Dolor en el paciente anciano

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Dolor en el paciente anciano

• Dr. Fernando Coto Yglesias
• Hospital Nacional de Geriatría
• KER-Unit, Clinica Mayo
• MORE program, McMaster University

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Caso Clínico 1

• Masculino de 84 años de edad, conocido HTA en
  tratamiento, funcionalmente independiente.
• Sufrió caída hace 8 días al tropezar con acera en
  mal estado, tuvo trauma en rodilla derecha y
  luego de eso con dificultad para caminar, pérdida
  del apetito, problemas para dormir y de mal
  humor.

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Aspectos Generales

• Dolor es un Síndrome Geriátrico
• Afecta múltiples dominios de la PAM.
• Sub-tratamiento es común
• Hasta 70 con dolor no consulta
• Hasta 44 que consulta no se alivia
• Tx inadecuado dolor agudo puede llevar a dolor
  crónico.

http//www.medscape.com/infosite/paininstitute/art
icle-3
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Aspectos Generales

• PAM resistentes a referir dolor durante consulta
  médica.
• Dolor visto como parte normal del envejecimiento.
• Difícil de abordar cuando deterioro sensorial o
  cognitivo.
• Temor a consecuencias de abordar dolor (pruebas
  costosas, dolorosas u hospitalización)

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Impacto del dolor en ancianos
? CALIDAD DE VIDA DE VEJEZ

1. ? función física
2. ? stress psicológico envejecimiento

DOLOR
? calidad de vida
Tratamiento temprano Tratamiento efectivo
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Epidemiología

• Prevalencia
• 50 comunidad
• 80 instituciones
• Localización más frecuente
• Articulaciones extremidades
• Espalda

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Etiología del dolor

• 2 principales causas en ancianos
• Artritis
• Neuralgia
• Otras causas comunes
• Cáncer
• Dolor Piernas Nocturno
• Inflamación aguda
• Neuralgia postherpética
• Lumbalgia (degeneración facetas y discos)
• Estenosis espinal
• Fibromialgia
• Dolor post AVC
• Neuropatía diabética

Más frecuente
Más discapacitante
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Clasificación del dolor
AGUDO
CRÓNICO gt3 meses

• Inflamación aguda
• Infecciones
• Úlceras piel

• Osteoartrosis
• Artropatia de facetas
• Estenosis espinal
• Fibromialgia
• Dolor post AVC
• Neuropatia diabética

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Tipos principales de dolor
1. NOCICEPTIVO
2. NEUROPATICO
3. MIXTO
4. Sd Doloroso de Base Psicológica
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DOLOR NOCICEPTIVO

• - Agudo o Crónico
• - Responde bien anti-inflamatorios y opioides.
• - 4 procesos
• Transducción (nociceptores perifericos)
• Transmisión (cuerno dorsal M.E. al tálamo y la
  corteza)
• Modulación (Sustancia P, 5 HT, Histamina, Ach,
  PGs, Bradiquinina y opioides endógenos)
• Percepción (cerebro, es modulado endorfinas,
  sustancia P, 5-HT y NE)

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DOLOR NEUROPATICO

• Localización es pobre.
• Términos relacionados
• Alodinia
• (dolor sin estímulo nocivo)
• Hiperalgesia
• (respuesta extrema estimulo nocivo)
• Hiperpatia
• (sensación dolor anormal al estimulo, repetitivo)
• Frecuentemente crónico
• Pobre respuesta a opioides
• Posiblemente NO resuelva 100

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DOLOR NEUROPATICO

• Resultado de una lesión o disfunción del Sistema
  Nervioso.
• Un axón dañado puede generar múltiples
  germinaciones nerviosas y formar NEUROMAS.
• A diferencia de axones normales, estas
  estructuras generan actividad espontánea y son
  más sensibles a la distensión física.
• Signo Tinel e Tunel Crapal

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Percepción del Dolor en Ancianos
Cambios por envejecimiento

• NERVIOS PERIFERICOS
• ? velocidad conducción
• ? flujo endoneural
• Atrofia axonal
• ?neuroregeneración
• MÉDULA ESPINAL
• ? neuronas 5-HT y NA
• (tienden a ? dolor)
• CORTEZA
• ? concentración y expresión de NT
• ? conexiones dendríticas
• ? cuerpos neuronales

• IMPACTO CLÍNICO
• ? Umbral del dolor
• ? Tolerancia al dolor
• No cambia magnitud del dolor

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Impacto en calidad de vida
DISMINUYE AUMENTA
Funcionalidad Sufrimiento
Actividad Desmoralización
Apetito Depresión
Desempeño laboral Ansiedad
Capacidad ejercicio Ideación suicida
Calidad del sueño
Pasatiempos
Disfrute sexual
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DOLOR NO SIEMPRE UN SIGNO ÚTIL EN ANCIANOS

• Alta tasa de IAM silentes.
• Ausencia de signos irritación peritoneal.
• Fibromialgia no tiene síntomas típicos.

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Abordaje

• Dolor afecta
• múltiples áreas en
• los ancianos
• Independencia
• Socialización
• Cognición
• Afecto
• Autopercepción

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Abordaje

• Uso de escalas e instrumentos
• Hoja Control Clínico del Dolor
• Tamizaje cognitivo y por depresión
• Inventario Corto del Dolor (Brief Pain Inventory)
• http//www.mdanderson.org/pdf/bpilong.pdf.

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Dolor y Depresión

• Dolor AUMENTA Depresión.
• Depresión AUMENTA Dolor.
• Importante tamizar por depresión a los ancianos
  con dolor.

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Tratamiento Dolor Agudo

• Objetivo Resolver la causa y alivio.
• Duración tratamiento corta
• Tipo medicación Analgésicos
• OMS recomienda

Opioides dosis fijas Bloqueo neural/espinal
Combinación de AINES/ACTF con opioides
AINES Acetaminofen Agentes físicos (frío/calor,
masajes)
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Caso 2

• Paciente femenina de 70 años de edad, conocida
  diabética de 16 años evloción con HbA1c 9.5,
  HTA, dislipidemia, IMC 31, osteoartrosis de
  rodillas bilateral y lumbalgia recurrente.
• Consulta por dolor en MsIs de 1 año evolución,
  pero con 3 meses de empeoramiento. El dolor se
  asocia a cuadro depresivo y aislamiento social.
• Refiere dolor intenso 9/10 en rodillas al caminar
  de tipo punzada, pero además se queja de
  parestesias nocturnas en ambas piernas.
• Ya no quiere salir de su casa, no puede hacer
  oficios domésticos por dolor, no duerme bien.
• Otro médico le recomendó hacer ejercicio para
  bajar de peso, pero no puede por dolor.

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Tratamiento Dolor Crónico

• Objetivo Alivio, difícil resolver causa
• Duración tratamiento larga
• Tipo medicación Analgésicos, Anticonvulsivantes,
  Antidepresivos.
• Intervenciones no farmacológicas
• Terapia Cognitiva y Comportamiento
• Fisioterapia
• Educación Paciente y Familia

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Asociación Americana de Geriatría

• Abordaje distinto a personas jóvenes.
• El mejor indicador del impacto del dolor es la
  experiencia del individuo.
• Si afecta la calidad de vida y el funcionamiento
  diario es IMPORTANTE.
• Vía menos invasiva debe probarse primero.
• Vía oral debe ser de elección.
• Cuidar horarios de medicación
• Medicamentos combinación sinergistas para lograr
  alivio (POLIFARMACIA RACIONAL)

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Fármacos de 1ª línea

• Acetaminofen
• Primera línea, sin efecto central.
• Máximo 3g/día.
• Opioides
• Primera línea, con efecto central (percepción)
• No dosis máxima
• Efectos secundarios inapropiados, se desarrolla
  tolerancia.
• AINES
• Solos o en combinación para dolor fuerte.
• Falla a uno no significa falla a todos.
• Altas dosis p/periodos largos debe evitarse (TGI,
  PKs, Riñón).
• Cuidar interacción con antihipertensivos.

http//www.americangeriatrics.org/education/pharm_
management.shtml
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Farmacos 2ª línea

• Anticonvulsivantes
• Útiles en dolor crónico como moduladores, efecto
  central y periférico.
• Útiles a dosis bajas (mitad dosis usual)
• Cuidado con efectos adversos (somnolencia,
  deterioro cognitivo,hiponatremia)
• Antidepresivos
• Útiles en dolor crónico, efecto modulador central
  y periférico
• Útiles los que tienen efecto sobre 5-HT y NA.
• Dosis usual es la mitad de la dosis para efecto
  antidepresivo.
• Esteroides
• Útiles a bajas dosis o de manera intermitente.

http//www.americangeriatrics.org/education/pharm_
management.shtml
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Resolución Casos

• CASO 1
• Alivio con VOLTAREN o CATAFLAM.
• Puede utilizarse vía tópica u oral.
• Vía IM útil para inicio del tratamiento (dosis
  carga), continuación VO.
• Acetaminofen útil.
• Glucosamina/ Condroitina útiles en dolor por OA.

• CASO 2
• Intentar alivio rápido con VOLTAREN-forte.
• Posible beneficio con TEGRETOL 100mg/d.
• Añadir en caso necesario oxicodona o tramadol.
• Valorar en evolución necesidad de Duloxetina
  20mg/d o Venlafaxina 37.5mg/d o Nortriptilina
  10mg HS.

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Conclusiones

• El dolor es un síndrome geriátrico frecuente.
• La PAM con dolor debe evaluarse diferente, con
  énfasis en independencia y afecto.
• Tratamiento debe ser agresivo.
• Manejo multidominio del dolor crónico.
• Promover POLIFARMACIA RACIONAL.

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Preguntas

• Presentación Recursos Relacionados Disponibles
  
• www.geriatriacr.wordpress.com