Introdu

1
Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da
Genética Médica
Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde
Prof. Giácomo Balbinotto Neto Curso de Avaliação
de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS
2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
Evolução dos Principais Gastos com Medicamentos
do Ministério da Saúde
6
Gastos com Medicamentos em Relação ao Orçamento
do Ministério da Saúde
7
Evolução dos Gastos nos Programas
8
Economia da Saúde Fundamentos

• A economia não busca fundamentalmente poupar
  dinheiro, ela busca, isto sim, usar os recursos
  do modo mais eficiente possível.

9
Economia da Saúde Fundamentos

• Economia da Saúde é o campo de conhecimento
  voltado para o desenvolvimento e uso de
  ferramentas de economia na análise, formulação e
  implementação das políticas de saúde. Envolve a
  análise e o desenvolvimento de metodologias
  relacionadas ao financiamento do sistema, a
  mecanismos de alocação de recursos, à apuração de
  custos, à avaliação tecnológica, etc. Busca o
  aumento da eficiência no uso dos recursos
  públicos e a eqüidade na distribuição dos
  benefícios de saúde por ele propiciados.
• cf. MS, Brasil

10
Por que Avaliar?

• A justificativa fundamental da avaliação
  econômica é que os recursos são limitados em
  relação aos seus benefícios potenciais.
• Assim, quando se busca maximizar o bem-estar
  social, é necessário ter-se em conta todos os
  efeitos que daquelas decisões que afetam direta
  ou indiretamente a alocação de recursos.

11
Avaliação Econômica Em Saúde

• Economic evaluation is technique that has been
  developed by economists to assist the
  decsion-making when choices need to be made
  between several courses of action. In essence, it
  entails estimating the cost and concequences
  associated with alternative optins so that na
  appropriate choice can be made between them.
• Stephen Morris (1998) Health
• Economic of Nurses An Introductory Guide

12
(No Transcript)
13
Análise Econômica em Saúde

• Quando duas ou mais estratégias são comparadas
  considerando-se suas conseqüências e custos.

14
Avaliação Econômica
Avaliação de Tecnologias em Saúde
Farmacoeconomia
15
Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS)
O QUE É ?
COMO SE FAZ ?
PARA QUE SERVE ?
16
Definição de Tecnologias em Saúde

• Definem-se como tecnologias em saúde
  medicamentos, equipamentos, procedimentos
  técnicos, sistemas organizacionais, educacionais
  e de suporte, programas e protocolos
  assistenciais, por meio dos quais a atenção e os
  cuidados com a saúde são prestados à população.

17
Tecnologia em Saúde(Espectro de tecnologias em
saúde,adapatado de Liaropoulos (1997)
Medicamentos Equipamentos Procedimentos Sistema
s de Suporte organizacional No setor saúde Fora
do setor saúde
Tecnologia Biomédica
Tecnologia em saúde
Tecnologia de atenção à saúde
18
Health Technology Assessment(INAHTA, 2000)
Health Technology Assessment (HTA) is a
multi-disciplinary field of policy analysis,
which studies the medical, social, ethical and
economic implications of development, diffusion
and use of health technology.
19
Características das Tecnologias em Saúde

• Criação de novas tecnologias é intensiva,
  acumulativa e não substitutiva.
• Assimilada com grande rapidez e geralmente
  incorporada sem avaliação rigorosa de sua
  eficácia, efeitos colaterais e custos
• Demanda é induzida pela oferta (se há tecnologia
  em saúde, ela tende a ser usada)
• Dificuldades de informações objetivas e
  estruturadas sobre as novas tecnologias lançadas

Planejamento na aquisição e incorporação de
tecnologias médicas
20
(No Transcript)
21
Ciclo de Vida das Tecnologias em Saúde

• No Brasil, o governo hoje regula o ciclo de vida
  das tecnologias médicas através da
• (i) Agência Nacional de Vigilância Sanitária
  (Anvisa),
• (ii) da Secretaria de Assistência à Saúde do
  Ministério da Saúde (SAS/MS) e
• (iii) da Agência Nacional de Saúde Suplementar
  (ANS),
• (iv) embora decisões do Judiciário venham
  também influenciando a utilização de tecnologias
  de alto custo.

22
Agências para Avaliação de Tecnologia em Saúde
23
Avaliação Econômica na Europa - 2005
Norway Pharmacoeconomic data required for
reimbursement official guidelines in operation.
Finland Pharmacoeconomic evidence mandatory for
evaluating new therapies for reimbursement and
may also be requested for existing therapies.
Britain National Institute of Clinical
Excellence (NICE) evaluates the cost
effectiveness of medicines. Guidelines updated
April 2004.
Sweden Cost-effectiveness data required for
reimbursement.
Ireland Guidelines for pharmacoeconomic studies
prepared cost-effectiveness data may be
requested.
Denmark Cost-effectiveness data may be requested
for reimbursement decisions.
Netherlands Pharmacoeconomic evidence explicitly
required for reimbursement of new products.
France Not a formal requirement but
increasingly used in reimbursement decisions.
Guidelines prepared.
Belgium Formal requirement for economic
evaluation.
Spain Health technology assessment at a regional
level.
Germany Guidelines prepared. Institute for
Quality and Efficiency in the Health Service
established in 2004.
Portugal Cost-effectiveness data incorporated
into reimbursement decisions.
Italy Cost-effectiveness considered in pricing
and reimbursement decisions.
Greece Guidelines for pharmacoeconomic studies
prepared cost-effectiveness data may be
requested.
24
ATS

• A ATS é um campo multidisciplinar de análise
  política que integra considerações das áreas
• - médicas, econômica, social e implicações
  éticas para o desenvolvimento, introdução,
  difusão e utilização das tecnologias em saúde.
• Ela provê dados rigorosos e objetivos para
  informar e melhorar o processo de dicisão na área
  de cuidados em saúde.

25
Interdiciplinaridade
Estatística
Economia
ATS
Ética
Ciências da Saúde
Direito
26
A Necessidade de ATS

• ATS busca auxiliar os tomadores de decisão
  (decision-makers) na adoção de decisões racionais
  referentes a três principais questões
• (i) aprovação para acesso ao mercado
• (ii) aprovação para sua inclusão nos serviços
  financiados com fundos públicos ou privados, e
  se, aprovados
• (iii) disseminação apropriada dentro do sistema
  de saúde.

27
A Necessidade de ATS

• Além disso, as análise de ATS buscam
• (i) retirar o financiamento de tecnologias que
  não se mostrem eficientes
• ii) generalização da aplicação de tecnologias já
  existentes no sistema público
• iii) suspensão de tecnologias ou supressão de
  sua indicação do mercado (ex. talidomida)

28
A Necessidade de ATS

• Aumento do conhecimento sobre variabilidade da
  prática clínica ? práticas profissionais
  inconsistentes e possivelmente inapropriadas.
• Incerteza sobre real impacto na saúde individual
  e coletiva de intervenções diagnósticas e
  terapêuticas já disseminadas.
• Velocidade de introdução de novas tecnologias,
  antes que conseqüências clínicas, éticas, sociais
  e econômicas sejam rigorosamente avaliadas.

29
A Necessidade de ATS

• Incompatibilidade entre tecnologias novas e
  antigas, com suas conseqüências
• No processo de cuidado ? nº de intervenções
• Nos custos dos procedimentos
• Aumento dos gastos em saúde
• Alteração do perfil demográfico
• Alteração do perfil epidemiológico
• Tecnificação do cuidado e intervencionismo
  médico.

30
ATS no Brasil

• A avaliação tecnológica em saúde (ATS) é, na
  atualidade, em países desenvolvidos, um subsídio
  importante para decisões sobre cobertura de
  tecnologias/procedimentos e para a elaboração de
  diretrizes clínicas e, portanto, para os
  processos de planejamento/gerência e avaliação de
  serviços e programas, tanto ao nível nacional
  quanto ao nível de cada serviço. Ela ainda é
  questionada, todavia, em nosso país, como sendo
  um mero recurso tecnocrático vinculado ao
  pensamento neoliberal de contenção de gastos no
  setor, por compreender "a utilização de critérios
  de eficiência econômica", o que simplifica a
  questão da falta de recursos e os problemas da
  baixa efetividade, eficiência e qualidade dos
  serviços de saúde no país.
• Letícia Krauss-Silva (2004)

31
ATS e o SUSEspaços de atuação

• Portaria 1.418 de 24/07/2003, instituindo o
  Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação em
  Saúde, que apresenta entre suas atribuições
• VI. definir diretrizes e promover a avaliação
  tecnológica visando a incorporação de novos
  produtos e processos pelos gestores, prestadores
  e profissionais dos serviços no âmbito do SUS.

32
ATS e o SUSEspaços de atuação

• No Ministério da Saúde, a ATS é uma das
  atribuições da Secretaria de Ciência, Tecnologia
  e Insumos Estratégicos, através da atuação do
  Departamento de Ciência e Tecnologia, com o
  objetivo de institucionalizar a ATS no SUS.

33
Critérios para Inclusão de Tecnologias no SUS

• Levantamento da evidência científica sobre a
  eficácia
• e a segurança do medicamento solicitado

Elaboração de Parecer Técnico
Avaliação Interna pela Comissão de Incorporação
de Tecnologias em Saúde do MS - CITEC
Se favorável a inclusão
Avaliação do impacto financeiro
Incorporação e Elaboração de Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas
34
Ações Articuladas com a ANVISA
35

• Avaliações econômicas procuram
• auxiliar sobre decisões de alocações
• de recursos e não tomá-las.

Drummond, Michael F. et al, JAMA
1997277191552-1557
36
Avaliações Econômicas em Saúde

• Avaliação econômica é
• uma análise comparativa dos alternativos
  cursos de ação tanto em termos de custos como de
  consequências.
• M. Drummond (1997)

37
Definição de Avaliação Econômica em Saúde

• A avaliação econômica em saúde consiste na
  análise comparativa de alternativos cursos de
  ação tanto em termos de seus custos com das
  consequências em termos de saúde.

Avaliação farmacoeconômica se ao menos uma
droga está envolvida.
38
O Plano de Custo Efetividade
Custo
Alto
Rejeita o tratamento A
?
Piora
Melhor
A
Efeito
Efeito
?
Adota o tratamento A
Custo
Custo
39
Definição de Farmacoeconomia

• O termo farmacoeconomia é utilizado, também, de
  forma mais restrita como sinônimo da avaliação
  econômica de medicamentos.
• Nesta acepção, as análises consideram o custo e
  resultados na escolha entre alternativas
  terapêuticas.
• (Sacristán Del Castilho, 1995 Velásquez, 1999).

40
Definição de Farmacoeconomia

• A farmacoeconomia é a aplicação da análise
  econômica ao campo dos medicamentos.
• A farmacoeconomia é a determinação da eficiência
  (relação entre custo e efeitos) de um tratamento
  farmacológico e sua comparação com as outras
  opções, com a finalidade de selecionar aquelas
  com uma relação custo-benefício mais favorável.
• Herrera e Diaz (2000, p.65)

41
Definição de Farmacoeconomia

• Pharmacoeconomics has been defined as the
  description and analysis of the costs of drug
  therapy to health care systems and society. It
  identifies, measure, and compares the costs and
  consequences of pharmaceutical products and
  services. Clinicians and ther decision makers can
  use these methods to evaluate and compare costs
  of treatment options and outcome associated with
  these options.
• Karen L. Rascati (2009, p.2)

42
A Relevência da Farmacoeconomia
Administração dos cuidados de saúde
Orçamentos Hospitalares
Pressões Políticas
Pesquisa Farmacoeconômica
Marketing farmacêutico
Governo Federal
Planos de Saúde
43
Para que Serve a Farmacoeconomia?

• Novas Tecnologias oferecem benefícios potenciais
  e custos adicionais
• Pagadores estão cada vez mais preocupados com
  Cuidados da Saúde e Custos Farmacêuticos
• Análise Custo-Efetividade pode prover para
  pagadores
• Reembolso
• Seleção de Tratamento
• Seleção de População de Pacientes

44

• FARMACOECONOMIA
• definição depende do objetivo
• 1 - interesse socialotimização do uso de
  recursos com medicamentos
• 2 - política nacional de medicamentos
  interesses internos do país (disponibilidade de
  medicamento, autonomia, gestão de saúde
  e influências sobre a qualidade do atendimento à
  saúde)e avaliação das decisões e procedimentos
  de países exportadores
• 3 - investimento financeiro
• (reflete o interesse dos donos e dos acionistas
  das indústrias farmacêuticas)
• ferramenta auxiliar para aumentar o retorno
  dos investimentos, ou seja, o aumento do lucro

45
Objetivos da Farmacoeconomia

• A farmacoeconomia adota e aplica os princípios e
  metodologias da economia da saúde ao campo dos
  fármacos e da política farmacêutica.
• A avaliação farmacoeconômica utiliza, então,
  uma ampla gama de técnicas usadas na avaliação da
  economia da saúde num contexto específico da
  administração da saúde e medicina.

46
Objetivos da Farmacoeconomia

• A farmacoeconomia busca informar aos tomadores
  de decisão o custo-efetividade relativo das
  tecnologias em saúde e pode prover uma abordagem
  racional ao racionamento. Contudo, tais decisões
  podem estar limitadas por dois fatores
• (i) disponibilidade orçamentária (affordability)
  se não houver recursos para financiar uma nova
  intervenção, independentemente de quão eficiente
  ela seja, então ela não pode ser fornecida.
• (ii) motivos políticos pode ser difícil
  recusar-se a aceitar uma droga, mesmo se ela se
  mostrar ineficiente.

47
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
48
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos

• A perspectiva é um termo econômico de descreve
  quais são os custos relevantes baseados no
  propósito do estudo.
• Karen L. Rascati (2009, p.13)

49
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos

• Determina quais custos são relevantes para a
  análise
• Sociedade
• Pagador
• Hospital
• Paciente
• Para o governo
• Para a indústria farmacêutica
• Para o pesquisador.

50
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
Custos a Serem Incluídos nos Estudos

• Custos Médicos Diretos (direct medical costs)
  referem-se aos insumos usados diretamente para
  prover o tratamento
• - medicamentos
• - monitoração de medicamentos
• - administração de medicamentos
• - consultas e aconselhamento
• - testes diagnósticos
• - hospitalizações
• - visitas clinicas
• - visitas de emergência
• - visitas domiciliares
• - serviços de ambulância
• - serviços de enfermagem
• - custos de hospitalização.

51
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
Custos a Serem Incluídos nos Estudos

• Custos não médicos diretos (direct nonmedical
  costs) são custos incorridos pelos pacientes que
  estão diretamente associados com o tratamento mas
  não tem natureza médica.
• - custos de deslocamento para receber
  assistência a saúde (ônibus, taxi, etc)
• - assistência não médica relacionada a condição
  (serviços de arrumação)
• - serviços de hotelaria para o paciente e
  familiares
• - serviços de cuidados para crianças dos
  pacientes

52
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
Custos a Serem Incluídos nos Estudos

• Custos Indiretos
• - perda de produtividade do paciente
• - perda de produtividade dos familiares
• -perda de produtividade devida a morte prematura.

53
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
Custos a Serem Incluídos nos Estudos

• Custos Intangíveis
• - dor e sofrimento
• - fadiga
• - depressão
• - ansiedade.

54
Método Alternativo de Categorização dos
CustosDrummond et al. (2005)

• 1) custos do setor de cuidados médicos
• 2) custos de outros setores
• 3) custos dos pacientes e familiares
• 4) custos de produtividade.

55
As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos
Custos a Serem Incluídos nos Estudos
Exemplos de custos Paciente Médico Hospital Plano de saúde Sociedade
Custos Médicos Diretos
Tempo do médico não sim sim sim sim
Outros (enfermagem, etc) sim não sim sim sim
Drogas sim sim sim sim sim
Instrumentos médicos (seringas, ultrasom) não não sim sim sim
Testes de Laboratório não não sim sim sim
Custos Diretos não médicos
Administração não não sim sim sim
Facilidades físicas (clinica) não não sim não sim
Infra-estrutura (telefones/eletricidade) não sim não sim
Custos de deslocamento do paciente sim não não não sim
Cuidados temporários sim não não não sim
Custos indiretos
Tempo de visita médica sim não não não sim
Tempo doente e em recuperação sim não não não sim
Contratação de empregada de apoio sim não não não sim
56
As Perspectivas dos Estudos Farmacoecnômicos

• A perspectiva é um ponto fundamental quando
  consideramos qualquer avaliação econômica, isto
  é, qual é o ponto de vista considerado no estudo
  conduzido - o do serviço de saúde onde somente
  os custos diretos são considerados ou do ponto
  de vista social, onde são estudados também os
  custos indiretos.
• De um modo geral, a perspectiva social é
  considerada a mais apropriada.
• Walley, Haycox and Bolland (2004, p.10)

57
Quais são os Usuários das Avaliações Econômicas

• Administradores em hospitais ou de planos de
  saúde
• Companhias farmacêuticas
• Governo/Formuladores de Política Econômica
• Pesquisadores.

58
Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos
59
Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos

• Os dados oriundos dos EFs têm ampla
  possibilidade de utilização na sociedade e
  compreendem
• 1) autorização da comercialização de
  medicamentos,
• 2) fixação de preços, financiamento público de
  medicamentos,
• 3) suporte nas decisões sobre investigação e
  desenvolvimento na indústria farmacêutica,
• 4) definição de estratégias de marketing na
  indústria farmacêutica,
• 5) incorporação de medicamentos em guias
  farmacoterápicos e suporte na tomada de decisões
  clínicas.
• cf. Secoli Padilha Litvoc Maeda (2005)

60
Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos
requerido - não requeridocf. Kolbelt (2002,
p.15)
País Negociação de Preço Decisão de Reembolso Decisão sobre a inclusão em formulários
Bélgica -
Dinamarca -
Finlândia -
França -
Alemanha - -
Itália - -
Holanda -
Noruega -
Portugal - -
Espanha - -
Suécia -
Suiça -
Reino Unido - -
61
Métodos Farmacoeconômicos
Economia
Humanistico
Consequência dos custos Custo benefício Custo
efetividade Custo Minimização Custo utilidade
Qualidade de vida Preferência dos
pacientes. Satisfação dos pacientes.
62
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA

• A avaliação econômica é um excelente instrumento
  para auxiliar o gestor na tomada de decisão, mas
  é preciso ter cuidado nas conclusões, pois,
  diferentemente de um experimento de laboratório,
  em programa ou projetos sociais não é possível
  controlar todas as variáveis.

63
Quais são os tipos de análises econômicas?
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA

• Análise de custo-mínimo (ACM)
• Análise de custo-benefício (ACB)
• Análise de custo-efetividade (ACE)
• Análise de custo-utilidade (ACU)

64
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
MÉTODO CUSTOS DESFECHO1 FOCO
ACM R R (unidade monetária) Simplicidade e Rapidez
ACB R R (unidade monetária) Eficiência Alocativa
ACE R Unidades Naturais (anos de vida ganho) Custos para obter uma unidade de desfecho
ACU R Unidade Natural (QALYs) Custo para obter uma unidade QALY
1 todas as mudanças possíveis nas condições de
saúde que podem ocorrer para uma população
definida ou pode estar associado com a exposição
para uma intervenção. Isto inclui mudanças na
qualidade e quantidade de vida como um
resultado de detecção ou tratamento de doenças
quando presentes.
65
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
66
Modelos Matemáticos de Decisão em Saúde Uma
Introdução
67
Definição de Modelo

• Um modelo nada mais é do que uma representação
  simplificada da realidade.
• Quando um grupo de fenômenos observáveis é
  confirmada a evidência de uma regularidade,
  tenta-se estabelecer a correspondente teoria
  matemática. Esta teoria pode ser considerada como
  o modelo matemático do conjunto de fatos
  empíricos que constituem os dados.

68
Análise de Decisão em Saúde Árvore de Decisão
69
ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE

• A análise de decisão pode ser definida como uma
  abordagem sistemática para a tomada de decisões
  em condições de incerteza. Ela consiste numa
  técnica que permite aos tomadores de decisão
  compararem desfechos em diferentes estratégias.
• No campo da saúde, esse tipo de análise tem sido
  aplicado para avaliar diferentes estratégias
  diagnósticas e terapêuticas.

70
ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE

• O método deriva da teoria dos jogos,
  desenvolvida na década de 1950 e aplicada
  inicialmente na produção industrial, no início
  dos anos 1960.
• Apenas mais recentemente os periódicos médicos
  têm trazido publicações descrevendo metodologias
  e aplicações na área médica, despertando o
  interesse de clínicos e educadores, que têm
  utilizado essa modalidade de análise para a
  resolução de problemas individuais de pacientes e
  de políticas públicas.

71
ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE

• A Análise de decisão pode ser definida como uma
  abordagem sistemática para a tomada de decisões
  em condições de incerteza. É uma técnica que
  permite aos tomadores de decisão compararem
  desfechos em diferentes estratégias.
• No campo da saúde esta análise tem sido aplicada
  para avaliar diferentes estratégias diagnósticas
  e terapêuticas.

72
ÁRVORES DE DECISÃO

• A Árvore de decisão incorpora todos os elementos
  chaves e valores que são importantes para os
  pacientes e, ao mesmo tempo, simples o suficiente
  para ser compreensível e operacional.
• O objetivo de uma análise de decisão é
  identificar a via preferível entre dois ou mais
  cenários clínicos. A via preferida pode ser
  selecionada como o melhor desfecho com base na
  resposta clínica, utilidade ou custo-benefício.

73
ÁRVORES DE DECISÃO

• Algumas etapas são fundamentais para a
  utilização da técnica de análise de decisão para
  resolver problemas difíceis na prática clínica.
  Basicamente, temos cinco etapas
• 1) formular uma pergunta explícita
• 2) estruturar a decisão (montar a árvore de
  decisão)
• 3) preencher a árvore com dados (probabilidades
  e desfechos)
• 4) determinar o valor de cada estratégia
  (utilidades) e
• 5) realizar análises de sensibilidade.

74
ÁRVORES DE DECISÃO

• Diagrama que representa um conjunto de possíveis
  eventos ou cursos de ação que podem ocorrer como
  resultado de uma decisão, tal como a introdução
  de um programa de administração de um
  medicamento.
• A Árvore de decisão é dividida em Ramos e Nós.
• Ramos representam diferentes cursos de ação
• Nós representam situações de escolha.

75
Exemplo simplificado de modelo de análise de
decisão para comparar 2 estratégias terapêuticas.
ÁRVORES DE DECISÃO
VE 1 0,25 (0) 0,5 (1) 0, 25 (0,5) 0,625
MORTO
Estratégica Terapêutica 1
(0,25)
0
(0,50)
VIVO SEM MORBIDADE
1
(0,25)
VIVO COM MORBIDADE
0,5
Decisão
(0,25)
MORTO
0
(0,25)
VIVO SEM MORBIDADE
1
Estratégica Terapêutica 2
(0,50)
VIVO COM MORBIDADE
0,7
VE 2 0,25 (0) 0,25 (1) 0, 50 (0,7) 0,550
76
ÁRVORES DE DECISÃO

• VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 0,625
• VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 0,55
• A estratégia com maior valor esperado será a
  mais desejável.

77
Modelos de Markov Aplicados a Economia da Saúde
78
Modelos de Markov

• Em matemática, uma cadeia de Markov de tempo
  discreto é um processo estocástico de tempo
  discreto que apresenta a propriedade de Markov,
  chamada assim em homenagem ao matemático Andrei
  Andreyevich Markov.
• A definição desta propriedade, também chamada
  de memória markoviana, é que os estados
  anteriores são irrelevantes para a predição dos
  estados seguintes, desde que o estado atual seja
  conhecido.

79
O Uso dos Modelos de Markov

• O modelo de Markov é classificado com sendo um
  modelo dinâmico que busca estudar a transição de
  um estado para o outro.
• Segundo Kuntz Wenstein (2004, p.141) eles são
  os mais usados nas avaliações econômicas de saúde.

80
O que é um modelo?cf. Kuntz Wenstein
(2004,p.142)

• No contexto da avaliação econômica das
  intervenções médicas, um modelo é qualquer
  estrutura matemática que representa a saúde e os
  resultados econômicos dos pacientes ou da
  população sob cenários alternativos.
• Ex modelos de Markov, árvore de decisão.

81
A Construção de um Modelo de Markov

• Escolher um conjunto de estados de saúde
  mutuamente exclusivos.
• Determinar as possíveis transações entre estes
  estados de saúde.
• Determinar a extensão válida do ciclo clínico.

82
Aplicações do Modelo de Markov a avaliações de
procedimentos médicos

• Weinstein et al. (1987) coração
• Eddy (1987, 1989) - câncer de mama
• Fahs at al. (1992) - câncer cervical em pessoas
  idosas
• Krahn et al. (1994) - câncer de próstata
• Tostenson et al. (1990) - Terapia de reposição
  hormonal
• Tostenson at al. (1990) - osteoporose
• Sonnenberg Beck (1993).

83
O Uso dos Modelos de Markov

• Os modelos de Markov são estruturas analíticas
  que representam elementos chaves de uma doença e
  que, geralmente, são usadas nas avaliações
  econômicas.
• Sonnenberg Beck (1993).

84
O Uso dos Modelos de Markov

• Os modelos markovianos são particularmente úteis
  para doenças nas quais os eventos podem ocorrer
  repetidamente ao longo do tempo, tais como para
  pacientes com câncer recorrente (câncer de mama)
  ou a progressão doenças crônicas (esclerose
  múltipla).

85
O Uso dos Modelos de Markov

• Num modelo de Markov a doença em questão é
  dividida em um conjunto finito de estados de
  saúde, e os indivíduos podem se mover entre os
  estados ao longo de um período discreto de tempo,
  de acordo com uma probabilidade de transição.

86
Diagrama do Estado de Transição
Saúdavel
Doente
Morte
87
O Uso dos Modelos de Markov

• O método markoviano consiste em designar valores
  numéricos a uma série de estados de saúde ao
  longo do tempo permitindo sintetizar dados sobre
  os custos, efeitos e qualidade de vida
  relacionada a saúde de alternativas estratégias
  clínicas através do cálculo da expectativa de
  vida, QALY e custos ao longo da vida.

88
A construção de um modelo markoviano
doente
0
morte
saudável
1
morte
saudável
2
Adoece novamente
saudável
3
morte
Adoece novamente
89
Markov Cycle Tree
Morte
Estado 4
0,700
0,035
Estado 3
Metástase
C/ recorrência
0,021
Estado 1
Localizada
0,965
Estado 4
0,300
Sobrevivência
0,979
Estado 1
Sem recorrência
90
Tópicos em Avaliação de Tecnologia em Saúde
91
Análise de Custos e o Discounting
92
Análise de Custos e o Discounting

• Muitas decisões tomadas hoje irão ter uma
  repercurção no proximo e/ou nos próximos anos.
• Assim, nós necessitamos de um método para
  comparar a desejabilidade dos resultados quque
  incluem conseuências que ocorrem em diferentes
  pontos do tempo.

93
Análise de Custos e o Discounting

• As justificativas teóricas para utilizar o
  discounting estão baseadas em dois fatos ou
  pressupostos
• Preferências intertemporal (time preference) os
  indivíduos preferem consumir no presente do que
  no futuro, mas eles podem fazer uma escolha entre
  consumir mais no presente e menos no futuro.
• Custos de oportunidade (opportunity cost) o uso
  de recurso no presente tem impacto sobre o uso de
  recursos no futuro.

94
Análise de Custos e o Discounting

• Discounting é uma técnica que permite
  comparações entre custos e benefícios que ocorrem
  em diferentes pontos do tempo.
• Isto é particularmente importante onde os custos
  geralmente ocorrem imediatamente, enquanto os
  benefícios ocorrem em estágios posteriores, tal
  como por exemplo em programas preventivos de
  vacinação ou num tratamento de uma doença crônica
  no longo prazo.

95
Análise de Custos e o Discounting

• Discounting não corresponde a uma correção para
  a inflação.
• Ela reflete as preferências temporais, o desejo
  de obter benefícios antecipadamente ao invés de
  posterga-los, e o custo de oportunidades do
  capital, isto é, os retornos que poderiam ser
  obtidos se os recursos fossem investidos em
  qualquer outra atividade.

96
Análise de Custos e o Discounting

• A questão do Discounting
• Quando o discouting deve ser considerado?
• Quando a estratégia em estudo envolve custos que
  acontecerão não apenas no momento presente, mas
  também no futuro.

97
Análise de Custos e o Discounting

• A questão do Discounting
• Real () hoje tem maior valor que o mesmo Real
  () no futuro
• Não é uma correção da inflação!

98
Discounting Process

• Dado um fluxo de custos C1, C2, , CT,o valor
  presente é calculado como
• , onde 1/(1r) t é chamado de fator de
  desconto.

99
Controvérsias sobre o Discoonting

• Embora exista uma aceitação universal sobre a
  necessidade do discounting, existem pelo menos
  três pontos controversos
• Qual a taxa de descontro apropriada para usar
• Se devemos descontar tanto os benefícios como os
  custos
• Se devemos usar a mesma taxa de desconto para os
  custos e benefícios.

100
Análise de Custos e o Discounting

• PVA 5/(1.05) 10/(1.05)2 15/(1.05)3
  26.79
• PVB 15/(1.05) 10/(1.05)2 4/(1.05)3 26.81

101
Condução dos estudos farmacoeconômicoshttp//obe
ron.sourceoecd.org/vl10151448/cl16/nw1/rpsv/cgi
-bin/wppdf?file5lgsjhvj7q7g.pdf
102
QALY(Quality-adjusted life-year)
103
O Conceito de Utilidade

• Utilidade Número que representa o nível de
  satisfação que uma pessoa obtém ao consumir uma
  determinada cesta de mercado.
• Em economia da saúde, seria a satisfação de um
  indivíduo teria em desfrutar de determinado
  estado de saúde

104
Origem da QALY

• O conceito de QALYs (quality-adjusted life
  years) foi desenvolvido na década de 1970 a
  partir de estudos sobre insuficiência renal
  crônica.
• A vantagem desse indicador de saúde é que ele
  permite simultaneamente capturar ganhos com a
  redução da morbidade (ganhos em qualidade) e com
  a redução da mortalidade (ganhos em quantidade),
  integrando-os em uma única medida.

105
QALY(Quality-adjusted life-year)

• A suposição básica do QALY é que há dois
  resultados principais associados com os cuidados
  de saúde
• (a) expectativa de mortalidade ou de vida,
  expressa em termos de anos-vida ganhos
• (b) qualidade de vida com saúde, que pode ser
  transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada
  para pesar anos-vida, ponderando cada ano
  remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade
  de vida esperada no ano em questão (os limites da
  escala são 1 saúde total e 0 estado
  equivalente à morte os estados da saúde vistos
  como sendo piores do que a morte pode existir e
  são-lhes dados um valor negativo) .

106
QALY(Quality-adjusted life-year)

• O valor de um resultado de saúde para um
  indivíduo é calculado como o produto de dois
  fatores
• (i) o aumento na utilidade do estado de saúde da
  pessoa e
• (ii) o número de anos em que se verifica essa
  melhoria.

107
Quality- Adjusted Life Years-Gained
1.0
Com programa
A
QUALIDADE DE VIDA (PESOS)
Sem programa
B
0.0
Morte sem programa
Death
Quantidade de anos de vida
A corresponde a quantidade de QALYs ganhos
devido a ganhos em qualidade (ganhos que o
indivíduo ganha durante o temo que teria de vida.
B ganhos devido a extensão de sua vida (anos
adicionais)
108
(No Transcript)
109
Recomendações para a Adoção de Novas Tecnologias
Ontario Cost/QALY criteria
110
QALY League Table

• Quando os recursos são escasso, a fixação de
  prioridades é importante para alocar os recursos
  orçamentários limitados ao programas mais
  desejados.
• Numa tabela de QALys (QALY League Table),
  diferentes programas são classificados (rank) de
  acordo com seus custos pela razão por QALY, e os
  fundos são alocados progressivamente numa ordem
  ascendente de custos marginais por classificação
  de QALY até que o orçamento disponível seja
  exaurido.

111
QALY League Tables
Source A Maynard (1991)
112
Calculando QALYsOs Escores de Utilidade

• 1) visual analogue scale
• 2) standard gamble
• 3) time trade off.

113
Feeling Thermometer
114
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)
115
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)

• Fontes de incerteza com relação as análises
  farmacoeconômicas
• (i) quando dados não são disponíveis e são
  usadas opiniões de especialistas
• (ii) dados são disponíveis mas não são acurados
• (iii) quando há controvérsia metodológica sobre
  os valores derivados.

116
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)

• Fenômenos biológicos (ou não) têm probabilidade
  de ocorrência
• Análise de Sensibilidade
• Alguns parâmetros críticos da análise têm suas
  estimativas variadas dentro dos limites da
  incerteza
• (limites,intervalo com 95 de confiança )

117
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)

• A análise de sensibilidade consiste num método
  para testar a validade das conclusões de uma
  decisão.
• cf. Harold C. Sox (2007, p.161)

118
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)

• A análise da sensibilidade nos permite
  determinar como os resultados de uma análise
  iriam mudar quando as melhores estimativas (best
  guess), ou pressupostos, são variados sobre uma
  amplitude relevante de valores.
• Usando uma amplitude relevante de valores para
  os pressupostos chaves, a análise de
  sensibilidade permite ao pesquisador examinar o
  impacto sobre as conclusões do estudo.
• cf. Rascati (2009, p. 29)

119
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)

• A análise de sensibilidade visa testar até que
  ponto as oscilações nas variáveis relevantes do
  estudo podem afetar as conclusões.
• Este tipo de análise parte do pressuposto que,
  na prática, nem sempre é possível conhecer todos
  os valores (monetários, percentuais) necessários
  para realizar uma avaliação farmacoeconômica,
  pois ocorre um certo grau de incerteza nas
  suposições e estimativas feitas pelo pesquisador
  (Eisenberg, 1989 Jolicoeur et al., 1992
  Drummond, 1994 Sacristán et al., 1994 Villar,
  1995 Bootman et al., 1996 Velásquez, 1999).

120
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)

• Na análise de sensibilidade é aconselhável
  selecionar variáveis do estudo, de custo ou de
  outcome, para que, dentro de critérios
  plausíveis, sejam modificados os valores e
  recalculados indicadores como custo/efetividade.
• Nesta análise são incluídos, geralmente, os
  custos mais importantes ou informações relativas
  à efetividade.

121
Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)

• A análise de sensibilidade é utilizada para
  assegurar a solidez das conclusões do estudo, as
  quais são consideradas fortes se as modificações
  realizadas nas variáveis selecionadas não
  produzirem mudança nos resultados originais.
• (Drummond, 1994 Sacristán et al., 1994 Villar,
  1995 Bootman et al., 1996).

122
Análise de Sensibilidade
Parâmetro de estudo Questões formuladas na análise de sensibilidade
Perspectiva de pesquisa - Que outra perspectiva deveria ser considerada na análise? - A perspectiva usada no estudo é a adequada? - Como as conclusões se modificam quando é usada uma outra perspectiva?
Medida dos resultados - As medidas capturam todos os resultados de interesse? - Quanta variação dever ser razoavelmente esperada? - As conclusões iriam mudar se a variação ocorresse?
Categorização dos Custos - Todas as apropriadas categorias de custos foram incluídas? - As variáveis de desconto e inflação foram estimadas corretamente ou apropriadamente? - As conclusões se modificam com diferentes estimativas de custos
123
Análise de Sensibilidade e os Diagramas de
Tornado ou de Influência

• Os diagramas de tornado são usados para comparar
  o impacto de várias análise de sensibilidade
  unidirecionais (one-way sensivity analyses).
• A amplitude que tem o maior impacto sobre a
  resposta é colocada no topo do gráfico e o
  restante abaixo numa ordem decrescente.

124
Diagrama de Tornado ou de Influênciahttp//www.a
mcp.org/data/jmcp/2002_V8_I5.pdf
125
Condução dos Estudos Farmacoeconômicoshttp//obe
ron.sourceoecd.org/vl10151448/cl16/nw1/rpsv/cgi
-bin/wppdf?file5lgsjhvj7q7g.pdf
126
http//www.ppge.ufrgs.br/ats/disciplinas/9/connock
-juarezgarcia-frew-2006.pdf
127
Considerações Finais
128
Considerações Finais

• Farmacoeconomia - constitui-se num método útil
  para estabelecer valor de intervenções em saúde
  da tentativa de avaliar o impacto da utilização
  do fármaco nos custos médicos totais.
• No momento de registro e lançamento de um novo
  fármaco o valor econômico e clínico verdadeiro
  não é completamente conhecido.
• Métodos farmacoeconômicos auxiliam os tomadores
  de decisão em saúde.

129
Considerações Finais

• O campo de pesquisa de farmacoeconomia está em
  evolução e torna-se cada vez mais necessário na
  avaliação de tecnologias em saúde.
• O objetivo de uma avaliação econômica não dever
  ser cortar custos e sim usar os recursos escassos
  de forma mais eficiente para melhor qualidade no
  cuidado à saúde da população.

130
Algumas palavras finais ...
It is important to remember that the discipline
of pharmacoeconomics is still in its infancy and
wide range of fundamental, theoretical and
practical issues remain to be resolved.The manner
in which technical issues are adressed is likely
to shape the future structure of
pharmacoeconomics. In particular, a topic of
major concern is the technical development and
appropriate role of economic modeling withing
pharmacoeconomics. Walley, Haycox e Bolland
(2004, p. 170)
131
Algumas palavras finais ...

• Pharmaecoeconomics is a young science and needs
  much futher development. It needs to keep its
  theoretical base within welfare economics and
  health economics needs to work more closely
  within clinicians and other health professionals.
  There will be technical developments in
  pharmaecoecnomics some of which will be little
  more than fashions, some dead ends, but many will
  develop the science and allow it to progress.
  Unlikely many aspects of medical science,
  pharmacoeconomics exist not in academic isolation
  but will be shaped by changes in social and
  economic policies. As a social science improves,
  pharmacoecnomics will become, quite
  appropriately, an increasingly important factor
  driving health policy in the future.
• Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 174)

132
Considerações Finais

• O objetivo economia não é poupar dinheiro, mas
  sim o de fazer o máximo com os recursos
  disponíveis.
• Todos nós fazemos escolhas, e a avaliação
  econômica torna tais escolhas explícitas.

133
Considerações Finais

• Os aspectos econômicos associados à medicina
  eram secundários à preocupação do médico, que
  tinha como principal objetivo o cuidado e o
  bem-estar do paciente.
• A preocupação com a saúde e os benefícios das
  terapêuticas continua sendo o foco, mas
  desconhecer os custos envolvidos e ignorar a
  importância da gestão dos recursos disponíveis é
  algo incompatível com a realidade atual.
• DaltioI, MariII, Ferraz (2007) - Revista de
  Psiquiatria Clínica, 34 (2)

134
Bibliografia - Livros
135
Bibliografia - Livros
136
Bibliografia - Livros
137
Bibliografia - Livros
138
Bibliografia - Livros
139
Bibliografia - Periódicos
140
Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da
Genética Médica
Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde
Prof. Giácomo Balbinotto Neto Curso de Avaliação
de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS