ABDOMEN AGUDO

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ABDOMEN AGUDO

• Dr. Alba Zúñiga Pérez
• Servicio de Emergencias
• Hospital San Juan de Dios

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ABDOMEN AGUDO

• No hay duda de que en enfermedad abdominal
  aguda, es de suma importancia el diagnóstico
  temprano
• Zachary Cope

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ABDOMEN AGUDO

• Definición
• Síntomas y signos de una enfermedad
  intraabdominal que usualmente se trata mejor por
  medio de una intervención quirúrgica.

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ABDOMEN AGUDO

• No todos los casos son quirúrgicos
• Hacer diagnostico correcto
• Varia de acuerdo a genero y grupo etario
• Muchas enfermedades son resultado de infección,
  obstrucción, isquemia o perforación

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ABDOMEN AGUDO

• Causas no quirúrgicas
• Metabólicas
• Hematológicas
• Endocrinas
• Drogas y tóxicos

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ABDOMEN AGUDO

• Abordaje
• Historia clínica
• Examen Físico
• Laboratorios
• Imágenes

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ABDOMEN AGUDO

• Definir origen del dolor
• Parietal
• Visceral
• referido

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ABDOMEN AGUDO

• Dolor visceral
• Sordo y pobremente localizado
• Localizado en epigastrio, periumbilical o
  suprapúbico
• No se lateraliza
• Se acompaña de náuseas, sudoración y sensación de
  malestar

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ABDOMEN AGUDO
Intestino anterior Intestino medio Intestino posterior
Orofaringe hasta duodeno 4 porción duodeno a mitad de colon transverso Colon distal y recto
Fibras de tronco celíaco Fibras de arteria mesentérica superior Fibras de arteria mesentérica inferior
Dolor epigástrico Dolor periumbilical Dolor suprapúbico
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ABDOMEN AGUDO

• Dolor parietal
• Se produce al irritarse la superficie del
  peritoneo parietal
• Más intenso
• Localización más precisa

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ABDOMEN AGUDO

• Dolor referido
• Se percibe en un lugar distante del sitio del
  estímulo

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ABDOMEN AGUDO

• Peritonitis
• Inflamación del peritoneo parietal o visceral en
  forma parcial o total.
• Peritoneo responde aumentando flujo sanguineo,
  permeabilidad y con exudado fibrinoso
• Se manifiesta por dolor abdominal, resistencia y
  rebote.

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ABDOMEN AGUDO

• La fibrina causa adherencias localiza dolor
• Absceso vs proceso difuso
• Peritonitis puede afectar toda la cavidad o solo
  parte de ella

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ABDOMEN AGUDO

• Peritonitis primaria
• Producido por una infección bacteriana sin un
  sitio de origen obvio de contaminación
  intraabdominal.
• Es monomicrobiana
• Niños más frecuente por Streptococcus pneumoniae
  o Streptococcus B hemolítico
• Adultos cirróticos o nefróticos por E. coli y
  Klebsiella.

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ABDOMEN AGUDO

• Peritonitis secundaria
• Es multimicrobiana, principalmente Gram (-) y
  anaerobios
• Producido por perforación, infección o gangrena
  de un órgano intraabdominal.
• Secreciones intraabdominales producen peritonitis
  química.

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ABDOMEN AGUDO

• Peritonitis terciaria
• Se presenta en pacientes con abdómenes abiertos
• Gérmenes son patógenos oportunistas como hongos y
  Pseudomonas

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ABORDAJE
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ABDOMEN AGUDO

• Historia Clínica
• Cirugía previa
• Hábitos intestinales
• Uso de drogas
• Historia menstrual
• Problemas pasados

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ABDOMEN AGUDO

• Historia Clínica
• Dolor
• Aparición
• Localización
• Intensidad
• Característica
• Irradiación
• Alivio

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LOCALIZACIÓN
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ABDOMEN AGUDO

• Localización con un dedo
• Instauración
• Súbita
• lenta
• Intermitente o fijo
• Actividades q exacerban dolor

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ABDOMEN AGUDO

• Síntomas asociados
• Nausea
• Vomito
• Constipación
• Diarrea
• Melena
• hematuria

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ABDOMEN AGUDO

• Medicamentos
• Enmascarar, detonar, empeorar
• Narcóticos
• Aines
• Esteroides
• Inmunosupresores
• Anticoagulacion
• Cocaína

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ABDOMEN AGUDO

• Examen físico
• Inspección
• Posición
• Palidez
• Cianosis
• Diaforesis
• cicatrices
• Auscultación
• Silencio
• Ruidos metálicos
• Soplos

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ABDOMEN AGUDO

• Percusión
• Timpanismo
• Onda ascitica
• Irritación peritoneal
• Palpación
• Localización
• Irritación
• masas
• Tacto rectal y vaginal

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EXAMEN FÍSICO

• Signos específicos
• Murphy
• McBurney
• Obturador
• Psoas
• Defensa muscular involuntaria
• Ausencia de ruidos peristálticos

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SIGNO DE REBOTE
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IRRITACIÓN PERITONEAL

• PERCUSIÓN

• SIGNO DE DUNPHY

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Laboratorios

• Hemoleucograma
• UN/creat
• Electrolitos
• Amilasa
• PFH
• G arteriales
• Ego/ urocultivo

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Imágenes

• RX
• detectan hasta 1m aire
• Lateral de 5 a 10 ml
• 75 pacientes con ulcera perforada aire visible
• Calcificaciones
• Obstrucciones tracto GI
• vólvulos

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Imágenes

• US
• Sensible en colelitiasis y patología biliar
• Útero y ovarios
• Liquido libres
• Páncreas no

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Imágenes

• TAC
• En algunos sitios 2 en abordaje
• La mayoría causas dolor abdominal son detectables
  por TAC
• Laparoscopia
• Alta sensibilidad y especificidad
• Menos morbi-mortalidad

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HIPOCONDRIO DERECHO

• Hemograma
• Pruebas de función hepática
• Ultrasonido de abdomen

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EPIGASTRIO

• Ecograma
• Amilasa, amilasuria
• Rx tórax de pie
• Electrocardiograma

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HIPOCONDRIO IZQUIERDO

• Hemograma
• Amilasa, amilasuria
• Rx tórax

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FLANCOS

• Hemograma
• EGO
• Rx abdomen
• US vías urinarias

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FOSA ILÍACA DERECHA

• Hemograma
• EGO
• Sub B HCG

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FOSA ILÍACA IZQUIERDA

• Hemograma
• EGO
• T.A.C.
• Sub B HCG

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HIPOGASTRIO

• Hemograma
• EGO
• Sub B HCG
• Ultrasonido transvaginal

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TRATAMIENTO

• Integrar información
• Definir si es quirúrgico
• Evaluación periódica

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PREOPERATORIO

• Acceso IV
• Antibióticos
• SNG
• SONDA FOLEY
• Grupo/ RH reserva

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LA PACIENTE EMBARAZADA
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EMBARAZADA

• El aumento del útero dificulta la localización y
  enmascara el cuadro..
• Flacidez pared abdominal retrasa datos de
  irritación peritoneal

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ESTUDIOS EN EMBARAZDA

• No penalice a la paciente por estar embarazada
• La mayoría de los procedimientos diagnósticos no
  produce radiación dañina.

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PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

• Apendicitis
• Patología biliar
• Manejo conservador
• Cirugía ideal en segundo trimestre
• Laparoscopia es lo mejor

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ADULTO MAYOR
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ADULTO MAYOR

• 10 mortalidad asociado a cuadro abdominal
• Dificultad para obtener información
• Pared abdominal con atrofia muscular, no hace
  resistencia

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ADULTO MAYOR

• No hacen fiebre ni leucocitosis
• Alteración del sensorio y shock inexplicado
• Isquemia mesentérica, aneurisma de aorta,
  apendicitis aguda

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OBESIDAD MORBIDA

• Hallazgos tardíos
• Puede manifestarse sepsis como malestar general,
  dolor referido
• Taquicardia
• Taquipnea
• Fiebre
• Derrame pleural
• Imágenes no muy útiles

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INMUNOCOMPROMETIDOS

• Moderado
• No hay respuesta inflamatoria completa menos
  dolor y fiebre, menor leucocitosis
• Adulto mayor
• Mal nutrido
• DM
• Insuficencia renal
• Cáncer
• Severo
• No hay dolor , no fiebre, síntomas
  constitucionales difusos
• Transplantados, cáncer quimioterapia, HIV

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INMUNOCOMPROMETIDOS

• Colitis pseudomembranosa
• Diarrea
• Deshidratacion
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Leucocitosis
• Tac engrosamiento colon,ascitis, doble halo
• 14 tac Normal

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ANALGESIA

• El uso de analgésicos opiáceos mejora el confort
  del paciente sin comprometer la decisión de
  tratamiento y mejora cooperación del mismo.
• Quita el dolor espontáneo, pero no modifica el
  dolor a la palpación.
• AINES bloquean respuesta inflamatoria, sí
  enmascara

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CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL

• Cardíaco
• Infarto
• Pericarditis
• Pulmonar
• Neumonía
• Infarto pulmonar

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CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL

• Gastrointestinal
• Pancreatitis aguda
• Gastroenteritis
• Hepatitis
• Endocrino
• Cetoacidosis diabética
• Insuficiencia suprarrenal

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CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL

• Genitourinario
• Pielonefritis
• Cólico renoureteral
• Salpingitis aguda
• Hematológico
• Crisis drepanocítica

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CAUSAS NO QUIRÚRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL

• Metabólico
• Porfiria
• Fiebre del Mediterráneo
• Dislipidemia
• Muscular
• Hematoma de rectos

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DECISIÓN DE CIRUGÍA

• Signos definitivos de peritonitis
• Dolor que se incrementa y se localiza
• Dolor abdominal y signos de sepsis sin foco
  conocido en otro sitio.

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DECISIÓN DE CIRUGÍA

• Sospecha de isquemia intestinal
• Hallazgos radiológicos que indiquen víscera hueca
  perforada
• Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras que
  persistan con dolor

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

• Incidencia ha aumentado por consumo de AINES
• Úlcera duodenal es más frecuente
• 50 no ha tenido historia previa de enfermedad
  ácido péptica
• Mortalidad 13 -24 (2 UD y 10 40 UG)
• Mortalidad incrementa con retraso de diagnóstico
  y tratamiento

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

• Manifestaciones
• Penetración a pared posterior
• Perforación libre a pared anterior

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

• Penetración a pared posterior
• Puede simular a pancreatitis, dolor espalda o de
  hombro
• La perforación está contenida en retroperitoneo
• Presencia de aire libre intra o retroperitoneal
  es raro

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

• Perforación a pared anterior
• Irritación del peritoneo por líquido gástrico
• Dolor de inicio súbito, abdomen en tabla y datos
  de peritonitis

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

• Otras manifestaciones
• Distensión
• Shock
• Apendicitis de Valentino
• Dolor en hombro
• Muerte inexplicada

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

• Diagnóstico
• Laboratorio es totalmente inespecífico
• Hemoconcentración
• Azoemia
• Leucocitosis
• Hiperamilasemia
• Acidosis

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

• Diagnóstico
• Se realiza demostrando la presencia de aire libre
  
• Radiografía de tórax de pie o en decúbito lateral
  izquierdo con rayo horizontal
• Detecta hasta 1 ml de aire libre
• 33 no demostró aire libre
• TAC es más específico para detectar

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA

• Resucitación y cobertura antibiótica de amplio
  espectro
• Tratamiento es quirúrgico
• Rafia primaria
• Parche de epiplón
• Vagotomía y piloroplastía
• Prevención

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ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA
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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
72
ETIOLOGÍA
73
ETIOLOGÍA
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FISIOPATOLOGÍA

• Aumento en la motilidad y actividad contráctil
  del intestino.

75
FISIOPATOLOGÍA

• Dilatación y fatiga del intestino, con
  contracciones menos frecuentes y menos intensas.
• Acumulo de líquido y electrolitos intraluminal y
  en la pared.

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FISIOPATOLOGÍA

• Aumento de presión intraluminal, disminuye flujo
  sanguíneo a nivel de la mucosa, lo que puede
  llevar a isquemia, perforación y peritonitis.
• Aumento en la cantidad y el tipo de la flora
  bacteriana, con translocación hacia nódulos
  linfáticos.

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SÍNTOMAS Y SIGNOS

• Dolor abdominal tipo cólico
• Vómitos
• Distensión abdominal
• Obstipación
• Ruidos intestinales metálicos o apagados

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LABORATORIO

• Leucocitosis
• Insuficiencia renal prerrenal
• Hipokalemia
• Alcalosis metabólica hipoclorémica y luego
  acidosis metabólica
• Hiperamilasemia

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RX DE ABDOMEN

• De pie y acostado
• Dilatación de asas
• Ausencia de gas distal
• Niveles hidroaéreos
• Edema interasas

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RX LATERAL DE ABDOMEN CON RAYO HORIZONTAL
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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

• Determina la localización de la obstrucción,
  principalmente si es extrínseca
• Puede determinar estrangulamiento del asa de
  intestino

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ESTUDIOS CONTRASTADOS

• Determina el sitio y el grado de la obstrucción
• El uso de medio hidrosoluble, sirve como método
  diagnóstico y terapéutico a la vez

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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO MÉDICO

• N.V.O.
• S.N.G
• RESUCITACIÓN LÍQUIDA
• ANTIBIÓTICOS
• OBSERVACIÓN

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Fallo al tratamiento médico
• 24 48 horas
• Salida de líquido fecaloide
• Presencia de peritonismo

• Sospecha de necrosis o perforación intestinal
• Acidosis metabólica
• Leucocitosis y bandas
• Presencia de neumoperitoneo
• Sepsis

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?