KRONIK

1
KRONIK ÖKSÜRÜKRinit-Postnazal AkintiÜst hava
yolu öksürük sendromu

• Dr. Sevim Bavbek
• Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Allerjik
  Hastaliklar Bilim Dali

2

• Olgular
• Genel giris-Tanim
• Prevalans
• Patogenez
• Tani-ayirici tani
• Tedavi

3
Olgu-1

• 21 Y, K, Üniversite ögrencisi
• 3 yildir bahar aylarinda burun akintisi,
  hapsirik, gözde, burunda, damakta, kulakta
  kasinti tanimliyor.
• Yaklasik 1 aydir öksürüyor
• Yaklasiminiz nedir?

4
Olgu-2

• 28 Y, K, dis hekimi
• Yaklasik 2 aydir özellikle geceleri artan öksürük
  tanimliyor.
• Isini yapmakta zorlandigini, evde de esi ve
  çocugunun bu durumdan çok rahatsiz oldugunu
  söylüyor.
• 1 yil önce sinüzit için operasyon önerilmis ancak
  kabul etmemis
• Halen nazal steroidantihistaminik kullaniyor
• Yaklasiminiz?

5
Sorunlar

• Sendrom?
• Semptom?
• Objektif tani kriteri yoklugu
• Atik sepeti sendromu?
• Amerikan icadi?
• Üst hava yolu öksürük sendromu

6
Eriskinde kronik öksürük ayirici tanisi

• PNDS
• Allerjik rinit
• Kronik sinüzit
• GERD/LPR
• Öksürük-variant astim
• ACE Inhibitörleri
• Bogmaca
• Nörojenik
• Travmatik vagal yaralanma
• Üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasi
• Psikojenik
• Kronik aspirasyon
• Zenker divertikülü

• Yabanci cisim
• Tracheobronchial agaç
• Laringofarinks
• Sinonasal
• Dis kulak yolu
• Kronik bronsit
• Bronsektazi
• Akciger Ca
• Subglottic stenoz
• Trakeomalazi
• Trakeosophageal fistul
• Tuberkuloz
• Sarkoidoz
• Kongestif kalp yetmezligi

Simpson CB. et al. OtolaryngologyHead Neck Surg
2006 134 693-700
7
Kronik öksürükte bir veya birden fazla nedenin
birlikte görülme oranlari
Palombini BC et al. Chest 1999 116 2
8
Kronik öksürüge yol açan en sik tek nedenlerin
karsilastirilmasi
of patients
Palombini BC et al. Chest 1999 116 2
9
Öksürük kliniklerinde incelenen hastalarda en sik
kronik öksürük nedenleri
Kaynak Tani () Tani () Tani ()
Kaynak Astim GÖR Rinit
IRWIN et al. 1981 25 10 29
POE et al. 1982 36 0 8
POE et al. 1989 35 5 26
IRWIN et al. 1990 24 21 41
HOFFSTEIN et al. 1994 25 24 26
OCONNELL et al. 1994 6 10 13
SMYRNIOS et al. 1995 24 15 40
MELLO et al. 1996 14 40 38
MARCHESANI et al. 1998 14 5 56
MCGARVEY et al. 1998 23 19 21
PALOMBINI et al. 1999 59 41 58
BRIGHTLING et al. 1999 31 8 24
SIMPSON G et al. 1999 6 22 28
Total n 317 250 430
Mean 25 20 34
Morice AH. Eur Respir J 2004 24 481492
10
Kronik öksürügün en sik görülen üçlüsü
PNDS
ASTIM
GÖR
Palombini BC et al. Chest 1999 116 2
11
Kronik öksürükte mekanizmalar
PNDS
SCL-90
7
3
4
2
2
1
2
1
1
1
BHR
EOS
NIL 7
Carney IK et al. Am Rev Respir Crit Care Med
1997156211-16
12
Sinüzit atagi sirasinda bronchial and EA
responsiveness
1.8 1.5 1.2 0.9 0.6 0.3 0 -0.3 -0.6
r0.75 plt0.001
PC25 MIF50 log(mg/ml)
-0.6 -0.3 0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8
PC20 FEV1 log(mg/ml)
Bucca C et al. J Allergy Clin Immunol
199595.'52-9
13
Öksürük reseptörleri ve iliskili sinirler
Bölge Afferent sinirler
Paranasal Trigeminal (V)
Farinks Glossopharyngeal (IX)
Larinks/tracheobronchial sistem Vagus (X)
Dis kulak yolu/ timpanik membran Vagus (X)
Özofagus, mide, plevra Vagus (X)
Diyafram, perikard Phrenic
Simpson CB. et al. OtolaryngologyHead Neck Surg
2006 134 693-700
14
Öksürük mekanizmasi
Canning BJ. et al. Chest 2006 12933S47S
15
Üst havayolu öksürük sendromu

• Öykü
• Öksürük
• Geniz akintisi hissi
• Genizde kasinti karincalanma hissi
• Sik bogaz temizleme
• Burun tikanikligi akintisi
• Ses kisikligi
• Yakinma Ø

• Fizik Muayene
• Nazofarinks / orofarinkste akinti
• Nazofarinks / orofarinkste kaldirim tasi görüntüsü

Platter MR. Chest 2006 129635-715
16
Üst havayolu öksürük sendromu

• Tani

Öykü
Fizik muayene
Radyolojik inceleme
Spesifik tedaviye yanit
17
Üst havayolu öksürük sendromu

• Ayirici tani
• Allerjik rinit
• Nonallerjik rinit
• Post-infeksiyöz üst hava yolu öksürük sendromu
• Bakteriyel sinüzit
• Allerjik fungal sinüzit
• Anatomik bozukluk kaynakli rinit
• Fizik-kimyasal irritan nedenli rinit
• Mesleki rinit
• Rinitis medikomentoza
• Gebelige bagli rinit

Platter MR. Chest 2006 129635-715
18
Kronik öksürüklü hastalar ve saglikli
kontrollerde öksürük sayisi/saat
150 125 100 75 50 25 0
öksürük/saat
plt0.001
Normal
Kronik öksürük
Birring SS et al., Respir Med 20059(23)
19
Öksürük komplikasyonlari-1
Sistem Yakinmalar
Psikososyal Ciddi hastalik korkusu Yasam biçimi degisikligi
Nörolojik Akut servikal radikülopati Serebral hava embolisi Serebral spinal sivi rinoresi Servikal epidural hematom Senkop Dizziness Basagrisi Ventriculo-atrial santlar Epilepsi Vertebral arter yirtilmasina bagli felçler
Deri Petesi ve purpura Cerrahi yaralarda sorunlar
Irwin RS. Chest 2006 12954S58S
20
Öksürük komplikasyonlari-2
Sistem Yakinmalar
Kas-iskelet Serum CPK artisi- rectus abdominus kas yirtigi Diyafram rüptürü Kot kirigi Sternumdaki yaranin açilmasi
Solunum Astim atagi Akciger herniasyonu Periton dializinde hidrotoraks Laringeal ödem, ses kisikligi Interstisyel amfizem, pnömomediatinium, pnömotoraks, subkutan, amfizem,
Göz orbital amfizem
Irwin RS. Chest 2006 12954S58S
21
Öksürük komplikasyonlari-3
Sistem Yakinmalar
Kardiyovaskuler Arterial hipotansiyon, bradiaritmi ve takiaritmi Intravasküler kateterlede problemler Bilinç kaybi Subkonjuktival, nazal, ve anal venlerde rüptür, ve masifintraokuler supraknoidal kanama
Genel yakinmalar Gastro-intestinal Terleme, istahsizlik, bitkinlik Gastroösofagal reflu Perkütan endoskopik gastrostomi Hepatik kist rupturü Fitiklar GastrostomI sorunlari Mallory-Weiss yirtigi Dalak rüptürü
Genito-uriner Idrar kesesi fitiklari Idrar kaçirma
Irwin RS. Chest 2006 12954S58S
22
Kronik öksürüklü hastalarda hastaneye basvurma
nedenleri
Nedenler siklik
Ciddi bir neden olmadigina ikna olma 77
Birseyler kötü gidiyor endisesi 72
Ögürme, kusma 56
Yorgunluk 54
Kötü giden birseyler var 53
Utanç 49
Mahcubiyet/sikilganlik 46
Telefonda konusmada güçlük 39
Ses kisikligi 39
Yasam tarzini degistirmek zorunda kalmak 36
Gece uyumada zorluk 34
Kilisede sarki söyleyememek 31
Esinin bu duruma katlanamamasi 30
Idrar kaçirmak 30
Gerçekten kötü birseyler var endisesi 28
Basdönmesi 21
Yogun terleme 21
Agrilar 21
French CL. Arch Intern Med 158(10) 1657-1661,
1998
23
Kronik öksürügü olan hastalarda Sickness Impact
Profile (SIP) skorlari
French CL. Arch Intern Med 158(10) 1657-1661,
1998
24
Kronik öksürük tedavisinden önce ve sonra
Sickness Impact Profile (SIP) skorlarinin
karsilastirilmasi
p.003
plt.02
6 4 2 0
6 4 2 0
6 4 2 0
Fizik Scor
p.05
Total SIP Scoru
Psikososyal Scor,
önce
sonra
önce
sonra
önce
sonra
Tedavi
Tedavi
Tedavi
French CL. Arch Intern Med 158(10) 1657-1661,
1998
25
Allerjik rinitte yakinmalar
C.van Drunen et al. Allergy 2005605-19
26
Allerjik rinit tedavisi
Tedavinin genel prensipleri Tedavinin genel prensipleri
Egitim Ilaç tedavisi
Korunma Immunoterapi
Korunma Cerrahi tedavi
Ilaç tedavisi
Immunoterapi
Cerrahi tedavi
27
Ilaç tedavisi

• Antihistaminikler
• Steroidler
• Mast hücre stabilizatörleri
• Dekonjestanlar
• Antihistaminik ve dekonjestan kombinasyonu
• Antikolinerjikler
• Lökotrien antagonistleri

28
Non allerjik rinit NARES

• vazomotor rinit düsündüren yakinmalar
• Ek olarak burun ve gözde kasinti ve sulanma

• Klinik bulgular
• Nazal sekresyonda eozinofiller

TANI

• Nazal cs.

TEDAVI
Pratter MR. Chest 2006 12963S-71S
29
Nonallerjik rinit Vazomotor rinit

• Koku, isi degisikligi, nem, gida veya alkol ile
  tetiklenen yogun, sulu burun akintisi, burun
  tikanikligi
• TANI Öykü, diger nedenlerin dislanmasi
• TEDAVI Ipratropium bromide

30
Post-infeksiyöz üst hava yolu öksürük sendromu

• Belirgin bir neden olmasizin, üst solumun yolu
  enfeksiyon sonrasi 3-8 hafta süren öksürükleri
  tanimlar
• TANI Yakin zamanda geçirilmis üst solunum yolu
  enfeksiyonu öyküsü
• TEDAVI 1.kusak antihistaminikdekongestan
• Sistemik steroid ?
• Ipratropium bromide

31
(No Transcript)
32
Rinosinüzitte yakinmalar
Birincil yakinmalar of hastalar Ikincil yakinmalar of hastalar
Burun akintisi 82 Basagrisi 83
Burun tikanikligi 94 Kulak agrisi-basinç 68
Yüzde dolgunluk 85 Agiz kokusu 53
Yüzde agri-basinç 83 Dis agrisi 50
Koku duyusu kaybi 68 Öksürük 65
Koku duyusu kaybi 68 Ates 33
Koku duyusu kaybi 68 Yorgunluk 84
xxxxxxxxxxxxxxxxx
33
kronik sinuzit düsündüren yakinmalar

• Baslangiç degerlendirim
• öykü
• fizik muayene
• sinüs CT ve/veya nazal endoskopi
• altta yatan risk faktörleri
• altta yatan risk faktörlerini degerlendirmek
  için konsültasyonlar

• Tedavi
• antibiyotikler
• dekongestanlar
• nasal steroidler

Tedaviye dirençli kronik sinuzit

• non-infeksiyöz hiperplastik eozinofilik sinüzit
• Cerrahi açidan degerlendirim
• kisiye göre ilaç tedavisi

Sinusitis Update Workgroup. JACI 2005116S13-47
34
Allerjik Aspergillus sinuziti
Shah a. ACII 200517(5)172-180
35
Tani

• Radyolojik incelemede sinüzit
• Histopatoloji degerlendirimde eosinofil
  infiltrasyonu olan polipler ve nekroze amorf doku
• Nazal akinti veya cerrahi materyalde mantarin
  gösterilmesi
• ABPA için de kullanilan serolojik testlerin
  pozitifligi

Shah a. ACII 200517(5)172-180
36
Tedavi

• Cerrahi girisim
• Prednisone ve topikal intranasal steroidler
• Gerekirse antimikotikler
• Sinüs CT takipleri
• Nazal steroid

Greenburger PA. Allergic bronchopulmoner
aspergillosis 1995 p53-55
37
Olgu-1

• Cilt testlerinde belirgin çayir polen duyarligi
• Solunum fonksiyon testleri N
• Nazal steroid ve anthistaminik tedavi ile
  öksürügü tamamen düzeldi

38
Olgu-2

• Cilt testleri Negatif
• Solunum fonksiyon testleri N
• Brons provokasyon testi
• PC20 metakolin 2.3 mg/ml
• Inhale steroid sinüzit için cerrahi

39
Sonuç

• Üst hava yolu öksürük sendromu daha dogru bir
  tanim gibi görünmektedir.
• Kesin taniya yakinma, bulgu, laboratuvar ve
  tedaviye yanitin birlikte degerlendirimi ile
  ulasilir
• Tedavi taniya yönelik olmalidir.
• Öksürük neden belli degil ve ampirik tedavi
  düsünüldügünde 1. kusak antihistaminik/dekonjestan
  lar kullanilmalidir.
• Bu tedavi basarisiz kalirsa tanisal amaçli
  ayrintili tetkikler istenmelidir.

Pratter MR. Chest 2006 12963S-71S