OMBRO

1
OMBRO
2
Ombro
3
Ombro

• O ombro é a articulação com a maior capacidade e
  amplitude de movimento, tendo mais de 180 graus
  de amplitude em todos os planos. Devido a esta
  grande mobilidade, a articulação glenoumeral é
  uma das mais instáveis e freqüentemente luxadas
  do corpo, correspondendo a cerca de 50 de todas
  as luxações
• Os estabilizadores estáticos do ombro são
• Glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula
  articular, ligamentos glenoumerais e intervalo
  dos rotadores (espaço entre a margem anterior do
  músculo supraespinhal e a margem superior do
  músculo subescapular, contendo no seu interior o
  tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento
  coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior)
• 
  (Fernandes,
  2006)

4
Ombro

• Estudos têm relatado que a prevalência estimada
  de dor no ombro na população esteja entre 11,7 e
  161,2, chegando a 21 na população.
• A incidência de queixas de dor no ombro, na
  prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por
  1.000 pacientes atendidos.
• Esta patologia, que é mais freqüente com o
  envelhecimento e com a prática de certas
  ocupações ou esportes, é evidenciada
  principalmente por dor, restrição de movimentos e
  força e diminuição da funcionalidade do braço.
• 
  (Fonseca, 2008)

5
Ombro
6
(No Transcript)
7
Ombro

• Os estabilizadores dinâmicos são
• Músculos do manguito rotador e escapuloumerais.
• O balanço entre eles é responsável pela
  estabilidade da articulação do ombro
• 
  (Fernandes, 2006)

8
Manguito Rotador
9
Síndrome do Impacto
10
Síndrome do Impacto

• Articulação instável
• Patologia Comum
• Bursite
• Tendinite
• Lesão do manguito
• (Dangelo e Fattini, 2002)

11
Síndrome do Impacto

• A síndrome do impacto é semelhante a uma
  ler/dort, que pode ser causada pelo excesso de
  movimentos com o ombro em abdução maior do que
  90º de amplitude ou por um trauma. É uma
  denominação geral de algumas lesões no ombro,
  como por exemplo, as tendinites, as bursites,
  além de outras. 
• A síndrome do impacto é uma das causas mais
  comuns de
• dores no ombro em adultos.
• Resulta de uma pressão na musculatura do
  ombro
• (manguito rotador) exercida por parte da
  escápula
• quando o braço é elevado, por diminuição do
  espaço
• subacromial
• 
  (OSullivan, 2004)

12
Etiologia

• Tipo de acrômio plano, curvo ou ganchoso
• Osteófitos
• Posicionamento
• irregular do úmero
• Fraqueza dos
• depressores do úmero
• (OSullivan, 2004)

13
Diagnóstico

• Anamnese
• ADM
• HMA de trauma
• Raio-X, US e RNM
• Testes Especiais
• Jobe
• Gerber
• Queda de braço
• Yergason
• Poppye

14
Bursite normal x patológico
15
Tendinite do Supra
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Síndrome do Impacto Supra ?
19
Fatores de risco

• A síndrome do impacto é comum tanto em atletas
  jovens como em pessoas da meia idade.
• Atletas jovens do tênis, da natação e basquetebol
• Também aqueles que utilizam
• as mãos acima da cabeça e
• em atividades repetitivas.

20
As diversas causas de dor no ombro do nadador
Radiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug. 2008
Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do
Hospital  de Clínicas da Universidade Federal do
Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.

• Os nadadores, assim como os praticantes de
  voleibol, beisebol e pólo aquático, encontram-se
  no grupo de atletas que exercem atividades
  físicas repetitivas com a mão acima do nível da
  cabeça.
• Este tipo de movimento proporciona alterações
  particulares na biomecânica da articulação
  glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares,
  hipertrofiando os grupos dos rotadores internos e
  adutores, com fadiga da musculatura dos rotadores
  externos e abdutores, que agem como antagonistas.
  
• Estudos também mostram que os nadadores de elite
  são mais propensos a apresentar frouxidão
  ligamentar multidirecional, parte adquirida
  devido às atividades de repetição e parte
  facilitada pelo biotipo do atleta.
• Estas alterações biomecânicas, associadas aos
  movimentos repetitivos crônicos, contribuem para
  lesões por impacto, tanto subacromial como
  póstero-superior, além de alterações do lábio
  glenoidal.
• O resultado da artroscopia do ombro em 18
  nadadores de alta performance. Foi constatado que
  a maioria das lesões encontradas durante a
  cirurgia era referente ao lábio glenoidal
  (Bankart), em 11 pacientes (61), associadas a
  sinais de impacto póstero-superior em cinco casos
  e subacromial em dois casos. Em outros cinco
  casos foram encontrados sinais de impacto
  subacromial (28), sendo que em dois destes
  também havia sinais de impacto póstero-superior.

21
Revista Radiologia Brasileira

• Avaliaram as lesões tendíneas do manguito rotador
  em 11 nadadores de elite, independentemente dos
  sintomas, concluindo que estes não têm maior
  incidência de lesões tendíneas quando comparados
  com a população geral
• Aprevalência da dor nestes atletas resulta, na
  maioria das vezes, de um processo inflamatório
  que ocorre na bursa subacromiodeltoideana
• Deve-se ter cautela com a segunda parte da
  conclusão, pois o estudo foi realizado por
  ultra-sonografia, que permite uma avaliação
  minuciosa das estruturas mais superficiais da
  articulação, como a bursa e os tendões, mas não
  tão bem das estruturas profundas, como o lábio da
  glenóide vistos peo uma RN ou por Artroscopia por
  exemplo.

(Cunha et al.2007)
22
Incidência

• Ambos os sexos 11
• Esportes de arremesso
• Formato do acrômio
• Degeneração articular de base
• (Peterson, 2002)

23
Quem pode desenvolver ?

• Atletas
• Nadadores
• Beisebol
• Tênis
• Vôlei
• Basquete

• Sedentários
• Marceneiros
• Metalúrgicos
• Pintores
• Faxineiras
• Donas de casa
• Domésticas
• (Peterson, 2002)

24
Lesões músculo-esqueléticas no ombro doatleta
mecanismo de lesão, diagnósticoe retorno à
prática esportivaBENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS
COHENRev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 Outubro,
2001

• RESUMO
• Os autores avaliaram 119 atletas com queixas
  relacionadas à região do ombro, dos quais 95
  (79,8) eram do sexo masculino, 71 (59,6)
  arremessadores e 76 (63,8) competitivos.
• O membro dominante foi acometido em 76 (66,3)
  dos casos.
• As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos
  esportes de contato e as lesões atraumáticas nos
  atletas arremessadores. Os esportes com maior
  incidência de lesão associada foram o vôlei, com
  14 (11,7) atletas, seguido da natação, com
  13(10,9) e jiu-jítsu, com 11 (9,2). O
  seguimento médio dos atletas foi de nove meses e
  seis dias.
• A queixa de dor estava presente em 86 (72,2)
  atletas.
• O mecanismo atraumático, com 66 (55,4) casos,
  foi mais freqüente, seguido dos traumas diretos,
  com 37 (31), e dos traumas indiretos, com 16
  (13,6). O tipo de lesão mais freqüente foi a
  luxação, com 32,7, seguido das tendinites, com
  31. As afecções relacionadas à instabilidade do
  ombro, com 48 casos (40), foram mais freqüentes,
  seguidas das relacionadas ao manguito rotador,
  com 38 (31,9), e das acromioclaviculares, com 22
  (18,5).
• O retorno ao esporte ocorreu em média após sete
  semanas 89 (74,8)atletas retornaram ao mesmo
  nível de competição e 24 (20,2) diminuíram seu
  desempenho seis (5) não voltaram ao esporte.

25
Estágios da Síndrome

• I - Tendinite
• O primeiro acomete jovens em torno de 20-40 anos
  de idade, principalmente esportistas que fazem
  movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e
  flexão do braço acima de 90º.
• É caracterizado por
• Edema
• Hemorragia, hiperemia
• Bursite
• Dor à movimentação

26
Estágios da Síndrome

• II- Tendinose e Tendinopatia
• O segundo estágio, que atinge pessoas com 40-50
  anos de idade, é caracterizado por tendinite e
  fibrose do manguito rotador (principalmente do
  supra-espinhoso) bursite subacromial (esta quase
  sempre secundária ao processo patológico dos
  tendões)

27
Estágios da Síndrome

• II Dor ao movimento e ao repouso
• Rubor, Calor
• Perda da Função
• Creptação
• Diminuição ADM
• Diminuição de FM

28
Estágios da Síndrome

• III- Ruptura
• O terceiro estágio atinge indivíduos acima de 50
  anos, é caracterizado pelo aparecimento de
  osteófitos no acrômio, articulação
  acrômio-clavicular e tubérculo maior do úmero,
  bem como, por ruptura do manguito rotador
• Não sustenta o braço em movimento

29
Estágios da Síndrome

• III- Rotura
• Exposição da cartilagem e da cabeça longa do
  bíceps

30
(No Transcript)
31
Tratamento

• Tratamento Conservador
• Consiste de cuidados antiinflamatórios,analgésicos
  e fisioterápicos. Passando depois para os
  exercícios com fortalecimento muscular.
• Tratamento Cirúrgico
• As cirurgias são feitas por via artroscópica o
  que gera menor esgotamento de forças
  pós-operatória e a recuperação tende a ser mais
  rápida, para sutura muscular
• Acromioplastia,
• Bursectomia
• Sutura de manguito
• E aberta para substituição da articulação por
  prótese- Artroplastia

32
Cuidados nos Exercícios

• Elevação de ombro
• Rotação externa
• Rotação Interna
• Alongamentos em adução pura
• Alongamentos acima do ombro

33
Alongamentos

• Cintura Escapular
• Cervical
• Peitoral Maior e Menor
• Bíceps Braquial
• Exercícios Pendulares
• (OSullivan, 2004)

34
Fortalecimento solo

• Estabilizadores Primários
• Rotadores
• Bíceps Braquial
• Estabilizadores Secundários
• Deltóide

35
Fortalecimento água

• Reabilitação aquática segundo Ruoti (2000), para
  o manguito rotador em fase inicial na piscina é
  efetuado com os braços ao lado do corpo,
  cotovelos estendidos
• Rotações e exercícios de pêndulo são métodos
  eficazes para introduzir a ação do manguito
• Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a
  resistência à rotação interna e externa, a medida
  que a força aumenta, aposição de abdução deve
  ser aumentada gradualmente para fornecer um
  desafio adicional contra o vetor Força

36
Fortalecimento água

• Exercícios de FNP em solo ou meio aquático
  associado ao Bad Ragaz, são eficazes para
  melhorar a força do manguito em um padrão
  funcional de movimento
• Esses padrões podem ser executados em posição
  sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas
  ou apenas com a mão fechada através da
  resistência da água
• Especificidade esportiva pode ser feita em baixo
  da água
• 
  (McNamara, 2000)

37
Instabilidade Gleno Umeral
38
Instabilidade Gleno Umeral

• A instabilidade do ombro é definida como o
  escorregamento da cabeça umeral para fora da
  cavidade glenoidal durante atividades, causando
  sintomas, podendo variar desde subluxação até
  luxação (45).
• (Fernandes, 2006)

39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Incidência

• Esta ocorre em cerca de 2 da população, sendo a
  maioria homens (85-90), com menos de 20 anos
  (88-95), durante eventos esportivos (75)
• Aproximadamente 25 dos pacientes relatam
  história familiar de frouxidão ligamentar ou
  incongruencia articular e alguns estudos
  demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é
  alta
  (Fernandes, 2006)

42
Classificação

• Direção
• Anterior 75, posterior, inferior e
  multidirecional
• Grau
• Subluxação, luxação e microtrauma
• Freqüência
• Aguda, recorrente e crônica

43
Classificação

• Etiologia
• Traumática, atraumática - voluntária ou
  involuntária, congênita e neuromuscular-
  frouxidão ligamentar

44
Anamnese

• Tal como a história, o exame físico do ombro com
  suspeita de instabilidade recorrente é um
  desafio.
• Em geral, começa-se procurando evidências de
  frouxidão ligamentar generalizada como
  instabilidade do ombro contralateral,
  hiperextensão dos joelhos, cotovelos e
  articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade
  do polegar e pés planos.
• A força do deltóide anterior, médio e posterior é
  verificada posteriormente, juntamente com os
  testes especiais a seguir descritos
• 
  (LECH, 2005)

45
Sinais de Frouxidão

• Sulco
• Gaveta

• Apreensão para o deslocamento

46
Lesões Associadas

• Bankart lesão da porção ântero-inferior do lábio
  glenoidal
• Hill-Sachs fratura por impactação da borda
  póstero-superior da cabeça umeral
• Outras lesões associadas descritas são ruptura
  do manguito (13), corpos livres (14), fratura
  com avulsão glenoidal (4) e lesão do lábio
  glenoidal posterior (10).

47
Fortalecimento solo

• Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico,
  recentemente tem sido renovado o interesse em seu
  uso no tratamento de doenças degenerativas
  tendíneas.
• O exercício excêntrico envolve o alongamento
  ativo da unidade de tendão muscular.
• Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido
  reportados como reduções estatisticamente
  significativas no espessamento do tendão e na
  redução do sinal intratendíneo, após três meses
  de treinamento excêntrico, sugerindo melhora
  cicatricial com depósito de colágeno.
• 
  (Fonseca, 2008)
• Öhberg e Alfredson (2004), em estudo com exame
  Doopler, evidenciaram que a neovascularização do
  tecido está envolvida na resposta ao exercício
  excêntrico.

48
Exercícios Excêntricos

• O treinamento excêntrico foi realizado com o
  movimento de "lata vazia" (movimento de abdução
  do ombro no plano da escápula, com rotação medial
  do mesmo), quando tratamos o m. supra-espinal, ou
  com o movimento de "rosca direta" (o paciente
  realiza flexão do cotovelo, com o braço aduzido
  ao lado do corpo), nas disfunções do m. bíceps
  braquial.
• A resistência ao movimento foi oferecida
  manualmente de início progredindo para thera
  band, sempre pelo mesmo aplicador e respeitando o
  limite do indivíduo
• Realizadas de três séries com 15 repetições por
  sessão de tratamento, duas vezes ao dia, durante
  12 semanas.
• 
  
  (Fonseca, 2008)

49
Fortalecimento água

• Fortalecimento dos estabilizadores escapulares
• (suporte da gleno umeral)
• (Ruoti, 2000)
• Fase Inicial elevação e abdução de ombro até 90
  sentado usando a facilitação da flutuação, a
  favor do vetor força da água, mínima axial e
  nenhuma rotação em outros planos.
• Kabat de ombro !
• Fase Intermediária Bad Ragaz e aumento da
  velocidade, CCA e CCF
• Fase Avançada exercícios contra o vetor força da
  água, Kabat de MMSS contra resistência.

50
Capsulite Adesiva
51
(No Transcript)
52
Capsulite Adesiva

• Ombro Congelado, ocorre na cápsula articular da
  glenoide, de forma espessa, inelástica e friável,
  ocasionando a perda dos movimentos ativos e
  passivos na articulação glenoumeral
• 
  (Prentice 2002Leck, 1993)

53
Artrografia rx com contraste
54
Incidência

• O acometimento desta patologia no ombro aparece
  com certa freqüência, atingindo de 5 da
  população em geral, sendo mais freqüente em
  indivíduos do sexo feminino
• Seu aparecimento se dá durante a quinta e a
  sexta década de vida
• Quanto ao lado acometido podemos encontrar
  bilateralmente
• 
  (Checcia, et al 2006)

55
Etiologia

• Segundo Craig (2000), a causa da Capsulite
  Adesiva do ombro é desconhecida.
• Mas em geral, qualquer processo que leve a
  restrição gradual da amplitude de movimento do
  ombro, poderá causar contraturas dos tecidos
  moles e uma rigidez dolorosa.
• Entre as causas mais comuns podemos citar as
  afecções degenerativas da coluna cervical,
  síndrome do impacto subacromial, artrite
  acromioclavicular, bursite pós-traumática e
  sinuvite inflamatória do ombro e diabetes. 

56
Etiologia

• É conhecida a incidência de CA em 10 a 20 de
  diabéticos, proporção que aumenta para 36 nos
  insulino dependentes.
• Bunker e Anthony(1995) referem que 42 dos seus
  pacientes com CA bilateral eram diabéticos
• Alguns consideram o aumento de triglicérides e as
  hiperlipidemias, presentes na diabetes,
  associação das alterações vasculares,
  neurológicas periféricas e metabólicas, explique
  não só o desencadear da doença, mas também a
  maior gravidade da CA nesses casos (Ferreira 2005)

57
(No Transcript)
58
Quadro Clínico

• Dor mal localizada no ombro tendo início
  espontâneo, geralmente sem qualquer história de
  trauma
• A dor torna-se muito intensa, mesmo em repouso, e
  a noite sua intensidade costuma diminuir em
  algumas semanas
• A mobilidade do ombro torna-se limitada em todas
  as direções (elevação, rotação interna, rotação
  externa e abdução)
• Bloqueio dos movimentos de rotação interna e
  externa.
• O quadro costuma ter uma evolução lenta, não
  inferior de quatro a seis meses, antes do
  diagnóstico defendido.
• 
  (Severo, 2003)

59
(No Transcript)
60
Diminuição de ADM
61
Classificação

• Estágio I - pré-adesivo reação inflamatória
  sinovial detectada artroscópicamente, não há
  nenhuma perda de movimento
• Estágio II- sinovite adesiva aguda- hiperálgica
  sinovite proliferativa e início do colabamento
  das paredes dos recessos articulares e aderências
  da cápsula na cabeça do úmero, dor contínua, 3 -6
  meses de duração
• Estágio III- maturação- enrijecimento ou
  colabamento há regressão da sinovite e franco
  colabamento do recesso axilar, dor deixa de ser
  contínua mas perdura a noite, 12 meses de duração
• Estágio IV- crônico- descongelamento as
  aderências estão maduras e retraídas, restringem
  os movimentos da cabeça do úmero em relação à
  glenóide, porém são liberadas progressivamente,
  tempo indefinido, reação espontanea.

62
Capsulite Adesiva

• Segundo Chechia (2006), onde avaliou 136
  pacientes (144 ombros) com Capsulite adesiva
  tratados no período de junho de 1994 a fevereiro
  de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do
  nervo supra escapular. Foram obtidos resultados
  satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em
  132 ombros.
• Foi observado que a técnica dos bloqueios
  seriados no nervo supra escapular promoveu rápida
  e duradoura melhora da dor, facilitando a
  instituição de exercícios para a recuperação de a
  mobilidade articular.

63
Capsulite Adesiva

• Para Ferreira (2006), no seu artigo de revisão de
  literatura direciona a reabilitação a crioterapia
  duas vezes ao dia, exercícios pendulares e
  exercícios de mobilização passiva três vezes ao
  dia
• Os exercícios de Codman são realizados para a
  mobilidade articular do ombro, pois as técnicas
  de auto mobilização fazem proveito do uso da
  gravidade para separar o úmero da cavidade
  glenoide. Ele ajuda no alivio da dor através de
  movimentos de leve tração (grau I e II) e dão
  mobilidade precoce as estruturas articulares e
  liquido sinovial. À medida que o individuo tolera
  o alongamento pode-se introduzir pesos nos punhos
  para conseguir uma força de separação articular
  (Grau III e IV). Os exercícios devem ser
  realizados com o individuo em pé em flexão lombar
  de 90º, sendo realizados no sentido horário,
  anti-horário, látero- lateral e antero -
  posterior. A musculatura escapular deve estar
  totalmente relaxada, com o paciente buscando,
  progressivamente, alcançar maiores amplitudes
  (Jacobs, 2005).

64
Exercícios

• Exercícios passivos, autopassivos
• Calor local durante 30 minutos para relaxamento
  muscular
• Alongamento cintura escapular
• Terapia Manual
• Exercícios subaquáticos em piscina aquecida são
  úteis e, quando possível, são indicados como
  coadjuvantes do tratamento

65
Paralisia Braquial Obstétrica PBO
66
PBO

• Paralisia de parte ou de toda a extremidade
  superior
• Lesão por tração ou compressão do plexo braquial
• Manobras de parto

67
PBO

• Separação forçada entre a cabeça e o ombro
• Parto de nádegas

68
PBO
69
(No Transcript)
70
PBO

• Plexo Braquial
• Fascículo Medial ulnar e mediano
• Fascículo Posterior radial e axilar
• Fascículo Lateral músculo cutâneo e mediano

71
PBO
72
PBO

• Quadro Clínico
• Localização anatômica e tipo de ruptura
• Neuropraxia interrupção temporária da condução
  nervosa
• Axoniotmese bloqueio por lesão parcial de axônio
  e mielina
• Neurotmese rotura completa do nervo

73
PBO

• Fibras superiores são mais acometidas por
  neurotmese
• Sofrem avulção
• RN grande e mãe pequena
• Parto prolongado e crânio volumoso

74
PBO

• Tipos
• Erb-Duchenne
• Paralisia alta C5/C6
• Mais comum 75
• Areflexia biciptal

75
PBO
76
PBO

• Klumpke
• Paralisia baixa, C8/T1
• Mão
• Menos comum
• Flexão cotovelo C7 lesão triciptal

77
Tratamento e Atividades Específicas

• Conservador
• RN enfaixamento toracobraquial contra o padrão
  de deformidade 10 dias
• Promove menor deformidade e redução de edema
• Estimulação precoce-DNPM

78
Tratamento e Atividades Específicas

• Cirúrgico
• Resultados clínicos indesejados até 3º mês
• Casos tardios de deformidades
• Reconstrução do plexo braquial
• Server

79
Tratamento e Atividades Específicas

• Reconstrução do Plexo
• Neurorrafia
• Enxerto
• Server
• Tenotomia do peitoral maior e subescapular
• Melhorar a abdução e rotação externa

• Server Lepiscopo
• Transferência do redondo maior e grande dorsal
• Recuperar a capacidade funcional

80
Tratamento e Atividades Específicas

• Objetivos
• Exercícios ativos para membro superior
• Respeitar musculatura preservada
• Ganhar FM e ADM

81
Tratamento e Atividades Específicas

• Treino proprioceptivo
• Descarga de peso
• Alongamentos

82
OBRIGADA !!!