haagsenieren

1
Management van niercomplicaties bij diabetes
en/of hypertensie Het Haagsenieren protocol
Margriet Asselman, diabetesverpleegkundige Thijs
Backus, huisarts
2
programma

1330 welkom en entreetoets 1340 presentatie
protocol 1500 pauze 1515 casussen in kleine
groepjes 1545 plenaire bespreking
casussen 1615 bespreken entreetoets 1630 einde
3
De nieren

4

5
het nefron
6
Nefron, schematisch

7

• Bij ouderen worden alle lichaamsfuncties
  geleidelijk minder
• hartfunctie
• longfunctie
• spierfunctie
• ook de nierfunctie
• (ongeveer 0,4 ml/min minder elk jaar)

8

Waarom is het zo belangrijk de nieren in de gaten
te houden?
9
Het verloop van diabetische nefropathie
10
Overleving van diabetische nefropathie
11
Dialyse 2-3 x per week, 4 uur in zh
12
Overleving bij DM type 2 en dialyse
13

• Nierinsufficientie en proteinurie
• zijn bij diabetes alarmsymptomen !
• Vroegtijdige detectie en behandeling
• kan veel ellende voorkómen
• Bepalen van de nierfunctie
• Bepalen van eiwit (albumine) in urine

14
nefropathie
15
Behandeling van hoge bloeddruk vertraagt
progressie van nefropathie
The effect of ACE-inhibition to patients with
type 1 DM with overt proteinuria and a plasma
creatinine ? 132 ?mol/l. The likelihood of a
doubling of the plasma creatinine (Pcr) was
reduced more than 50 in the Captopril
group Lewis EJ, NEJM 329(11) 1456-1462
16
De nierfunctie
17
Kreatinine een goede maat voor de nierfunctie?
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Beiden serum-kreatinine 80 µmol/l Wie heeft
de beste nierfunctie?
22
Anders gesteld stel dat ze beiden even goede
nieren hebben, wie heeft dan de hoogste
kreatinine?
23
Yeah!
24
Een maat voor de nierfunctie GFR en eGFR
GFR glomerular filtration rate klaring eGFR
estimated glomerular flitration rate Geschatte
klaring
25
GFR Kreatinine-klaring
kreatinine in urine in 24 uur kreatinine in
bloed Normaal 80-120 ml/min, mede afhankelijk
van leeftijd
26
eGFR

• MDRD
• (Cockcroft)
• (24-uurs urine)

27
MDRD

• komt vaak mee met de labuitslag.
• wordt berekend uit leeftijd, geslacht en
  serum-kreatinine
• (extra correctie voor negroide mensen)

28
MDRD betrouwbaar? Ja, mn bij waarden lt 60
ml/min

• corrigeer naar boven bij sterk gespierde mensen
• corrigeer naar boven bij recente spiertraumas
• corrigeer naar beneden bij weinig gespierde
  mensen

29
Wat als het lab de MDRD niet bepaald
heeft? Bereken zelf de MDRD uit de
serum-kreatinine

30
Het Haagsenieren protocol gebaseerd op de
landelijke transmurale afspraak chronische
nierschade (2010)
Geeft het antwoord op 2 vragen Hoe te handelen
bij 1. verminderde nierfunctie 2. eiwit in de
urine
31
1e ingangnierfunctie
32
2e ingangmicro-albuminurie
33
Het protocol stap voor stap
De nierfunctie
34
de geschatte klaring (eGFR)
35
normale klaring jaarlijks controleren
36
daalt de klaring geleidelijk in de afgelopen
jaren?
37
De nierfunctie gaat altijd achteruit met het
ouder worden
38
verminderde klaring
39
Verminderde klaring consult nefroloog
40
Fors verminderde klaring -gt verwijzing nefroloog
41
2e ingangalbuminurie
42

• Albuminurie
• wijst op nierschade (nefropathie)
• is een belangrijke risicofactor voor hart en
  vaat ziekten

43
Hoe meten we eiwitverlies uit de nieren?
44
De albumine creatinine ratio een goede maat
voor het eiwitverlies in de nieren
albumine creatinine
Ratio
(in urine)
45
albumine/creatinine ratio in urine Normaalwaarde
man lt 2,5 mg/mmol Normaalwaarde vrouw lt 3,5
mg/mmol Vuistregel lt 3 mg/mmol is normaal
46
De albumine creatinine ratio een maat voor
het eiwitverlies in de nieren
te hoog
toch normaal
albumine creatinine
Ratio
(in urine)
47
Normale A/C ratio jaarlijks controleren
normaal
48
Micro-albuminurie
Macro-albuminurie
49
Behandeling micro-albuminurie
50
A/C ratio neemt geleidelijk toe??
51
Macro-albuminurie verwijzen
52
Zelf behandelen / consult of verwijzing nefroloog
53
micro-albuminurie behandeling hypertensie

• start met een ACEremmer of AII-antagonist, bv
  enalapril
• Controleer kreatinine en kalium na 2 weken
  meestal gaat het kreatinine wat omhoog (de druk
  op de nieren wordt kleiner, dus de nierfunctie
  neemt iets af).
• Bij een stijging gt 25 overleg met huisarts of
  nefroloog

54

• streef naar RR lt 130/80
• Evt nog lager als de patient dit verdraagt
• zo nodig Natriumbeperkt dieet
• zo nodig thiazide-diureticum toevoegen
• zo nodig nog een middel uit een andere groep
  erbij
• combinaties met NSAID of Cox2 remmers vermijden

55
'take home messages'

• Het kreatinine is geen goede maat voor de
  nierfunctie
• De MDRD geeft een goede schatting van de
  nierfunctie
• Albuminurie wijst op verhoogd risico op HVZ en
  nierfunctie-verlies behandel alle risicofactoren
  en mn de bloeddruk!
• Gebruik het protocol voor controle van
  nierfunctie.
• www.haagsenieren.nl

56
Vragen?
57
Casus 1 Surinaamse vrouw, 60 jr
Dm2
Lengte 160 cm Gewicht 55 kg BMI 21 RR 140/90
LAB
Glucnu 8,5
Hba1c 8,2
Kreat 88
LDL 2,8
Probeer je voor te stellen hoe deze vrouw eruit
ziet.
58
Casus 1 Surinaamse vrouw, 60 jr
LAB
Glucnu 8,5
Hba1c 8,2
Kreat 88
LDL 2,8
Wat vind je van de labuitslagen? Helaas gaf het
lab geen MDRD uitslag Probeer eens op je gevoel
een schatting te maken van de nierfunctieGoed
?? Matig ?? Slecht
59
Casus 1 Surinaamse vrouw, 60 jr
De Cockcroft formule voor de geschatte klaring
luidt
Leeftijd 60Gewicht 55Kreat 88
Bereken de klaring volgens Cockcroft
60
Ter illustratie de MDRD levert op
61

• Leerpunten
• Mensen met weinig spieren maken weinig kreatinine
  aan ?
• Zij kunnen bij een normaal kreatinine al een
  fors verminderde nierfunctie hebben.
• De MDRD is een voor de dagelijkse praktijk zeer
  bruikbare maat voor de nierfunctie.

62
Casus 1 Surinaamse vrouw, 60 jr
Welk belangrijk gegeven mbt de nieren missen we
nog?
63
Casus 1 Surinaamse vrouw, 60 jr
Dit zijn de uitslagen die we hebben

RR 140/90
BMI 21
Glucnu 8,5 mmol/l
HbA1C 8,2 mmol/l
LDL 2,8 mmol/l
Klaring 47 ml/min
Alb/kreat ratio 5,9 mg/mmol
Wat is je beleid bij deze vrouw?
64
Casus 2 Mw vd Wal, 38 jr
Dm2 Overgewicht Knieklachten Med Metformine 500 3x1 Enalapril 5 1x1
Lengte 160 cm Gewicht 85 kg BMI 31 RR 130/85
2009 2008
Glucnu 6,2 6,8
Hba1c 5,8 6,2
Kreat 89 52
MDRD 62 114
Wat valt je op?
65
Casus 2 Mw vd Wal, 38 jr
Bij navraag blijkt Mw voor haar knieklachten
dagelijks pijnstillers te gebruiken. Ze koopt
deze bij de supermarkt
66
Zijn we altijd op de hoogte van alle
zelfmedicatie?
67
Hier enkele zonder-recept-pijnstillers Welke zijn
onschadelijk voor de nieren?

• Ibuprofen
• Advil
• Finimal
• Nerofen
• Voltaren-K
• Rilies
• Panadol artrose

68
Mw vd Wal, 38jr
Wat kan de oorzaak zijn van de achteruitgang van
haar nierfunctie?
Wat is je beleid en wat is het gevolg hiervan
voor de nierfunctie?
69
1. Serum kreatinine is een goede maat voor de
nierfunctie. 2. Voor een betrouwbare albuminurie
bepaling is 24 uur urine verzameling
noodzakelijk. 3. Bij sterk gespierde mensen
geeft de MDRD formule een vertekend beeld van de
nierfunctie.   4. Tijdens de menstruatie is de
alb/kreat ratio uitslag toch betrouwbaar.   5.
Pijnstillers die je zonder recept kan kopen bij
de apotheek of drogist zijn in principe
onschadelijk voor de nieren.  
70

• 6. De mate van eiwit in de urine is een sterke
  indicator voor de mate voor cardiovasculaire
  sterfte.
•  
• 7. Een 80 jarige man met een klaring van 45 heeft
  een gestoorde nierfunctie.
•  
• 8. Na start van een ACE remmer moet de
  nierfunctie na 3 maanden worden herhaald.
•  
• 9. Hindoestanen hebben een 40x hogere kans om aan
  de dialyse te komen dan de gemiddelde populatie.
•  
• 10. Bij waarden lt 60 ml/min is de MDRD
  onvoldoende betrouwbaar. Bepaal dan ook altijd de
  klaring via 24 uurs urine.