalcool.
• Indépendante dun seuil de consommation!
• Consommation épisodique massive (binge drinking).
  
• Au moins 6 verres STD en une occasion.

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Définitions

• Dépendance alcoolique
• Ensemble de phénomènes physiologiques,
  comportementaux, cognitifs
• Au cours desquels la conso dalcool devient
  prépondérante sur les autres comportements
  auparavant prédominants.
• Caractéristique ppale est le désir de boire de
  lalcool, puissant, parfois perçu comme
  impossible à surmonter.
• 1.6 de la population (mais pb du déni)

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Définitions

• Dépendance alcoolique
• Comportement en rupture avec le fonctionnement
  habituel du sujet.
• Tolérance Besoin daugmenter les doses pour le
  même effet.
• Sevrage Ensemble de signes en cas de privation
  du produit.
• Craving Recherche compulsive de produit.
• Impossibilité darrêter malgré la connaissance
  des conséquences somatiques et sociales.

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Lintoxication alcoolique aigue

• 3 phases
• Excitation psycho motrice simple
• Desinhibition, perte du contrôle.
• Baisse de lattention, du sens critique.
• Augmentation du tps de réaction.
• Enthousiasme communicatif.
• Paris stupides.
• Loquace, confidences.
• Variations de lhumeur. Gaieté, tristesse,
  agressivité.

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Lintoxication alcoolique aigue

• Phase dincoordination
• Ataxie, démarche ébrieuse, pb équilibre. (Sd Cx)
• Confusion.
• Vertiges, nausées, vomissements.
• Diplopie, mydriase bilatérale.
• Troubles végétatifs Tachycardie, troubles
  vasomoteurs.

19
Lintoxication alcoolique aigue

• Phase du coma
• Amnésie.
• Coma profond.
• Hypotonie.
• Abolition se la sensibilité et des réflexes.
• Mydriase bilatérale.
• Hypothermie, hypotension.
• Encombrement voies aériennes.

20
Lintoxication alcoolique aigue

• Complications comportementales
• Accident
• augmentation temps de réaction, réduction du
  champ de vision dès 0.5 g/L
• gt0.5g/L Desinhibition, altération du jugement,
  sentiment de toute puissance.
• 30 des AVP, 20 des accidents de travail, 15
  accidents domestiques.
• Violences
• Vols, délits.
• Homicides, suicide.
• Violences familiales, conjugales.

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Intoxication chronique complications

• Digestives
• Stéatose hépatique (surcharge graisseuse).
• Hépatite alcoolique aigue (inflammation et
  nécrose).
• Ictère, ascite, syndrome hémorragique, HTTP,
  encéphalopathie/confusion.
• Cirrhose (fibrose irréversible, nodules).
• Asymptomatique, ou décompensation (tableau idem).
• Troubles biologiques (inconstants).
• Risque dès 2 verres STD/j.
• Carcinome hépato cellulaire Cancer du foie.
• 20 de risque à 5 ans si cirrhose.
• Pancréatite aigue ou chronique
• Douleurs , nausées, vomissements, biologie.

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Intoxication chronique complications

• Cancers
• Voies aéro digestives supérieures
• Cavité buccale, œsophage, pharynx, larynx.
• Première cause de mortalité liée à alcool.
• Hommes Tabac .
• Carcinome hépato cellulaire.
• Cancer du sein.
• Cancer du colon et du rectum.

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Intoxication chronique complications

• Complications neuropsychiatriques
• Troubles cognitifs
• Atteinte mémoire à court terme, capacités
  dattention, dabstraction, de définir des
  stratégies.
• Encéphalopathies carentielles
• Lentement régressives, partiellement souvent.
• De Gayet Wernicke Carence en vitamine B1.
• Confusion, ataxie (manque de coordination),
  diplopie (vue double).
• Syndrome de Korsakoff Carence en B1. (OZZY).
• Amnésie des faites récents, désorientation dans
  le temps et lespace, fabulations, fausses
  reconnaissances.

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Intoxication chronique complications

• Atrophie cérébrale et du cervelet.
• Neuropathie, polynévrite sensitive et motrice.
• Crampes, extrémités froides, douleurs, troubles
  moteurs, sensitifs et réflexes.
• Névrite optique.
• Baisse acuité visuelle, bilatérale, asymétrique,
  difficulté à distinguer le rouge et le vert.
• Epilepsie
• A livresse Ivresses convulsivantes.
• Augmentation du risque chez lépileptique.
• Lors de larrêt brutal. (J3)
• Hématome cérébral.
• Toujours y penser si chute et maux de tête,
  bizarrerie du comportement, etc. Réaliser un
  scanner. URGENCE

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Intoxication chronique complications

• Conséquences cardio vasculaires
• Hypertension artérielle.
• Trouble du rythme cardiaque (conso chronique).
• Mort subite sur consommation massive.
• Cardiomyopathie dilatée, insuffisance cardiaque
• gt6 verres STD chroniques pour repère.
• Anémie (carentielle).
• Conséquences nutritionnelles
• Dénutrition (privation, du fait de lalcool ou de
  pb social, ou par complication comme pancréatite,
  hépatite, etc.).
• Carence vitamines (B1 B6 folates)

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Alcool et grossesse

• Pas de seuil de sécurité!
• QUELQUE SOIT LE NIVEAU ET LE RYTHME de la
  consommation.
• Syndrome dalcoolisation fœtale (SAF)
• Multiples malformations.
• Retard de croissance intra utérin.
• 1ère cause de retard de développement psycho
  moteur pendant lenfance.
• PAS DALCOOL PENDANT LA GROSSESSE!!!

27
Facteurs de risque

• De la première consommation, lévolution peut se
  faire vers larrêt/la maîtrise/labus/la
  dépendance.
• Par interactions entre des facteurs prédisposants
  liés
• À lalcool lui-même.
• À lindividu.
• À son environnement.

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Facteurs de risque

• Facteurs liés à lalcool Pouvoir addictogène.
• Activation des systèmes de récompense biologique
• Récompense sociale (travail, relation à lautre).
• Modifications à long terme du fonctionnement
  cérébral en réponse à une consommation répétée.
• Développement de circuits neuronaux.
• Modification de léquilibre de transmetteurs
  cérébraux
• La dopamine.
• Le glutamate.
• Persistent des années, et fragilisent pr rechute.

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Facteurs de risque

• Facteurs de risque individuels
• Traits de personnalité évitante
• Faible estime de soi, difficulté à résoudre pb et
  interagir avec les autres.
• Traits de personnalité antisociale
• Agressivité, impulsivité, intolérance à la
  frustration.
• Evénement de vie traumatique ().
• Trouble psychiatrique (anxiété, dépression,
  psychose).
• Participation génétique partielle.
• Pas de gène précis, mais transmission dune
  sensibilité.

30
Facteurs de risque

• Facteurs de risque environnementaux
• Tradition de consommation de vin, rites.
• Pression de la pub, poids économique.
• Certains métiers pénibles, peu qualifiés, en
  contact avec le public ().
• Education et pratiques familiales.
• Education trop rigide, trop laxiste.
• Divorce, séparation, violence.
• Consommation des parents.
• Groupe de pairs
• Effet sur linitiation des consos.
• Effet sur lévolution sociale (intégration/désocia
  lisation).

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Facteurs de risque

• FDR liés aux modalités de consommation
• Précocité (lt14a).
• Consos autothérapeutiques.
• Solitaires, cachées,VS angoisse, dépression,
  douleur.
• Consos toxicomaniaques.
• Recherche divresses répétées, défonce.
• Répétition des consos.
• Polyconsommation (tabac, cannabis).
• Circuits de la dépendance identiques.

32
Repérage clinique

• Attention attirée par
• Plaintes banales
• Fatigue, nervosité, tr sommeil, dépression, tr
  concentration, pb digestif.
• Altération état général.
• Difficultés sociales , familiales,
  scolaires/professionnelles.
• Troubles du comportement de ladolescent.
• Consommation dautres substances.
• Signes physiques
• Tremblements, gros foie, yeux jaunes, HTA, etc.
• Utilisation de questionnaires simples (4 items).

33
Repérage clinique

• Evocateurs
• Laisser aller.
• Haleine alcoolique.
• Comportement inadapté, excentrique.
• Tremblements des extrémités.
• Teint cireux, jaunâtre, rosacée, etc.
• Troubles du sommeil.
• Agressivité.
• Troubles de mémoire.
• Troubles digestifs.
• Amaigrissement, fatigue, etc.
• Répétition de traumatismes.

34
Le syndrome de sevrage

• Signe une dépendance physique, des consommations
  régulières, souvent quotidiennes.
• Larrêt brutal créé une hyperexcitabilité
  cérébrale.
• Tremblements.
• Sueurs.
• Diarrhée, vomissements.
• Anxiété.
• HTA, tachycardie.
• Troubles comportement, agitation, cauchemars,
• Hallucinations, zoopsies ().
• Troubles de léquilibre et coordination.
• /- crise convulsive généralisée.
• Un tableau de délire aigu évoque le delirium
  tremens.

35
Les perturbations biologiques

• Ne sont interprétables quà la lumière de la
  clinique.
• Marqueurs de mésusage Augmentation
• Gamma Gluytamyl Transférase (GGT).
• Aspécifique. Souffrance hépatique.
• Volume Globulaire Moyen.
• Volume des hématies. /- anémie. Lent.
• Transferine désialysée CDT.
• Dépiste alcoolisations des 7 derniers jours.
• Alcoolémie (seuil légal 0.5 g/L).
• Ethylométrie (seuil légal 0.25 mg/L).

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La prise en charge en urgence

• Toujours
• Examen médical complet.
• Bilan paraclinique simple.
• Parfois TTT médicamenteux.
• Surveillance bienveillante en milieu apaisant.
• Parfois contentions.
• Ethylométrie, glycémie.
• Apports hydriques, vitaminiques et glucosés .
• Surveillance constantes, conscience et
  comportement.
• Surveillance au moins horaire des signes de
  sevrage ().
• Evaluer le risque suicidaire. /- avis
  psychiatrique.
• Lalcool est dépressogène et desinhibiteur!!!

37
Prise en charge

• Dialogue empathique sans stigmatiser ni
  cautionner. Eviter de forcer les résistances.
• Respecter le choix du patient.
• Son accord et son autonomie .
• Prendre en charge les comorbidités
• Physiques et sociales.
• Ambulatoire (extra hospitalier) si
• Faible risque de complications, non isolé.
• Hospitalisation si
• ATCD épileptique/delirium, pb psychiatrique.
• Polyconsommation, ivresses répétées, rechutes.
• Pb somatique associé.

38
Prise en charge

• Evaluer le degré de motivation du patient
• Précontemplation Ne perçoit pas de pb.
• Conseil simple, bref.
• Contemplation Perçoit pb, mais nenvisage pas de
  changer son comportement dans limmédiat.
• Explorer lambivalence, susciter le
  questionnement.
• Action
• Proposer les options de sevrage.
• Psychothérapie individuelle, groupale, familiale.
• Abstinent
• Identifier et préparer les situations à risque de
  rechute.
• Suivi médical, infirmier, associations ().

39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Deuxième partie

• TABAC

42
Epidémiologie

• Cest la plus grande épidémie industrielle quait
  connu lhumanité.
• 100 millions de morts prématurées en lien avec le
  tabac au 20è siècle dans le monde.
• 1 milliard de morts attendus au 21è siècle.
• 60000 décès par an en France attribuables au
  tabac.
• Comme un virus, il contourne les moyens de
  défense, adopte de nouvelles formes.
• Consommation néanmoins en baisse depuis 10a.

43
Epidémiologie

• 30 hommes et 23 femmes fument ts les jours
• Mais à 17 ans (ESCAPAD) 30 de consommateurs,
  égalité garçon-filles.
• Les filles  rattrapent  les garçons en
  comportement et en risques!
• Lessentiel des expérimentations se fait avant le
  classe de 4ème.
• 1.7 millions par an ont recours à des médications
  pour aider à larrêt.

44
Les types de consommation

• Progression du tabac à rouler en parallèle de
  laugmentation des tarifs.
• Tabac à rouler brûle moins bien, libère 3 fois
  plus de CO, nicotine, goudron, etc.
• Marginaux Pipe, tabac à mâcher, à priser,
  narguilé.
• Apparition cigarettes parfumées. Comme les
  prémix, visent un public jeune, en adoucissant le
  premier contact.
• Chicha/narguilé sont les formes qui dégagent le
  plus de fumées toxiques, de CO, avec des
  particules cancérigènes.

45
La première cigarette

• La 1ère cigarette est une construction
• Ce nest pas une expérience agréable.
• Elle sopère dans un groupe.
• Rite initiatique avec des adolescents plus âgés.
• Ce peut être un outil de contenance, pour briser
  la glace, séduire
• Puis se tisse un lien entre les émotions
  positives et négatives dune part, et la prise
  des cigarettes suivantes.
• Il est donc important de modifier les  normes
  sociales .

46
Les facteurs de consommation

• Lendroit où lon vit.
• Les murs pendant 2 mois restent une source de
  stimulation des circuits de la dépendance!
• La famille Parents et fratrie.
• Protectrice ou exposante.
• Rapport avec la précocité de lexpérimentation.
• Achat de cigarettes pour les parents, tabac dans
  la maison, etc.
• Conjoints fumeurs calent leurs rythmes.
• Les pairs
• Rôle dans linitiation. Expérience pour devenir
  adulte.
• La biologie
• Polymorphisme des récepteurs nicotiniques.
• Le cerveau se modifie sous limpulsion des
  substances chimiques à ladolescence.
• Création dun centre de besoin de la nicotine
  dans le noyau accumbens (comme pour la faim,
  soif, glycémie).
• Polymorphisme génétique des récepteurs à la
  dopamine.
• Une autre consommation associée (alcool)

47
Physiologie

• La nicotine est impliquée dans le dépendance
  pharmacologique.
• Se fixe à des récepteurs nicotiniques.
• Libération de
• Dopamine Plaisir, renforcement comportement.
• Noradrénaline Stimulant.
• Sérotonine interactions avec humeur/anxiété/appét
  it.

48
La dépendance tabagique

• La première cigarette du matin est celle de la
  dépendance.
• On mesure lécart entre le lever et elle, et le
  nombre de cigarettes prises dans la foulée.
• Diagnostic de dépendance
• Développement dune tolérance.
• Signes de sevrage à larrêt et entre les prises.
• Consommation de nicotine non contrôlée.
• Désir et essais infructueux de diminuer/arrêter.
• Poursuite malgré la connaissance des effets nég.
• Bcp de temps passé à rechercher/consommer.
• Baisse ou abandon des activités habituelles.

49
Signes de sevrage nicotinique

• Signent une dépendance pharmacologique.
• Dès les premières heures darrêt.
• Max à une semaine, min à un mois dabstinence.
• Cliniquement
• Dépression, anxiété.
• Troubles du sommeil.
• Irritabilité, agitation.
• Difficultés de concentration.
• Bradycardie.
• Augmentation appétit, prise poids (3kg).
• Ralentissement des activités quotidiennes.

50
Evaluer la dépendance nicotinique

• Âge de la 1ère cigarette, âge de la
  régularisation.
• Usage associé dautres substances psychoactives.
• Intensité de la consommation (cig/j).
• Signes de sevrage.
• Modalités de consommation
• Heure de la 1ère cigarette
• impossibilité de sabstenir dans certaines
  circonstances.
• Tentatives darrêt antérieures.
• Questionnaire de Fagerström.
• /- test au CO
• Le CO se fixe à lhémoglobine et myoglobine, avec
  plus daffinités que lO2. Quantifie en ppm. ().
  lt10ppm.

51
Mortalité

• 11000 hommes, 5500 femmes décèdent/an.
• 1 à 4 cigarettes/j suffisent pou augmenter le
  risque de la plupart des pathologies qui suivent.
• Cancer du poumon.
• Bronchopathie chronique obstructive
• Bronchites, emphysème (40 des fumeurs).
• Thromboses artérielles, artérite et ulcères des
  membres inférieurs, infarctus du myocarde,
  infarctus cérébraux, hémorragies méningées.
• Hypercholestérolémie.
• Retards de cicatrisation (lâchage sutures).
• Ulcères digestifs.
• Aggravation maladies inflammatoires chroniques
  intestinales (Crohn, etc.).

52
Arrêt du tabac

• En 2 3 ans
• retour au risque cardio vasculaire du non
  fumeur.
• Diminution du risque de décès dIDM, athérome.
• Idem pour AVC.
• En 5 15 ans
• Diminution des risques de cancer.

53
Le tabagisme passif

• 3000 morts / an.
• Augmente le risque coronarien, angor, IDM.
• Cancer poumon.
• Décompensation de pathologies respiratoires
  chroniques.
• Enfants
• Pathologies ORL/bronchiques.
• Déclenchement crise dasthme.
• Mort subite du nourrisson si mère fumeuse.

54
Tabac et grossesse

• Diminue la fécondité masculine et féminine.
• Augmente risque de fausse couche, GEU,
  saignement, décollements et hématomes du
  placenta.
• Menaces daccouchement prématuré.
• Infections foeto maternelles.
• Retard de croissance intra utérin (RR 3).
• Mort subite du nourrisson (RR 4).
• Hypotrophie de naissance.
• Apnées du nourrisson.

55
Accueil du patient

• Autoquestionnaires disponibles en salle dattente
• Encadre la réflexion, gain de temps.
• Informer sur
• Les risques à consommer.
• Les bénéfices à arrêter.
• Evaluer le stade de motivation ().
• Amorcer le changement.
• Evaluer la dépendance à la nicotine
• Questionnaire, CO expiré.
• Evaluer la dépendance psychologique/compotementale
  
• Situations déclenchant lenvie de consommer.
• Rechercher les troubles somatiques/psy associés.

56
Accueil du patient

• Evaluer le retentissement somatique
• Bilan respiratoire, cardiovasculaire, ORL.
• Dépistage des cancers.
• Surveillance poids.
• Surveillance des constantes.
• Nbre cafés par jour (effet psychostimulant,
  favorise les cravings).
• Faire préciser les objectifs du patient, les
  valoriser.
• Résumer le degré de dépendance, renforcer les
  éléments positifs, reformuler la demande,
  rechercher les éléments à surveiller.

57
Selon la motivation

• Pré contemplation
• Conseil minimal.
• Fumez-vous? Voulez-vous arrêter? Adresses, RDV,
  brochures.
• Intention
• Explorer lambivalence.
• Valoriser la liberté daction.
• Renforcer loptimisme, le sentiment defficacité.
• Préparation
• Balance décisionnelle.
• Action
• Aide au sevrage tabagique.
• Consolidation
• Groupes daide au maintien de larrêt, prévention
  rechute.
• Entretiens plus espacés.
• PsychoTTT Estime de soi, confiance en son
  aptitude à changer.

58
Laide au sevrage

• Diminuer ou arrêter? Il décide.
• Quel jour commencer?
• Mesure régulières de CO expiré encourage.
• Substituts nicotiniques.
• Journal de bord Cigarettes, gommes, événement
  déclencheur, description du ressenti.
• Quelques médications sont proposées
• Bupropion (antidépresseur central stimulant).
• Varéniciline (agoniste partiel des récepteurs
  nicotiniques).

59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
Troisième partie

• Le cannabis.

62
Introduction

• Introduit en Europe au milieu du 19ème siècle.
• Ramené par des voyageurs dInde en Angleterre.
• Le chanvre est cultivé en Afrique, Asie, Am Sud.
• 3 formes
• Herbe, marijuana. Teneur 6-8 en THC.
• Fumée seule ou avec tabac.
• Tisanes/feuilles des nourriture.
• Cannabis Résine. Teneur 5 à 40 (10 en moy)
• Coupée par des substances.
• Résine chauffée, écrasée, mélangée au tabac.
• Huile de cannabis. Teneur 70.
• Mélangée aux feuilles, ou ingérée.

63
Epidémiologie

• Expérimentation
• 27 des adultes. 42 des jeunes de 17 ans.
• Consommation régulière
• 2.3 des adultes, 7.3 à 17ans.
• Garçongtfille qd se régularise.
• 32000 consultations en 2005.
• Estimation de 230 tués/an sur les routes.
• 90 des interpellations pour usage de
  stupéfiants.
• Illicite.

64
Facteurs de consommation

• Biologiques
• Polymorphisme des récepteurs au THC, dans le
  circuit de la récompense (noyau accumbens,
  striatum ventro médial).
• Influence dans labus et la dépendance surtout.
• Pas lexpérimentation, phénomène social.
• Psychologiques (ivresse)
• Personnalité impulsive, anhédonie, dépressivité.
• Trouble des conduites, hyperactivité avec trouble
  de lattention.
• Sociaux
• Début précoce (ado), 1ère conso en groupe.
• Parallèle avec les sorties au bar/en groupe.
• Lié à délinquance, isolement social.
• Faible identification aux parents, peu de temps
  en famille, conflits.
• Usage de cannabis dans la famille.

65
Pharmacologie

• Delta 9 Tetra Hydro Cannabinol.
• Principal cannabinoïde psychoactif.
• Diffuse dans les tissus riches en graisse, comme
  le cerveau.
• Disparaît en 8j du sang, en 14j des urines.
• Mesures
• Salive reste de 2 à 10 H dans la salive.
• Sang 8j.
• Urines gt14j.
• Cheveux Consommation chronique.
• 1cm ce qui pousse en un mois.
• Analyse segment par segment caractérise le profil.

66
Consommation aigüe

• Répercussions sur lhumeur
• Euphorie/détente sereine/ rires immotivés.
• /- angoisse, dépression mêlée.
• Perturbations intellectuelles
• Subjectif Stimulation, exaltation de
  limagination.
• En réalité Altère mémoire, capacités
  intellectuelles, concentration, perception
  tps/espace.
• Trouble de la communication orale
• Discours moins fluide, ruptures, erreurs,
  ralenti.
• Changement du vécu corporel
• Impression de décontraction/planer.
• Ou lourdeur, torpeur, lassitude au contraire.
• Modifications sensorielles
• Intensification des perceptions visuelles,
  tactiles, auditives.
•  mieux ressentir la musique, lambiance de la
  fête .
• Voire expériences dissociatives, délire.

67
Consommation aigue

• Signes physiques
• Hypotension au passage assis-debout.
• Maux de tête.
• Mydriase Dilatation des pupilles.
• Yeux rouges.
• Bouche sèche.
• Constipation ou diarrhée.
• Augmentation de la sensation de faim.

68
Clinique de labus/usage nocif

• (conso régulière, sans tolérance ni sevrage).
• On observe
• Un fléchissement scolaire/professionnel.
• Des conduites à risque, transgressions.
• Automutilations.
• Modifications de lentourage amical et familial.
• Troubles du sommeil, bronchites à répétition.
• NB Clinique de la dépendance ().

69
Signes de sevrage au cannabis

• On observe
• Colère, agressivité.
• Anorexie, perte de poids.
• Insomnies.
• Frissons.
• Humeur dépressive.
• Douleurs abdominales.
• Tremblements.
• /- sueurs.

70
Complications somatiques

• Varient selon Âge initiation, durée de conso,
  terrain somatique et génétique.
• Accidents RR AVP3.3.
• Neuropsychologiques
• Ivresse aigue.
• A long terme, déficits intellectuels sensibles.
• Cardiovasculaires
• Brèves tachycardie et HTA sur le moment.
• Troubles du rythme Extra systoles, fibrillation
  ventriculaires et auriculaires. Mort subite.
• IDM RR5 dans lheure qui suit. Se normalise à
  H3.
• Quelques cas AVC décrits.
• Pulmonaires
• Bronchodilatation temporaire.
• Bronchopathie chronique obstrutive.
• Cancer du poumon .

71
Complications Grossesse

• Grossesse et cannabis
• Perturbations du cycle, de limplantation du
  fœtus.
• Petit foetus, possibles anomalies neuro, cardio,
  digestives.
• Difficultés à la naissance à sadapter à la vie
  extra utérine.
• À 3 ans troubles de la mémoire et du
  raisonnement.
• À 6 ans troubles de lattention, hyperactivité,
  impulsivité.

72
Troubles psychiatriques liés au cannabis

• Attaque de panique
• La fréquente. Etat anxieux de quelques heures.
• Développement dun trouble anxieux (RR2).
• Dépression, suicide (RR5).
• Syndrome amotivationnel
• Passif, régression scolaire/professionnelle.
• Fatigable, troubles de mémoire et concentration.
• Pensée abstraite floue.
• Trouble psychotique
• Fumeur chronique souvent.
• Peut durer de qq semaines à qq mois.
• Hallucinations, confusion, délire, agressivité,
  trouble du comportement.
• Paranoïa, déréalisation ().
• Flashbacks possibles.
• Schizophrénie Entrée dans la SCZ,
  automédication.

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Traitement

• Evaluer les pratiques.
• Evaluer les répercussions physiques et psy.
• Evaluer le contexte global.
• Evaluer le stade motivationnel.
• Mettre en place avec lui des stratégies de
  changement.
• Ecoute empathique, sans jugement.
• Aider à prendre du recul sur les consommations.
• Plusieurs psychothérapies possibles.
• TCC, analyse, familiales, entretiens
  motivationnels.
• Prévenir la rechute.
• Lutte contre les cravings.

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Lhospitalisation

• Comme toujours en addictologie, laccord du
  patient est incontournable.
• Pas de sevrage sous contrainte.
• Programméegten urgence.
• Indications
• Extraction du milieu toxique pendant 14/21 j.
• Echecs sevrages antérieurs.
• Polyconsommation.
• Comorbidité somatique/psychiatrique grave.
• Nécessité dune évaluation psychiatrique.

75
(No Transcript)
76
(No Transcript)
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Quatrième partie

• Addiction aux opiacés

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Introduction

• Les opiacés sont issus du pavot.
• Incision de la fleur de pavot Sécrétion dun
  latex
• Le latex séché donne lopium.
• 10 fois plus actif que la morphine.

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Epidémiologie

• 2005 0.2 des 15-39 ans (50 000 personnes).
• À 17 ans augmentation de lexpérimentation.
• 1.4 en 2010 contre 0.8 en 2008!!
• Substitution disponible depuis 1995.
• 120 000 personnes, soit 30 des usagers.
• Contexte de précarité, trouble psychiatrique,
  usage de plusieurs substances.
• 305 décès en 2006 pour lensemble des produits
  illicites (cocaïne, ecstasy, etc. inclus).
• 75 décès par SIDA dinjecteurs dopiacés en 2006.
• Prévalence VIH 11 Hépatite C 60

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Facteurs prédisposants

• Psychopathologiques
• Personnalité Recherche de sensation, expériences
• Trouble anxieux, phobique, dépressif, etc.
• Génétiques
• Pas un gène précis. Implication gène des
  récepteurs à la dopamine D2?
• Environnementaux
• Disponibilité, usage chez les pairs et famille.
• Population urbaine défavorisée.
• Garçonsgtfilles.
• Neurobiologiques
• Par les circuits de la récompense, de la rechute,
  des conduites compulsives.
• Rôle du stress
• Déclenche lenvie de soulagement, euphorisant.
• Etat de détresse chronique, faible support
  familial et social.

81
Intoxication aigue aux opiacés

• Effet subjectif de bien-être, apaisement,
  euphorie.
• Cliniquement
• Pâleur, hypotension, cœur et respiration lents.
• Pupille serrée, bouche sèche, constipation.
• Difficultés à uriner.
• Comportement inadapté. Agitation/ralentissement
• Euphorie puis apathie.
• Trouble du jugement.
• Somnolence, coma.
• Apnées.
• Trouble de la parole, mémoire, attention.

82
Tolérance et sevrage

• Tolérance
• Sexplique par la diminution réactionnelle du
  nombre des récepteurs à la dopamine.
• Le sevrage
• Débute après quelques heures.
• Maximum à J3. Régression en 10j sans TTT.
• Bâillements, pupille dilatée, sueurs, nez coule,
  larmes.
• Puis Dysphorie.
• Nausées, vomissements.
• Douleurs musculaires et articulaires.
• Baillements, larmes, nez qui coule.
• Pupille dilatée, sueurs, chair de poule.
• Fièvre.
• Insomnie.

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Potentiel addictif

• Puissant pouvoir euphorisant,
• Donc fort potentiel addictif, cravings.
• Apaisement rapide, intense, bref.
• Incite à la recherche compulsive, perte contrôle.
• Malgré accumulation de dommages méd soc.
• Réaménagement de la vie quotidienne autour de la
  consommation et la recherche du produit.

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Morbidité

• Peu de complications cardiovasculaires,
  hépatiques, respiratoires, rénales en soi.
• RISQUE INFECTIEUX
• Utilisation non éduquée de la voie IV.
• Echange seringue (VIH) et matériel (HepC).
• 60 hépatite C, dt 80 chroniques, 20 cirrhose
• 20 VIH.
• 10 Hépatite B (rarement chronique ou bruyante)
• Dès première injection!
• Infection des tissus mous/peau (bactéries).
• Abcès, nécrose, thromboses septiques.
• Septicémie, atteinte cardiaque ou
  osseuse/articulaire.

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Mortalité

• 20 fois plus importante que la population
  générale du même âge.
• si voie IV.
• Origines
• Overdose
• si association à alcool, autre opiacé,
  anxiolytiques.
• Diminuée depuis les substitutions.
• Rarement par injection TSO.
• VHC, VIH
• Diminués depuis programme STERIBOX.

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Dosages biologiques

• Ne sont interprétables que dans le contexte.
• Urinaire
• 2j pour héroïne.
• 8j pour la méthadone.
• Doit screener tous les toxiques. ()
• Permet de lutter contre le déni et aide le suivi
  médical.

87
Les traitements substitutifs

• Apparition dans les 90ies alors que le SIDA
  progressait.
• 75 prescrits par les généralistes, 26 en
  centres (CSAPA).
• Fixation aux récepteurs aux opiacés endogènes.
• Longue durée daction, pas deffet de pic.
• Gomment le manque.
• Pas de pouvoir renforçateur.

88
Les traitements substitutifs

• Les buts du TSO
• Prévenir les problèmes sanitaires des
  consommations illicites (infections).
• Favoriser linsertion dans le suivi médical (soin
  des pathologies en cours) et dans la société.
• Elaborer un projet de vie sans dépendance.
• Diminuer délinquance, absentéisme, etc.
• Recouvrer une qualité de vie.

89
Les traitements substitutifs

• Les réussites du TSO
• Diminution des contaminations VIH.
• Diminution de la prématurité.
• Diminution du comportement dinjection.
• Durée de maintien dans réseau de soin augmente.
• Diminution de la délinquance de cette population.
• Amélioration de la qualité de vie.

90
Le bilan, le contrat

• Evaluation de la dépendance,
• De létat de santé.
• Ecoute chaleureuse et empathique.
• Rechercher les comorbidités, les modes
  dutilisation à risque.
• Education sanitaire.
• Evaluation sociale.
• Evaluation psychologique.
• Définition dun contrat, protocole,
• avec une surveillance rapprochée.

91
La grossesse

• INTRODUIRE UNE SUBSTITITION
• Ou la poursuivre.
• Permet diminution des complications prénatales,
  prématurité.
• Favorise le suivi de la grossesse.
• Ne contre indique pas lallaitement.
• Prévenir lobstétricien.
• PEC éventuel sevrage du nourrisson, surveillance
  spécifique.