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HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA Que dice la
evidencia?
PAOLA M. PINTO IBARCENA ENDOCRINOLOGA PEDIATRA
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HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA Que dice la
evidencia?

• Eje tiroideo. Síntesis y desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Tratamiento

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DESARROLLO DEL SISTEMA TIROIDEO

• Embriogenesis 4ta sem.
• Posicion definitiva 7ma 10ma semana.
• La tiroides fetal sintetiza hormona tiroidea ? 10
  y 12 sem de gest.
• Sistema hipolálamo - hipófisis fetal ? sintetiza
  TRH y TSH desde las 8 - 10 sem de gest.
• Comunicaciones vasculares entre el hipotálamo y
  la hipófisis ? entre 11 y 12 sem.

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Desarrollo y función de la glándula tiroides
durante la gestación
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SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
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FORMACIÓN DE H. TIROIDEAS

• TSHR
• Atrapamiento del yodo
• Producción H2O2
• Oxidación del Yoduro
• Acción de la Pendrina
• Incorporación de l a Ia TG
• Acoplamiento de yodotironinas
• Desyodacion MIT, DIT
• Liberación de T4, T3

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ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Desarrollo y maduración
Secreción y acción de la GH Secreción de TSH
Acción IGF-1 diferenciación osteoblastica
formación y resorción ósea
T3
Producción de glucosa Lipogénesis Ac grasos,
glicerol Turn over colesterol Síntesis de
proteínas
Lipólisis y captación de glucosa
Termogénesis y captación de glucosa
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HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA Que dice la
evidencia?

• Eje tiroideo. Síntesis y desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Tratamiento

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DEFINICION

• Tirotoxicosis
• Es la expresión clínica resultado del aumento de
  las hormonas tiroideas, que pueden o no
  originarse en el tiroides.
• Hipertiroidismo
• Alteración del tiroides que determina una
  producción aumentada de hormonas

Pombo, M. Tratado de Endocrinología pediátrica,
Cap. 32 Hipertiroidismo 3era Ed. McGraw Hill año
2002 pág, 557-563
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INCIDENCIA

• Graves-Basedow constituye el 90 de la
  tirotoxicosis en pediatría.
• Incidencia de 0,8 a 3,8 por 100,000 niños/año.
• Poco frecuente y sin diferencias de sexo antes de
  los 5 años.
• Aumenta hacia la adolescencia, máximo entre los
  11 y 15 años.
• Sexo femenino 5 veces más afectado.

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FACTORES QUE PREDISPONEN A ENFERMEDAD DE GRAVES
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CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

• Autoinmune
• Enfermedad de Graves Neonatal y adquirida
• Tiroiditis de Hashimoto
• Hiperfunción autónoma de la tiroides
• Nódulos tiroideos autónomos
• Síndrome Mc Cune-Albrigth

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CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

• Inducido por TSH
• Adenoma hipofisario secretor de TSH
• Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
• Mola hidatiforme (TSH/HCG)
• Coriocarcinoma
• Destrucción tejido tiroideo
• Tiroiditis subaguda, Hashimoto
• Inducido por drogas
• - Ingestion exogena de hormonas tiroideas

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HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA Que dice la
evidencia?

• Eje tiroideo. Sintesis y desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Tratamiento

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ENFERMEDAD DE GRAVES

• Autoanticuerpos estimuladores de los receptores
  de TSH se unen al receptor en la glándula y
  estimulan la síntesis hormonal
• Infiltrado linfocítico en la tiroides Hiperplasia
  folicular.
• Existe un 80 de susceptibilidad genética para
  desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune.

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• Dos locus estan relacionados
• Esto representa el 50 de susceptibilidad a la
  herencia en la enfermedad de Graves

CTLA 4 (crom 2q33)
MHC (crom 6p21)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PATOGENIA
Diagnosis and management of Graves disease JAMC
4 MARS 2003 168 (5)
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HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA Que dice la
evidencia?

• Eje tiroideo. Sintesis y desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Tratamiento

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MANIFESTACIONES CLINICAS
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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Nerviosismo (99)
• Hiperactividad
• Intolerancia al calor (89)
• Aumento de sudoración (91)
• Hiperfagia (65)
• Pérdida de peso (85)
• Insomnio
• Palpitaciones (89)
• Fatiga/debilidad (70)
• Falta de concentración
• Cefalea
• Aumento frecuencia de defecación (33)
• Alopecia (50)

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Bocio (100)
• Taquicardia (100)
• Tremor fino (97)
• Piel fina, caliente (97)
• Retracción palpebral (71)
• Hiperemia conjuntival
• Lagrimeo
• Amplitud de Presión arterial
• Debilidad muscular (70)
• Hiperreflexia
• Acropaquia. Mixedema
• Ginecomastia (10)

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Crecimiento y maduración ósea acelerada (EO y
  VC).
• Retraso en la maduración sexual.
• Oligoamenorrea en niñas post-menárquicas.

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DIAGNOSTICO
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DIAGNÓSTICO

• Un nivel de TSH suprimido es tan sensible como un
  T4-L elevado (V.R.TSH Normal es 0.5-5.0 uU/ml)
• Los niveles séricos de T3 están elevados con T4
  normal
• Niveles de T4-L son usados frecuentemente cuando
  el paciente está tomando medicación que altera
  los niveles de TBG
• Abs. Antitiroglobulina y antimicrosomales
  (peroxidasas) suelen ser positivos (90) La
  determinación cuantitativa de los anticuerpos
  anti-receptor de TSH (TRAb) son específicos para
  el diagnostico de la Enfermedad de Graves.
• Captación de I-131 no es necesario para el
  diagnóstico-

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DIAGNOSTICO POR IMAGENES

• La gamagrafía tiroidea pone de manifiesto un
  aumento de tamaño de la glándula y una
  distribución homogénea del isótopo.
• Los valores de captación de yodo radiactivo están
  aumentados en la enfermedad de Graves y
  disminuidos en la tiroiditis.
• La ecografía de tiroides puede determinar el
  volumen de la glándula y la detección de nódulos.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD DE GRAVES TIROIDITIS
AUTOINMUNITARIA OTRAS TIROIDITIS RESIST. A HORM.
TIROIDEAS ADENOMA HIPOFISIARIO ADENOMA
TOXICO TIROTOXICOSIS FACTICIA
TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA M.- POMBO
TOMO II. 3era ed. 2002.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVOLUCIÓN DE
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW EN NIÑOS Dres. Juan
Falen Boggio y Carlos Del Aguila DIAGNOSTICO Vol.
40. Num 5. 2001.
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CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW EN NIÑOS
Dres. Juan Falen Boggio y Carlos Del Aguila
DIAGNOSTICO Vol. 40. Num 5. 2001
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CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW EN NIÑOS
Dres. Juan Falen Boggio y Carlos Del Aguila
DIAGNOSTICO Vol. 40. Num 5. 2001
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RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007
Calagua M Nuñez O Rojas MI Falen J Del Agula
C Lu R Chavez E Espinoza O.
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RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007
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RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007
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RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007
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HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA Que dice la
evidencia?

• Eje tiroideo. Sintesis y desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Tratamiento

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TRATAMIENTO
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OPCIONES DE TRATAMIENTO
CIRUGÍA
MÉDICO
I131
1948 Introducido por Chapman (Hosp. Boston)
1900s Premio Nobel en Medicina a Kocker en 1909
1940s Tionamidas introducidas por Atwood
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(No Transcript)
40
(No Transcript)
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TRATAMIENTO MEDICO

• La tionamidas constituyen la elección inicial
• PTU 5 a 10mg/kg/día
• Metimazol 0,5 a 1,0mg/kg/día
• Eutiroidismo se logra a las 4-8 sem.
• Suspensión
• TRAb (-), disminución del tamaño del bocio, no
  menos de 2 -4 años
• Control de hiperactividad adrenérgica
• Propranolol 0,5 2mg/kg/día (3-4 tomas)

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• EFECTOS DE LAS TIONAMIDAS
• Bloquean la oxidacion de I y su incorporacion en
  los residuos de tirosina.
• Aumento del numero y actividad de cells T
  supresoras.
• Disminuye la actividad de cells T helper ?
  inhibiendo la produccion de Ac. Antireceptor TSH.
• Disminución de moléculas inflamatorias.
• Inducen apoptosis de linfocitos intratiroideos

Antithyroid Drugsn engl j med3529 2005 Nejm.org
march
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TRATAMIENTO MEDICO
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(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
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ANTITIROIDEOS Y REMISION

• Reacciones adversas son más frecuentes en el
  niño.
• Remisión 25 por cada 2 años de tratamiento.
• Recaida frecuente dentro del primer año de
  suspension de tratamiento
• Factores asociados a remisión temprana
• Edad e IMC mayor
• Menores niveles hormonales, bocio, frec cardiaca
  y TRAb.

Pediatrics 1980, 65 550-569 JCEM 1997, 82 1719 -26
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TRATAMIENTO MEDICO

• OTROS ANTITIROIDEOS
• Litio inhibe liberación de H. tiroideas
• Yodo estable inhibe la síntesis y retrasa la
  liberación de hormonas tiroideas (efecto Wolff
  Chalkcoff ? Disminución de la formación y
  liberación de hormona tiroidea en presencia de un
  exceso de yodo ).
• Medios de contraste de colecistografía oral
  (yodopodato) Bloquean la conversión periférica de
  T4 en T3

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TERAPIA CON IODO 131

• Iodo es indispensable para la biosíntesis de las
  hormonas tiroideas.
• Fuente de Iodo del organismo ? exogena (la
  cantidad mínima es de 100 ug/día).
• El iodo se absorbe en el intestino delgado
  proximal en sus formas orgánica e inorgánica. Una
  vez absorbido, el ioduro, a su paso por el
  torrente circulatorio, es captado por riñón ,
  tiroides, células gástricas
• y salivares.
• La eliminación se efectúa por el riñón.

50
TERAPIA CON IODO 131

• Primera vez usado como Tto de Hipertiroidismo en
  1941 por Hertz y Roberts.
• Al inicio limitado a pacientes gt 45 años, pero
  posteriormente se amplió a la población infantil
  por su seguridad, efectividad y bajo costo.
• La radiación BETA del I131 daña directamente al
  tejido tiroideo.
• Con este tratamiento se logra una alta tasa de
  remisión (hasta 70) y baja tasa de recidiva (lt5
  a cinco años), produciéndose
• Hipotiroidismo como casi único efecto secundario

51
(No Transcript)
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TERAPIA CON IODO 131

• En EEUU Tto primera linea, para tratar la
  enfermedad de Graves en niños y adolescentes,
  siendo su eficacia 98, y su tasa de recidiva
  cercana a 1.
• Su efecto se observa luego de 6 a 8 semanas, no
  asociándose incremento en la prevalencia de
  carcinoma tiroideo o de leucemia
• Tampoco se ha demostrado incremento del riesgo
  de alteraciones genéticas en los hijos de las
  mujeres que recibieron I131 antes de los 20 años
  de edad.

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TERAPIA CON IODO 131

• Los niños sometidos a radioterapia externa o
  expuestos a dosis pequeñas de I -131 pueden
  sufrir cáncer de tiroides. Por eso, las dosis
  actualmente recomendadas deben ser suficientes
  para promover una ablación total de la glándula.
• El informe de aprox 107 niños con enfermedad de
  Graves tratados con radioyodo y seguidos durante
  5 a 20 años no ha mostrado aumento de la
  incidencia de cáncer del tiroides o leucemias.

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• Ninguno de los pacientes desarrollaron cáncer de
  la tiroides o leucemia.
• Tampoco se demostraron malformaciones y/o abortos
  en los hijos de las madres tratadas.
• Sin embargo, no recomendado en lt 5 años.
• Dosis según volumen glandular y captación del
  fármaco

Edad Frecuencia
lt 6 años 6
6 11 años 11
12 15 años 45
16 19 años 45
Total 107
55
(No Transcript)
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TERAPIA CON IODO 131

• 150- 200 uCi de I131 x Peso tiroides en gr
• Valor de captación de I131 en 24 horas
• Se suspenden los farmacos antitiroideos, 3 a 5
  dias antes de administrar Yodo.
• Efectos secundarios dolor por tiroiditis
  actinica, vomitos y un cuadro transitorio de
  hipertiroidismo las primeras 3 -8 semanas
  posteriores

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(No Transcript)
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• Objetivo Describir la respuesta al tratamiento
  con I131 y sus complicaciones, en niños y
  adolescentes con enf. de Graves.
• Resultados Se incluyeron 13 pacientes con
  enfermedad de Graves que recibieron tratamiento
  con I131 atendidos hasta 1999 en la Unidad de
  Endocrinología Pediátrica del Hospital Nacional
  Cayetano Heredia 1 varón y 12 mujeres. La dosis
  inicial calculada fue 3,92 0,95 mCi, con un
  total de 4,47 1,66 mCi y tiempo medio de
  seguimiento de 2,76 años.

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• Diez pacientes recibieron 1 sola dosis, 2
  pacientes dos dosis y un paciente tres dosis,
  remitiendo el 100.
• Los pacientes que recibieron una sola dosis,
  mostraron remisión del cuadro en 13,13 semanas y
  el tiempo promedio de remisión de
• toda la muestra fue 24,62 semanas.
• La prevalencia de hipotiroidismo a los 6 meses de
  iniciado el tratamiento fue 66,66, y 83,33 a
  las 257 semanas.
• Conclusión I131 fue 100 eficaz en el
  tratamiento de la enfermedad de Graves de los
  niños y adolescentes en esta pequeña serie de
  casos

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ANTITIROIDEOS vs IODO 131
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TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Es el procedimiento menos usado
• en el tratamiento del hipertiroidismo.
• En casos moderados solo requiere preparación con
  beta bloqueadores.
• En casos severos, debe añadirse ioduro potasico
  por 10 días previo a la intervención a fin de
  disminuir los niveles de T4 a rangos normales

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TRATAMIENTO QUIRURGICO

• INDICACIONES
• En pacientes con bocio grande o con exoftalmos
  grave, que no remiten con medicación
  antitiroidea.
• Se aconseja la tiroidectomía total o subtotal,
  para evitar la recurrencia del hipertiroidismo.
• La tasa de mortalidad de la cirugía es del 0.08
  y lleva a la curación en alrededor del 80 de los
  pctes.

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Surgery versus radioiodine therapy as definitive
management for Graves disease the role of
patient preference. Thyroid 200717(2)158.
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(No Transcript)
65
GRACIAS