TRAUMI CRANICI

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TRAUMI CRANICI

• INCIDENZA
• negli USA principale causa di morte tra 1 e 44
  anni
• nel 75 dei decessi per cause traumatiche il TC
  contribuisce in modo significativo
• ogni anno 60.000 gravi traumi cranici giungono
  ancora vivi in ospedale.
• Altrettanti muoiono prima di ricevere cure

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I traumi cranici

• In Italia si calcolano circa 250 traumi
  cranici/per 100.000 abitanti/anno, escludendo
  quelli lievi, che cioè non si accompagnano a
  perdita della coscienza, sia pure per pochi
  attimi.
• Il 67 è conseguente ad un incidente stradale. 
  Si ritiene che solo il 20 presenti turbe
  persistenti della coscienza fino al coma,
  espressi con un'alterazione del Glascow Coma
  Score (G.C.S.).
• La mortalità è di norma elevata, fino al 50 del
  totale. 

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I traumi cranici

• La metà dei decessi avviene prima che il paziente
  raggiunga l'ospedale.
• Il 30-40 dei traumi cranici è invece dovuto ad
  incidenti di altra natura, in particolare
  incidenti sul lavoro, domestici o sportivi. 
• Il danno cranico viene spesso svelato dalla
  presenza di lesioni lacero contusive od
  ecchimotiche craniche, ma non è sempre così. I
  traumi più gravi si osservano nel contesto di un
  politrauma, spesso con compromissione della
  respirazione e della circolazione cerebrale per
  calo della pressione arteriosa. Questi due
  fattori, insieme all'età, sono le variabili che
  più marcatamente incidono sul recupero dei
  traumatizzati cranici in coma.  

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• Prevenzione area di intervento più importante
• guida in stato di ebbrezza, casco, cinture di
  sicurezza
• curare subito lipocapnia, lipossia,
  lipotensione
• prestare le prime cure sul luogo dellincidente
• somministrare sol. ipertoniche, albumina, plasma
  per ridurre o evitare ledema cerebrale

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I traumi cranici

• La sofferenza cerebrale viene rivelata  da
  sonnolenza inusitata e cefalea, specie se
  accompagnate da vomito, insieme indicative di un
  aumento della pressione endocranica.
• L' anisocoria (una differenza del diametro
  pupillare), indica un'erniazione cerebrale, ed è
  un segno immediato di allarme. Talora si associa
  a "paralisi" (emiparesi od emiplegia) degli arti
  controlaterali.

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La diagnosi

• La valutazione clinica immediata tende a valutare
  l'entità del trauma, distinguendo
•    I TRAUMI CRANICI LEGGERI  di norma
  asintomatici, ma possono accompagnarsi a
• cefalea,
• vertigini soggettive,
• ferite cutanee,
• ma senza perdita della coscienza.
• Solo nel caso di una ferita aperta per traumi di
  una certa energia vi è la necessità di una Rx del
  cranio. I pazienti possono essere usualmente
  dimessi ma in presenza di frattura cranica,
  specie nei bambini, si richiede un breve periodo
  di osservazione (24-48 ore).

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La diagnosi

•     I TRAUMI CRANICI DI MEDIA GRAVITÀ si
  accompagnano ad una perdita della coscienza
  durante o subito dopo l'incidente. Per essi si
  impone
• un periodo di osservazione di almeno 24 ore
• una TC del cranio.
• una Rx del cranio nel sospetto di una frattura
  cranica è necessaria. Allo stesso modo il
  sospetto di un trauma cervicale rende necessario
  lo studio radiografico del tratto cervicale.
• La presenza di cefalea progressiva, epilessia
  post-traumatica, amnesia o circostanze del trauma
  poco chiare, traumi multipli, lesioni facciali
  imponenti, depressione cranica, un'anamnesi
  positiva per abuso di droghe o alcool, o minori
  che hanno subito violenza richiede comunque un
  periodo di osservazione ed una TC del cranio.

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La diagnosi

•    I TRAUMI CRANICI SEVERI comportano
  un'alterazione persistente della coscienza,
  possono accompagnarsi a deficit neurologici
  focali o a lesioni craniche penetranti. Di
  particolare severità sono quelli con un G.C.S. di
  lt7.

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Esame neurologico

• L'esame neurologico deve essere accurato. Il
  Glasgow Coma Score consente una rapida e precisa
  definizione delle condizioni cliniche. Si somma
  la migliore risposta oculare, motoria, e verbale
  (O.M.V.) 15 è il valore normale, 7 indica coma,
  e 5 coma profondo.
• Bisogna escludere subito una lesione focale.
  L'indice più immediato è il diametro, e la
  reattività pupillare e quindi la simmetria della
  risposta motoria. L'anisocoria associata a
  deficit motorio controlaterale alla midriasi
  indica con certezza un aumento della pressione
  distrettuale. L'effetto nefasto è sempre legato
  alla compressione sul tronco cerebrale.

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TRAUMI CRANICI DIAGNOSI

• Esame iniziale
• lesioni della cute, affossamenti ossei ecc.
• Localizzazione della frattura
• fratture basilari ecchimosi dietro le orecchie
  (segno di Battle), otorrea
• fratture basilari anteriori ecchimosi
  peri-orbitarie, ed emorragie sottocongiuntivali
• fratture osso cribroso rinorrea
• fratture rocca petrosa otorragia
• Anamnesi
• valutare la durata del periodo di incoscienza
• la durata di un eventuale intervallo lucido più
  è breve, più è grave la lesione

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Esame neurologico

• Le indagini radiologiche servono a definire la
  sede e l'entità del danno. La Rx del cranio
  conserva la sua importanza nel sospetto di una
  frattura. Tipicamente la frattura si produce per
  colpo diretto da corpo contundente, da caduta, o
  da contatto agonistico.
• Una TC del cranio urgente è indicata in caso di
  alterazione della coscienza in concomitanza del
  trauma, deficit neurologici focali o G.C.S. lt 15,
  deterioramento progressivo, fratture depresse o
  comminute
• La Rx del rachide cervicale va sempre praticata
  nei traumi gravi, in presenza di dolore cervicale
  o di sintomi midollari e/o radicolari. Ovviamente
  bisognerà valutare la richiesta di altri esami
  radiografici in rapporto al quadro clinico (arti,
  torace etc.). Infatti il 56-60 dei pazienti con
  G.C.S. lt 7 presenta lesioni associate, il 25 di
  tipo chirurgico.

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Lacerazioni cutanee

• La ferita cranica indica un danno focale che può
  essere esteso verso l'encefalo. La ferita va
  esplorata delicatamente col dito. Oltre la
  pulizia e la sutura, può essere necessaria la
  ricostruzione dello scalpo secondo lo schema. Nel
  caso di lesioni ossee associate bisogna escludere
  la presenza di gemizi liquorali, indice di un
  danno meningeo, per il pericolo di infezioni

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CONTUSIONE CEREBRALE

• Le contusioni cerebrali rappresentano aree di
  danno parenchimale suscettibili di emorragia e
  edema. Si osservano più frequentemente a livello
  frontale e temporale. A volte la lesione evolve
  in un franco ematoma solo a distanza di ore o di
  qualche giorno.
• Il trattamento è in genere conservativo. Il
  rischio di epilessia, calcolato intorno al 7 e
  giustifica un trattamento profilattico con
  Dintoina o Gardenale. Il ruolo dei cortisonici è
  dubbio.
• Sono chirurgiche solo le lesioni di diametro
  maggiore ai 3 cm con marcato effetto massa,
  specie in sede temporale, per il pericolo di
  erniazione transtentoriale. La parte contusa
  viene rimossa attraverso la craniotomia standard
  fronto-temporale (Fig. 6, contusione cerebrale).

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Fratture del neurocranio

• La frattura può essere lineare, composta o
  depressa con eventuale estensione alla base.
  Nella valutazione iniziale bisogna considerare un
  eventuale danno del parenchima cerebrale o delle
  strutture vascolari e nervose che incrociano il
  cranio in vari punti.
• Frattura cranica lineare
• Le fratture lineari sono usualmente benigne e non
  richiedono alcun trattamento. Se attraversano il
  decorso dell'arteria meningea media o dei seni
  venosi devono indurre il sospetto di un ematoma
  epidurale per rottura del vaso.Maggiore cautela
  si richiede negli adolescenti, in cui
  lincidenza  di complicazioni emorragiche è
  maggiore. E' necessaria un' osservazione clinica 
  di almeno 24 ore1 (fig. 2, una frattura lineare
  3, una frattura lineare complicata da ematoma
  epidurale).

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Fratture del neurocranio

• Frattura cranica depressa
• Si presuppone l'infossamento di  uno dei margini
  ossei. Ciò si osserva spesso nelle fratture
  composte, a mosaico. Circa la metà delle fratture
  depresse sono a sede frontale. Se la parete
  posteriore del seno frontale è lesionata  e vi  è
  liquorrea per  contemporanea lacerazione durale è
  necessario un intervento riparativo precoce per
  scongiurare  contaminazioni settiche cerebrali.

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Fratture del neurocranio

• Le indicazioni al trattamento chirurgico sono
• 1)   una depressione di almeno 8-10 mm o che
  sopravanzi la teca interna del contorno cranico
• 2)   deficit neurologico da compressione del
  parenchima sottostante
• 3)   lacerazione durale con perdita di liquor
• 4)   frattura esposta per lacerazione del
  sovrastante scalpo

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Frattura della base cranica

• Spesso rappresenta l'estensione di una frattura
  della volta. Deve essere sospettata in presenza
  di ecchimosi periorbitarie (occhi "raccoon"),
  retro-auricolari (segno di Battle) o emotimpano
  ed è certa in presenza di liquorrea (rinorrea o
  otorrea).
• I quadri più tipici interessano il pavimento
  etmoidale, lo sfenoide e la rocca petrosa. Le
  fratture etmoidali si associano ad anosmia,
  quelle  sfenoidali si sviluppano attraverso la
  sella turcica e possono comportare alterazioni
  endocrinologiche acute o tardive (diabete
  insipido in particolare). L'interessamento dei
  forami di uscita dei nervi cranici può indurre
  deficit corrispondenti.

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Frattura della base cranica

• Il rilievo di emotimpano, otorrea o paralisi del
  VII indica una frattura della rocca.  Si
  riconoscono 2 tipi longitudinale, per estensione
  dalla squama del temporale, e trasversale, per
  estensione dal basioccipite. Queste ultime sono
  spesso immediatamente mortali e raramente
  comportano otorrea.
• Il coinvolgimento del VII è frequente (20 delle
  fratture longitudinali e 50 di quelle
  trasversali). Il deficit è immediato nel caso di
  sezione traumatica, ma appare a distanza di ore o
  giorni nel caso di compressione nel canale
  facciale per rigonfiamento infiammatorio o per
  ematoma nelle strutture contigue. Un deficit
  incompleto o tardivo è in genere regressivo.

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Frattura della base cranica

• La diagnosi radiologica è difficile. La TC talora
  evidenzia la frattura ma più spesso ne rileva i
  segni indiretti, quali livello idro-aereo nei
  seni sfenoidale, frontale o mastoideo.
• Il trattamento è conservativo tranne in  caso di
  
•    deficit del VII tardivo e non regressivo, e
  con segni elettrici di degenerazione assonale
•    liquorrea post-traumatica, oltre la 1
  settimana
•    fratture esposte del seno frontale con
  liquorrea
•    fistole carotido-cavernose.
• Quando sia indicato, l'intervento ricostruttivo
  serve a riparare la breccia ossea, ricostruire la
  continuita' anatomica e riparare il danno
  estetico.

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LESIONE ASSONALE DIFFUSA

• Consegue ad uno scuotimento violento
  dell'encefalo per effetto di forze inerziali. Si
  associa a coma. Il danno è evidenziato da
• alterazione della coscienza
• lesioni a carico del corpo calloso e del tronco,
  specialmente evidenti alla Risonanza Magnetica.
• L' EEG risulta alterato. La concomitante
  vasoparalisi determina quasi sempre un aumento
  della PE. Può associarsi a lesioni focali, spesso
  da contraccolpo, secondo il vettore delle forze
  coinvolte. I poli frontali e temporali possono
  presentare aree contuse con la più rara presenza
  di ematomi intraparenchimali. La chirurgia si
  rende necessaria nel caso di ematomi o lesioni
  lacero-contusive con effetto massa. Altrimenti è
  indicato un trattamento più conservativo con
  attento monitoraggio della PE oltre che dei
  parametri vitali. La ventricolostomia
  contribuisce significativamente al controllo
  della PE.

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FERITE D'ARMA DA FUOCO

• Il danno cerebrale dipende dalla velocità del
  proiettile e meno dalla massa.  L energia
  cinetica del proiettile si disperde in onde
  d'urto tangenziali alla traiettoria,  che se
  superano la soglia di deformabilità della massa
  cerebrale, ne provocano la frattura. I 
  proiettili militari sono ad alta velocità.
• Il trattamento consiste nella toelette chirurgica
  della lesione e nella rimozione  dei frammenti
  ossei dislocati per ridurre drasticamente il
  pericolo di infezioni. L'incidenza di complicanze
  infettive ed epilessia è superiore a quella
  riscontrata per i traumi contusivi.

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Lesioni secondarie

• Ematoma extra-durale
• di origine arteriosa tra osso e dura madre
• Ematoma sotto-durale
• di origine venosa tra dura e aracnoide

Insorgono dopo un certo tempo dal trauma,
intervallo libero o lucido.E breve (qualche
ora) nellextra.Lungo, anche mesi nellintra.
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• Ematoma extra-durale
• lacerazione di un ramo dellart. Meningea media
  per frattura nella reg parieto-temporale.
• Disturbo dello stato di coscienza dopo qualche
  ora rapida progressione verso il coma profondo.
• (si differenzia dalla commozione per questa
  caratteristica progresività)
• anisocoria midriasi dal lato dellematoma per
  paralisi delloculomotore
• paralisi progressiva contro-laterale di uno o due
  arti

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• Ematoma sotto-durale
• non necessaria una frattura, trauma anche banale
  dimenticato dal paziente.
• Intervallo anche di mesi
• rottura di una vena tributaria del seno venoso
  longitudinale.
• Lemorragia modesta si incista tra dura e
  aracnoide. I GR si lisano e il liquido diviene
  iperosmolare attirando liquidi e facendo
  aumentare lematoma.
• Diagnosi difficile se non si pensa al trauma
• paziente con progressivo decadimento psichico,
  stato confusionale, smemorato, puerile spesso
  cefalea

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SEQUELE TRAUMA CRANICO

• Numerose sono le sequele immediate e tardive del
  trauma cranico. Prima di tutte per frequenza la
• SINDROME POST-CONCUSSIONALE.
• Infatti un certo numero di pazienti continuerà a
  lamentare cefalea, vertigini soggettive, lieve
  alterazioni della memoria, ansietà, irritabilità,
  difficoltà a concentrarsi senza evidenza di danno
  strutturale alla TC. L'esame neurologico è
  tipicamente negativo. Il sintomo più frequente è
  la cefalea ed i più esposti sono i pazienti con
  precedenti neurotici, o quelli con alterazioni
  della memoria, ansietà ed affaticabilità durante
  la degenza ospedaliera o con difficoltà
  lavorative o legali dopo l'incidente.
• EPILESSIA POST-TRAUMATICA PRECOCE
• Vi è una probabilità del 2,5 - 7 di
  convulsioni nella settimana successiva
  all'evento, che si  ripresentano in 1/4 dei casi.
  La terapia antiepilettica va mantenuta per almeno
  un anno dall'ultimo episodio convulsivo 3.

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SEQUELE TRAUMA CRANICO

• EPILESSIA POST-TRAUMATICA TARDIVA
• Nel 7,1 dei pazienti le convulsioni si
  manifesteranno solo dopo la prima settimana.
  L'incidenza varia in accordo con la severità del
  trauma ed il tipo di lesione.
• ematoma intracerebrale o subdurale 50
• ferite penetranti da armi da guerra 33
• ematoma epidurale 10 fratture depresse
  5 - 60
• I fattori che accentuano l'incidenza di
  epilessia post-traumatica tardiva, sono
• presenza di deficit focali,
• lacerazioni durali,
• amnesia post-traumatica di durata superiore alle
  24 ore,
• una manifestazione epilettica precoce,
• presenza di coma.

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SEQUELE TRAUMA CRANICO

• Complicanze vascolari
• Le conseguenze vascolari possono raggiungere una
  frequenza del 4,2 . La diagnosi viene sospettata
  per la comparsa tardiva di deficit (alcune o
  parecchie ore) rispetto al trauma, in assenza di
  lesioni parenchimali correlabili.
• Il deposito di sangue sub-aracnoideo è
  frequente, spesso in quantità minima e senza
  vasospasmo. Nei rari casi di vasospasmo, in
  genere tra la 5 e la 9a giornata, si richiede un
  trattamento come per l' ESA post-aneurismatica.
  Gli aneurismi intracranici di origine traumatica
  sono rarissimi. Il trattamento va correlato al
  tipo di lesione.

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• Infezioni
• Le infezioni conseguono a contaminazione della
  ferita al momento del trauma. Meningiti, empiemi
  sub-durali, e ascessi rappresentano complicanze
  rare ma pericolose. La copertura antibiotica
  dovrà essere basata su cefalosporine e
  penicilline e con aggiunta di Cloramfenicolo in
  caso di fistole liquorali. Quando sia disponibile
  un esame colturale la terapia va modificata
  adeguatamente.  L'infezione può essere 
  iatrogena,  da catetere ventricolare, o
  post-chirurgica.
• Ventricolite
• Spesso consegue all'uso di  catetere
  ventricolare. La diagnosi deriva dal rilievo di
  torbidità del liquor, e, sulla base degli esami
  di laboratorio, dal riscontro di un calo della
  glicemia, un aumento del contenuto proteico, e la
  presenza di polimorfonucleati nel liquor. Talora
  si evidenziano cellule batteriche, nel qual caso
  la colorazione di Gram orienterà la terapia fin
  dal primo momento. .
• Fistole post-traumatiche

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• Liquorrea
• Circa il 2 di tutti i traumi cranici presenta
  liquorrea, ma l'incidenza di fratture della base
  è del 7 8. La liquorrea si presenta per i 2/3
  dei casi nelle prime 48 dall'evento, è di solito
  unilaterale, con aerocele nel 20 dei casi 9,10.
  Il segno fondamentale è una perdita di liquor
  attraverso le vie aeree, rinorrea, o anche
  attraverso l'orecchio esterno, otorrea. Lanosmia
  è il sintomo più frequente (78) seguita a
  distanza dalla cefalea (10).
• Recede spontaneamente durante la prima settimana
  nel 70 dei casi. La persistenza della fistola si
  associa ad un rischio di infezione piuttosto alto
  (25-57) 11,12. Solo nel 20 dei casi
  l'infezione occorre in fase acuta 12.

30

• La radiografia del cranio risulta raramente
  positiva per la presenza di aria negli spazi
  subaracnoidei. La TC è molto più sensibile per il
  rilievo diretto della frattura, e più ancora per
  i segni indiretti quali aria negli spazi
  sub-aracnoidei e livello idro-aereo nelle
  cisterne. Il tramite fistoloso si evidenzia con
  la cisternografia per iniezione intratecale di
  metrizamide (Iopamidolo R)7 seguita dalla
  dimostrazione TC o iniezione di radioisotopi
  (99Tc, 169Yb), seguita dalla rilievo della
  traccia radioattiva. La RM  non risulta decisiva.
• Complicazioni varie
• L'incidenza di complicazioni respiratorie è
  particolarmente elevata. I pazienti in coma hanno
  una spiccata tendenza all'ipossia (65) per cui
  la ventilazione deve essere mantenuta sempre
  ottimale. Il bilancio elettrolitico può essere
  alterato per perdita inappropriata di sodio
  (S.I.A.D.H.) o diabete insipido. Alcuni pazienti
  possono sviluppare complicanze emorragiche le cui
  spie umorali sono la piastrinemia, il PT e PTT,
  ed i livelli del fibrinogeno e suoi prodotti di
  degradazione.

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Conclusioni

• Il ruolo dell'atto chirurgico risulta ancora
  rilevante nella gestione del traumatizzato
  cranico, ma è probabile che l'attuazione di nuove
  misure di sicurezza (airbag, uso obbligatorio del
  casco, uso di materiali ad assorbimento d'urto
  con irrigidimento dell'abitacolo) possa provocare
  la modificazione  dell'incidenza relativa delle
  varie lesioni. Per esempio l'uso diffuso del
  motorino nelle nostre città è associato ad un
  notevole aumento delle lesioni da contatto
  (fratture-ematomi) mentre è prevedibile che l'uso
  sempre più diffuso dell'airbag riduca
  drasticamente il numero di lesioni encefaliche di
  tipo chirurgico negli incidenti automobilistici.
  D'altro canto è prevedibile che le ferite di
  guerra siano sempre più devastanti e mortali.
  Comunque il traumatizzato va gestito in un
  contesto multidisciplinare con al centro il
  neurochirurgo per la necessità di un
  inquadramento diagnostico preciso e per
  correzione del danno morfo-strutturale. 

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Prognosi

• La prognosi dei traumatizzati cranici è
  specialmente legata all'età ed al G.C.S. di
  ingresso. Infatti il 90 dei soggetti con G.C.S.
  di 7 avrà un buon recupero se di età inferiore ai
  20 anni ma tale valore scende al 20 a 70 anni.
  La prognosi migliora per punteggi G.C.S.
  maggiori.
• Anche altri fattori incidono sul recupero.
  L'assenza di lesioni associate, le buone
  condizioni emodinamiche, il controllo della PE,
  l'assenza di lesioni focali, un adeguato livello
  nutrizionale, il controllo delle infezioni, e la
  riabilitazione migliorano le possibilità di
  recupero. Una storia di alcolismo incide
  negativamente. Per traumi di media gravità (GCS
  gt7) i tempi di recupero sono in media di 11
  settimane, ma il miglioramento di eventuali
  deficit continua per qualche anno dall'evento.