Neurologi

1
Neurologi

• Rolf Wuopio, neurolog
• Steninge läkarpraktik

2
STATUS
3
Man 64 år

• Remiss på tremor 1999
• start ½ år tidigare
• ffa vänster arm
• värre vid stress, då även höger
• lite stel i vänster arm
• försämrat luktsinne

4
STATUS

• Inslag av giraff-blinkning (del i maskansikte)
• Viftar mindre med vä arm vid gång, och vä arm
  skakar mindre vid skulderskakning
• Lätt patologisk diadokokinesis ffa vä
• Lätt vilotremor ffa vä
• Kan ana kugghjul-rigiditet vä

5
DIAGNOS

• Trolig Parkinsons sjukdom
• Går vidare med provbehandling

6
DIFF-DIAGNOSER

• Annan tremor i kombination med annan stelhet. T
  ex reumatiskt essentiell tremor
• Parkinson plus
• NPH
• Läkemedel dubbelsidigt
  

7
Eldepryl-selegelin 5 mg/d i en månad. Därefter 10
mg/d

• Varför?
• Det fanns studier som visade bromseffekt

8
Något bättre

• Ville ej ta mediciner ofta, så var nöjd med det
  hela. Kunde skriva (högerhänt) och prata
  obehindrat.

9
Zagreb

• Fotboll

10
Ett år senare

• Skakar mer. Även hö (lite svårare att skriva)
• Går något framåtböjd
• Det påverkar hans liv

11
2001 Cabaser (kabergolin)

• En gång om dagen passade honom bra
• Initialt 1 mg, därefter stegring till 2 mg
• Mera rörelse. Bättre gång mindre skakning
• Nöjd patient

12
Slutet 2001-samt 2002

• Stel på morgonen
• Madopark Quick mite 1 på morgonen, stegrades till
  2 Madopark Quick mite ( 1 madopark Quick) som
  starter

13
2003-2006

• Successivt stelare och mer tremor i både vänster
  och höger sida.
• Stegrad dos i takt med ökade symptom
• Insättning av Comtess (entakapon) 2003

14
COMT-HÄMMARE

• Comtess (entakapon)
  Finns en kombination med
• L-Dopa Stalevo
• Tasmar (tolkapon)
• Drogs in 2005 för levertoxicitet. Nu tillbaka
  och kan användas om Comtess ej fungerar, med
  regelbunda kontroller av leverfunktion.

15
Augusti 2006

• Selegelin 10 mg 1x1
• Cabaser 2 mg 1x1
• Cabaser 1 mg 1x1
• Madopark Quick 1x4
• (kl 6, 9, 13 och 16)
• Madopark quick mite 1x1
• (kl 6 vb)

16
2007

• Rapport om hjärtklaff-skleros av
  ergot-dopaminagonister
• Pravidel och Cabaser är de som finns på svenska
  marknaden.
• Vi bytte till Sifrol

17
Dopamin-agonister

• Pravidel (bromokriptin) ergot
• Cabaser (kabergolin) ergot
• Sifrol (pramipexol) non-ergot
• Requip (ropinirol) non-ergot
• Neupro (rotigotin) non-ergot
• Apo-go (apomorfin) non-ergot

18
KONSTIGA BIVERKNINGAR

• Trötthet
• Spelberoende
• Annars illamående, yrsel, ortostatiska problem,
  psykiska symptom.

19
L-Dopa-preparat

• Madopark L-Dopa benserazid (dekarboxylashämmar
  e)
• Sinemet L-Dopa karbidopa
• Stalevo Sinemet Comtess
• Duodopa Pump med L-dopa karbidopa

20
Slutbesiktning 9/9 2008

• Selegelin 10 mg 1x1
• Sifrol 0,35 mg 1x3
• (kl 6, 12, 18)
• Madopark Quick 1x5
• (kl 6, 10, 12, 15 och 18)
• Madopark depot 1x1
• (kl 21)

21
När försämring

• Madopark Quick eller mite vb
• Apo-go penna eller apomorfin som infusion
• Duodopa (L-Dopa karbidopa) gel i infusion
  jejunum

22
Andra användningsområden

• Pravidel hypofystumörer, för minskad
  mjölkproduktion
• Adartrel, Requip (ropinirol), eller Sifrol
  (pramipexol) vid restless legs, PLM periodisk
  limb movement.

23
Kvinna född -63

• Remiss trötthet, neurologisk orsak?
• Kryper i benen i vila
• Hela vuxna livet av och till
• Stör sömnen, dagtrött.
• Senaste året värre och klarar ej att sitta och
  titta på tv.

24
STATUS

• COR RR ua
• Frekvens 83/minut
• Neuro, ua

25
UTREDNING

• Enbart lab
• HB, S-JÄRN, FERRITIN, B-12, FOLSYRA,Homocystein-me
  tylmalonat, S-URAT, LEVERPROVER, THYR-PROV,
  B-GLUKOS, HbA1c,

26
I VÄNTAN PÅ UTREDNING

• SIFROL 0,18 mg, ½-1 PÅ KVÄLLEN SAMT ½-1 TABLETT
  VID SÄNGGÅENDE

27
RESULTAT

• SIFROL POS EFFEKT PÅ BENKRYP, MEN BLEV VÄLDIGT
  TRÖTT
• Hb 104, S-JÄRN 6, FERRITIN 10.
• ÖVRIGT BRA

28
BEHANDLING

• TÅLDE EJ JÄRNTABLETTER
• FICK VENOFER 5 INJEKTIONER PÅ 2 VECKOR.
• BLEV HELT BRA

29
BEHANDLING

• Sifrol, Adartrel
• Madopark
• Opioider
• Lyrica-Neurontin

30
Man född -30

• Remiss pga gångsvårigheter med frågeställning
  Parkinsons sjukdom?

31
Tidigare och nuvarande sjudomar

• Typ ll diabetes
• Sömnapne

32
Anamnes

• Pirrar i underbenen
• Fötterna känns som att gå på kuddar
• Värre när han tittar på TV och ska sova. Blir
  inte mkt bättre när går upp
• Dålig balans ffa i mörker
• Går med små steg, låsningar samt dåliga
  vändningar
• Problem med urineringen. När kissnödig, snabbt
  till toaletten

33
Status forts.

• Högre funktioner ua
• Kranialnerver Lite svårt att titta uppåt.
  Trig-facialis, tung-svalgmotorik ua
• Motorik Inga pareser
• Reflexer Arm ua. Patellar ua Saknar
  akilles-reflex. Babinski saknas bilateralt
• Koordination Gångapraxi, Finger-näs ua. Lätt
  ataxi bilat vid knä-häl

34
Status forts.

• Sensibilitet. Vibrationer på vä ben vid laterala
  malleolen och på hö ben 5 cm upp på underbenet.
  Även sämre känsel för temp-stick-beröring och
  tvåpunktsdiskrim.

35
UTREDNING

1. Prover B12, folsyra med homocystein-metylmalonat,
   borrelia (B-Glucos-HbA1c)
2. Neurofys ENeG, EMG, SEP
3. MR-Skalle

36
Diagnos

• Sens.-motorisk neuropati, orsak diabetes
• Lab förutom diabetes ua
• MR visar stora ventriklar, transportfåror och
  hypodensa områden framkant ventriklar

37
Diagnos

• Smärtsam sens.-motorisk polyneuropati
• Normaltryckshydrocephalus

38
BEHANDLING

• Lyrica i stigande dos till 75 mg x 2
• Alternativt Cymbalta 60 mg x 1
• Fortsatt utredning av hydrocephalus med tapp-test
  som gav pos 30.
• Operation med shunt. Går väldigt bra

39
NPH

• Gångapraxi
• Urininkontinens
• Demens

40
Diff-Diagnoser

• Parkinsons sjukdom eller Parkinsonism
• Lacunära infarkter

41
Man född -62

• 080110 Remiss med frågeställning neurologisk
  sjukdom?
• Sjukskrivning för utbrändhets-syndrom med
  depression och uttalad trötthet.
• Debut 3-4 veckor tidigare

42
SYMPTOM

• Trötthet ett dominerande symptom
• Snubblar när han springer
• Upplever sämre kraft i vä arm

43
Tidigare sjukdomar

• Ca 20 år sedan, i samband med vattenskidåkning
  kom dubbelseende. Utredning på SÖS men vet ej
  resultat

44
STATUS

• Kranialnerver
• Internucleär oftalmoplegi (Bilschowskis)
  fenomen vid blick åt hö.

45
(No Transcript)
46
Mer status

• Lite fascikulationer halsmuskelaturen och aningen
  stora fåror tungan. I övrigt kranialnerver ua
• Motorik Inga pareser
• Reflexer Biceps, brachioradialis, triceps
  starkare vänster med pos finger-flexorreflex.
  Patellar reflex starkare vä och outtömlig
  fotklonus vä akilles, med babinskis tecken pos.

47
Ännu mer status

• Kordination Grace visar lätt vridning av hand.
  Klarar finger näs bra bilat, men en lätt ataxi
  vänster vid knä-häl
• Senisibilitet ua

48
DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Nu och det som hände 20 år sedan Samma sjukdom
  eller olika diagnoser?

49
Utredning

• MR-Skalle-nacke-bröstrygg
• Provtagning med LP

50
MR

• Vitsubstansförändringar i Corpus callosum,
  periventrikulärt, lillhjärnan, hjärnstammen och i
  ryggmärgen i nacken

51
Prover-LP

• Borreliatest ua
• LP visar Förhöjt IgG-index samt oligoklonala band
  i likvor

52
DIAGNOS

• Multipel skleros

53
Fortsättning

• Ville vara med i forskningsprojekt, varför
  remitterad till KS och får där p o behandling

54
Neurologens Rolls-Royce MS

• Ca 100 fall av 100 000
• Viktigt med diagnos då behandling finns

55
Behandling

• Betaferon, Rebif, Avonex (Interferon-ß)
• Copaxone (glatirameracetat)
• Mitoxantron Meda (mitoxantron)
• Tysabri (natalizumab)
• Stamcellstransplantation

56
Kvinna 50 år

• Kom till mig 10/6-08
• 3 dagar innan, strax före orgasm akut fått
  huvudvärk.
• Varade någon timme. Värsta borta
• Gick till växthuset och huvudvärken kom tillbaka
• Dagen efter bra.

57
Tidigare sjukdomar

• Frisk, inga mediciner
• 15 år tidigare haft en liknande attack som gick
  över efter 1 timme

58
Utredning

• MR med angiografi

59
Om patienten kommer akut

• Remiss akut till sjukhus
• Akut DT-skalle
• Om bra, LP för att utesluta blödning

60
Svar på MR

• Mediaaneurysm
• Orsak tveksam, men remitterats till NK för vidare
  ställningstagande

61
TROLIG DIAGNOS

• Benign orgasmhuvudvärk
• Finns 2 typer

62
Fler olika huvudvärkar

• Host-huvudvärk
• Orgasm-huvudvärk
• Glass-huvudvärk
• Ansträngningsutöst huvudvärk
• Åskknall-huvudvärk
• Alla skall remitteras till neurolog

63
Skall remitteras

• Morgonhuvudvärk ffa med illamående
• Nydebuterad huvudvärk hos äldre
• Host-, orgasm-, glasshuvudvärk
• Kronisk huvudvärk
• Huvudvärk med okänd orsak

64
Kille född -74

• Remiss för ofrivilliga skakningar
• Haft det hela livet
• Som liten skvimpade ofta ur chokladen på mornar.
  Fick mkt skäll
• Annars frisk

65

• Korta ofrivilliga skakningar i båda händer armar

66
Neurologstatus

• Helt ua

67
Utredning

• Provtagning
• EEG
• MR med angiografi

68
Under utredningens gång

• Lagade frukost på morgonen, varefter han vaknade
  upp i sängen och ej minns hur han kom dit.
• Urinerat på sig och ont i kroppen, men inga
  tungbett.
• Mådde nu, en vecka senare helt bra
• OBS! Det svartnade ej för ögonen.

69
Svar på utredning

• MR, prover ua
• EEG visade flera spikes som följdes av slow waves
• Typsikt för

70
Juvenil myoklon epilepsi

• Livslång behandling
• Insatt Absenor Depot i upptrappning
• Anfallsfri, mår bra

71
En annan patient

• Remiss då han upplevde en overklighetskänsla som
  kom plötsligt och försvann plötsligt.
• Mamman berättade att han ofta satt i sina egna
  tankar och var svår att få kontakt med
• Utredning DT-skalle Ua. EEG visade epileptogen
  aktivitet

72
Diagnos

• Partiella komplexa anfall
• Insatt Tegretol Retard
• God effekt, anfallsfri

73
Flicka född -61

• Senaste året upprepade deja vu-fenomen
• DT-skalle-EEG ua
• Sömndepressions-EEG ua
• Sphenoidal-EEG Massor med spikes and waves.
• Behandlad Absenor Depot med bra effekt

74
Epilepsi

• Generaliserade anfall
  Petit mal som kan bli Grand mal.
  Lennox-Gastaut (toniska, atoniska)
• Fokala anfall
• Jackson-anfall, partiella enkla, partiella
  komplexa. Generalisering till Grand mal

75
Partiella enkla, -komplexa

• Enkla ger ingen medvetandegrumling
• Komplexa ger medvetandegrumling

76
SYMPTOM

• Deja vu, Jamais vu
• Micropsi, macropsi, metamorfopsi
• Eufori, dysfori
• Ljud hörs jättehöga eller jättelåga

77
Sökorsak

• Tumörer
• Vaskulära händelser
• Utredning
• Datortomografi med kontrast, MR
• EEG

78
Behandling

• Fokala anfall karbamazepin
• Generaliserade anfall valproat,
• fenytoin, fenobarbital
• Finns många nya
• Lamictal (lamotrigin),
• Neurontin (gabapentin)
• Topimax (topiramat)

79
Nya LM forts.

• LYRICA (pregabalin)
• Keppra (levetiracetam)
• Zonegran (zonisamid)