Micosis Pulmonar

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Micosis Pulmonar

• Hospital Central Dr. Urquinaona
• División de estudios para Graduados
• Posgrado Medicina Interna
• Residente de Primer Año Nubraska Andueza

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Micosis Pulmonar
Las infecciones micóticas (micosis) suelen
clasificarse como.
Oportunista
Primaria
Son las que aparecen principalmente en huéspedes
inmunocomprometidos.
Pueden desarrollarse en huéspedes
inmunocompetentes.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida),
uremia, diabetes mellitus, linfoma, leucemia,
otros cánceres hematológicos, quemaduras y
tratamientos con corticoides, inmunosupresores o
antimetabolitos
Inhalación de esporas, que pueden causar una
neumonía localizada como manifestación principal
de la infección.
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Clasificación
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Factores de Riesgo

• Disrupción de las barreras naturales mucositis,
  vías venosas, heridas quirúrgicas, intubación
• Neutropenia prolongada (por lo general mayor de
  7d.)
• Neoplasias hematológicas, asociadas o no a
  trasplante de precursores hematopoyéticos o
  enfermedad injerto contra huésped
• Neoplasias malignas sólidas diseminadas
• Trasplantes de órganos sólidos
• Infección por VIH, especialmente con recuento de
  linfocitos CD4 menor de 200 células/mm3
• Neumopatías crónicas
• Conectivopatías
• Fármacos inmunosupresores principalmente los
  corticoides. Otros inmunosupresores asociados son
  los fármacos anti-TNFa y el alemtuzumab

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ASPERGILOSIS
Hongo filamentoso, compuesto de cadenas de
células, llamadas hifas y tabiques fragmentados y
bastos. Es una infección oportunista causada por
la inhalación de esporas del moho Aspergillus.
En el género Aspergillus se incluyen varias
especies que son patógenas para las aves.

• A pesar de su ubicuidad sólo unas pocas especies
  están relacionadas con patologías en el hombre
• Aspergillus fumigatus 80/
• Aspegillus flavus 5-10/
• Aspergillus niger 2-3/
• Aspergillus terreus 2-3/
• Aspergillus nidulans.

Se reproducen con facilidad a temperaturas altas.
Están presentes en el suelo, aire, agua,
plantas y materia orgánica en descomposición
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ASPERGILOSIS
PATOGENIA
? El pequeño tamaño de sus conidias que permite
que sean aspiradas y que pueda causar infección
en el pulmón y en los senos paranasales. ? Su
capacidad de crecer a 37ºC, lo que le hace idóneo
para afectar al humano. ? Su capacidad de
adherencia a superficies epiteliales y
posiblemente endoteliales y su gran tendencia a
invadir los vasos sanguíneos. ? La producción de
un gran número de productos extracelulares
tóxicos para las células de los mamíferos
(elastasa, restrictocina, fumigatoxina, etc.).
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ASPERGILOSIS
Transmisión Vía aérea Vía Cutánea
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ASPERGILOSIS
La localización es frecuente en el oído externo,
las regiones orbitarias, los senos paranasales,
bronquios, pulmones y la piel, mientras que es
menor en otros órganos.
Hay tres tipos de Aspergilosis Aspergiloma. Asper
gilosis broncopulmonar alérgica. Aspergilosis
pulmonar invasiva.
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Aspergiloma
Producidos por colonización de cavidades previas
(tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis o
bronquiectasias) por Aspergillus.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
De presentarse síntomas, son inespecíficos Fiebr
e Tos productiva Disnea Dolor pleurítico
Hemoptisis
Diagnostico es fundamentalmente radiológico, a
partir de la visualización de cavidades con una
masa opaca rodeada de aire que se mueve cuando el
paciente cambia de postura. Mejor TAC o RMN
Niveles altos de IgG frente a Aspergillus y la
presencia, generalmente intermitente, de
tinciones y cultivos con Aspergillus de las
secreciones respiratorias.
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Aspergiloma
Tratamiento

• En pacientes asintomáticos
• Terapia de sostén.
• Pacientes sintomáticos
• Cirugía en casos de hemoptisis recurrente.
• En pacientes con hemoptisis masiva
• Embolización arterial bronquial.
• Itraconazol

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Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica
Inhalación de conidias e hifas de
Aspergillus. Reacción de hipersensibilidad
caracterizada por la producción de IgG e IgM
específicas.

• CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Tos
• Disnea
• Expectoración de tapones mucosos.
• Fiebre
• Astenia
• Pérdida de peso.
• Dolor torácico
• Bronquiectasias.

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Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica
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Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica
Tratamiento

• Antibióticos
• Broncodilatadores
• Corticoesteroides
• 0.5mg kg/día y habitualmente no mayores de 40
  mg/día en adultos, 2 a 4 semanas.
• Beta 2 agonistas de larga duración
• Itraconazol
• 200 mg/día durante al menos 16 semanas.

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Aspergilosis Pulmonar Invasiva
Los infiltrados radiológicos se detectan mejor
por tomografía computarizada y pueden ser
variados (nódulos, cavitación, lesiones
triangulares con base pleural, etc.). La
infección puede diseminarse por vía hematógena o
extenderse a estructuras contiguas, como los
grandes vasos, produciendo hemorragias en
ocasiones fatales. La detección de anticuerpos
frente a Aspergillus no tiene utilidad en el
diagnóstico de la API. La mortalidad es muy
elevada.

• TRATAMIENTO
• Voriconazol
• Dosis de 200mg por 4-24 semanas.

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COCCIDIOMICOSIS
Micosis profunda, granulomatosa y supurativa
adquirida por inhalación de esporas de un hongo
dimorfico que compromete primariamente el pulmón,
pero que luego se manifiesta por lesiones en
mucosas, piel, ganglios linfáticos, y otros
órganos
También llamada Fiebre del valle de San Joaquín,
Enfermedad de California, Enfermedad de posadas.
EPIDEMIOLOGÍA
Zonas áridas o semideserticas del hemisferio
occidental, California Sonora y de Chihuahua en
zonas aisladas de Guatemala, Honduras, Venezuela,
Colombia, Argentina y Paraguay. gt65 años O VIH
() Trabajadores de la extracción y manipulación
de roedores, Industria de la construcción,
Agricultura, Trabajadores migratorios, Granjeros,
Militares.
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COCCIDIOMICOSIS
60 cursan asintomáticos es autolimitada y se
resuelve sin tratamiento presentan un cuadro
indistinguible de una infección simple de vías
respiratorias superiores.
Primo infección
PERÍODO DE INCUBACIÓN gt3 semanas de haber
adquirido la infección. Fiebre 40ºC Diaforesis Ano
rexia Artralgias Tos con expectoración
mucopurulenta Hemoptisis Dolor
pleurítico Coexistencia con TBC en 15-20 casos
Diseminada PULMONAR
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COCCIDIOMICOSIS

• Manifestaciones Extrapulmonares
• Primaria
• Lesiones mucosas de boca y piel.
• La localización más típica es en cabeza y el
  cuello pápulas, pústulas o úlceras
• Secundaria
• SNC.
• Nódulos linfáticos Cervicales.
• Laringe.
• Tracto gastrointestinal (Intestino, recto).
• Genitourinarios
• Suprarrenales.

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COCCIDIOMICOSIS

• Diagnostico

Intradermorreacción sólo diagnóstico infección
Muestras de esputo estudio microscópico directo
en fresco PAS, Gomori-Grocott, cultivos (Agar
Sabouraud) visualización de esferas (KOH, lugol).
Histopatología observación del granuloma y de
las esferas (quísticas o de proliferación),
biopsia con tinción argentica.
Serología Durante la primoinfección se detectan
anticuerpos séricos IgM
Un título elevado de IgG es indicador de
enfermedad diseminada. Aplicables a LCR y otros
fluidos.
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COCCIDIOMICOSIS

• Tratamiento

• Anfotericina B IV con coccidioidomicosis
  diseminada (1-1.5 mg/kg/día) dividido en 4 dosis,
  durante 6 semanas o hasta alcanzar una dosis
  total de 1,5 g de anfotericina B
• Imidazoles
• Fluconazol VO (400 mg/día x 12 meses).
• Itraconazol VO Exitoso aún enf diseminada y con
  falla a Anfo. (400 mg/día x 12 meses).
• Terbinafina en lesiones cutáneas.

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Paracoccidioidomicosis
Es una enfermedad sistémica que involucra
primariamente pulmón y luego se disemina a otros
órganos y sistemas como membranas mucosas,
nódulos linfáticos, piel y suprarrenales. Causada
por un hongo P. brasiliensis
EPIDEMIOLOGÍA

• Niños menores de 12 años (3) y adultos 30 -60
  años
• Sexo masculino
• Trabajadores del campo (75) cultivo de café,
  algodón o caña de azúcar
• Se relaciona con sitios muy húmedos, presencia de
  monos, murciélagos y armadillos en la zona
  inmediata al sitio de residencia, así mismo,
  vegetación exuberante y temperaturas moderadas.

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Paracoccidioidomicosis
Vías de Transmisión
EXÓGENA INHALATORIA Conidios en alveolo
pulmonar Chancro de inoculación TRAUMÁTICA
Las úlceras orales suelen ser lesiones muy
dolorosas, por ello el paciente acude a consulta
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Paracoccidioidomicosis
Diagnostico

• MICROSCOPÍA DIRECTA
• Esputo, lavado bronquialveolar, costras, material
  del fondo granulomatoso de las úlceras, pus de
  nódulo linfático, LCR o biopsias de tejido.
• Se utilizan distintos procedimientos hidróxido
  de potasio, calcofluor, inmunofluorescencia.

HISTOPATOLOGÍA Tinciones hematoxilina-eosina,
metenamina de plata, ácido peryodico de Schiff y
la técnica de inmunofluorescencia indirecta.
CULTIVO Medios artificiales con y sin
antibióticos e incubados a ambas temperaturas a
28C agar Sabouraud, y a 37C. Sb y Agar sangre.
Muestras pulmonares 3 de ellas, recogidas en
días diferentes
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Paracoccidioidomicosis
Diagnostico

• INMUNOLOGÍA
• DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
• Inmunodifusión
• Fijación del complemento.
• El antígeno de referencia es la fracción
  proteica de 43000Da que es una glicoproteína
  (gp43)

Patrones alveolares algodonosos múltiples
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Paracoccidioidomicosis
TRATAMIENTO
KETOCONAZOL 200Mg OD por 6-12meses (mejoría 2
semanas) ITRACONAZOL 100mg OD por 6 meses
(mejoría en 3 semanas) RECAÍDAS O RESISTENCIA
Anfotericina B Imidazol o Sulfonamidas
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Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum es un hongo dismórfico
(según temperatura define su desarrollo), que
requiere especiales condiciones de temperatura,
humedad y precipitaciones para desarrollarse.
Crecen a 37ºC, requieren calcio, hierro,
vitaminas para su crecimiento.

• 2 tipos de conidias
• Macroconidias largas, ovoides de 8-15micras, con
  protuberancias delgadas como tuberculomas.
• Microconidias 2-5 micras. Mas infectantes por su
  tamaño mas fácil de llegar a bronquios y
  alveolos.

COCCIDIOIDES IMMITIS
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Histoplasmosis
EPIDEMIOLOGÍA

• Micosis endemica más prevalente en USA. America,
  Africa y Asia.
• Tierras con excrementos de pájaros y murciélagos.
  
• Contagio por aerosoles.
• Común en pctes con inmunosupresores o VIH()
• gt 30-40 Años gt hombres 61
• Niños más tendencia a la diseminación y mal
  pronóstico

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Histoplasmosis
Las formas clínicas más frecuentes de
histoplasmosis son las siguientes
Histoplasmosis pulmonar aguda
Hospedero sano, infección autolimitada,
asintomática o con síntomas leves. si el inóculo
contenía un número elevado de conidias, la
exposición resultará en enfermedad respiratoria
aguda
Consolidaciones (parches) generalizados. Linfadeno
patías hiliares calcificados. Buckshot
apariencia de perdigones.
Tos seca, fiebre, escalofríos, dolor torácico y
fatiga, desarrollo de eritema nodoso y
artralgias. 
Histoplasmosis pulmonar crónica
Pacientes con enfermedad pulmonar de base. Se
manifiesta por fatiga, fiebre, sudores nocturnos,
pérdida de peso, empeoramiento de los síntomas
respiratorios previos, con disnea, tos con
producción de esputo y, algunas veces,
hemoptisis. Úlceras orales o faríngeas (50)
Infiltrados en parche que van formando
consolidación y progresan a cavitación de paredes
gruesas. Adenopatías hiliares
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Histoplasmosis
Las formas clínicas más frecuentes de
histoplasmosis son las siguientes
Histoplasmosis pulmonar diseminada
Reactivación de una antigua infección que dejó
focos donde el hongo se encontraba latente pero
viable, o bien, representar la diseminación de
una nueva infección ocurrida en pacientes con
alteración del sistema inmune, como lo son
personas en los extremos de la vida, aquellos
infectados con el VIH
En los casos anteriores, la radiografia del tórax
puede ser normal, mostrar escasos infiltrados
intersticiales o bien, revelar compromiso extenso
de tipo miliar.
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Histoplasmosis
DIAGNÓSTICO

• Histoplasmosis pulmonar aguda
• Clínica
• HC leucocitosis o leucopenia.
• Fosfatasa alcalina elevada.
• 6 pueden presentar pericarditis
• Pueden quedar cavitaciones, calcificaciones en
  bazo e hígado.
• La intradermoreacción (IDR) a la histoplasmina es
  casi siempre positiva débil y la serología
  negativa
• La detección de antígeno urinario (sensibilidad y
  especificidad gt90)

Histoplasmosis pulmonar diseminada
Aislamiento de tejidos o fluidos Cultivos a
30ºC, 3-6 sem de incubación. Esputo 90 () entre
mas muestras mejor. Hemocultivos 50 (). Biopsia
de tejido Se observan las levaduras Metalamina
de plata o acido peryodico de schiff
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Histoplasmosis
Tratamiento
PULMONAR AGUDA No se trata, a menos que lleve 1 mes sin mejoria o que presente hipoxemia. Itraconazol 200mg c/8 hrs por 3 días y continuar 200 mg c/ 12 hrs por 6-12 semanas.
HISTOPLASMOMA, GRANULOMA MEDIASTINAL, FIBROSIS MEDIASTINAL Itraconazol 200mg c/8hrs por 3 días seguido de 200 c/12hr de 6-12 semanas. Si masa que obstruye corticoide prednisona 80mg 1-2 semanas. Evaluar necesidad de Cx.
CAVITARIA No se trata, seguimiento con Rx. cada 2-3 meses Itraconazol 200mg c/8hr seguido de 200mg 1 o 2 veces al día por 12-24 meses.
DISEMINADA AGUDA Anfotericina B deoxycolato inicial 25mg seguido de 1 mg/kg. si mejoria bajar dosis a 0.5mg/kg/día. Itraconazol hasta completar 12 meses.
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Histoplasmosis
Tratamiento
DISEMINADA SUBAGUDA Y CRÓNICA Itraconazol 200mg c/8hrs y continuar 200mg 2 veces al día por 12 meses.
MENINGITIS Anfotericina B lipsosmal 3-5mg/kg 4 a 6 semanas, seguido de itraconazol 200mg c/12 hrs por 1 año. Punción lumbar semanal, evaluar mejoria de glucosa.
ENDOCARDITIS Anfotericina liposomal. Anfotericina B deoxycolato 0.7-1m/kg/dia por 2 semanas. CIRUGIA
PERICARDITIS AINES Corticoide 1-2 semanas Itraconazol mismas dosis hasta 12 meses.
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CANDIDIASIS
Levaduras dimorficas oportunista que producen
filamentos
Candida albicans
Algunas variedades clínicas son consideradas como
infecciones marcadoras de SIDA.
Distribución Cosmopolita
En riesgo Prediabéticos, Diabéticos, Recién
nacidos, Inmunocomprometidos, Embarazadas Propici
ar el oportunismo Antibióticos de amplio
espectro, glucocorticoides Las especies de
Candida albicans viven como comensales en piel
húmeda y mucosas. Están en árbol respiratorio
superior, tubo digestivo, piel, mucosa bucal,
genital y anal y en conducto auditivo externo
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CANDIDIASIS
Manifestaciones Clínicas

• 1.Cutáneo mucosas
• 2. Granuloma candidósico
• 3. Candidosis cutáneo mucosa crónica
• 4. Candidosis viscerales
• Broncopulmonar, urinaria, gastrointestinal,
  vesícula biliar y SNC
• 5. Septicémicas

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CANDIDIASIS VISCERAL O PROFUNDA
No tienen sintomatología propia Se presentan
como cuadros de bronquitis subaguda, en ocasiones
asmatiformes Cuadros pulmonares con disnea,
febrícula y expectoración hematomucoide
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CANDIDIASIS
Diagnostico
Cultivo en agar dextrosa Sabouraud sin
cicloheximida. Crecimiento de colonias
levaduriformes, de bordes enteros, limitadas,
poco elevadas y de color blanco. Crecen en 3 a 5
días a temperatura ambiente. Microscopio
Múltiples levaduras, redondas u ovales, únicas o
en gemación y en ocasiones formando seudomicelio.
Tratamiento

• Anfotericina B 70 mg primero, y luego 50 mg/día
• Fluconazol 400 mg /día
• Itraconazol 200mg/día

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BLASTOMICOSIS
Es una infección micótica sistémica granulomatosa
y supurativa crónica, que afecta primariamente
los pulmones, con formas clínicas diseminadas que
afectan la piel, huesos, sistema nervioso central
y otros órganos.
BLASTOMYCES DERMATITIDIS
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución Geográfica Canadá, EUA y México,
(ocasionalmente Centroamérica). Incidencia 1
por cada 100 000 habitantes. gt Hombres gt 30-50
años Hábitat áreas de climas templados húmedos.
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BLASTOMICOSIS
BLASTOMICOSIS PULMONAR AGUDA
Fiebre Tos con expectoración Mialgias,
Artralgias Infiltrados bilaterales de
predominio basal.
BLASTOMICOSIS PULMONAR CRONICA
Infiltrados y nódulos que progresan a cavitación
o a fibrosis. La reacción pleural es frecuente.
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BLASTOMICOSIS
Lesiones cutáneas
6-48 de los casos afecta los huesos
Predilección a vértebras y costillas
Periostitis, osteofibrosis y osteólisis
Artritis purulenta, fistulas que drenan
abundante exudado

• Localizadas
• Diseminadas
• Papulopustulas, costras negruzcas y nódulos

GENITOURINARIO
gt HOMBRES Afecta próstata, testículos, y
epidídimo Epidídimo-orquitis, prostatitis
MUJERES infección endometrial, y abscesos
tubo-ováricos
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BLASTOMICOSIS
DIAGNOSTICO
Examen directo. Cultivo. Pruebas inmunológicas.
Histopatología.
TRATAMIENTO
Ketoconazol 400 mg por 6 meses. Itraconazol 200mg
por 3 meses. Anfotericina B 0.7 a 1mg/kg EV OD
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CRIPTOCOCOSIS
Es una micosis de curso subagudo o crónico,
causada por un hongo caracterizado por afectar
inicialmente pulmones y diseminar principalmente
a sistema nervioso central y con menor frecuencia
a glándulas suprarrenales, próstata, huesos y
piel. Su hallazgo es considerado como marcador
de SIDA.
Cryptococcus neoformans
EPIDEMIOLOGÍA
Predomina en hombres 31 gt 30 a 60 años Mayor
índice en inmunosuprimidos, diabéticos Saprofito,
se encuentra en Palomas, pollos, canarios, loros
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CRIPTOCOCOSIS
Manifestaciones Clínicas

• AFECCIÓN PULMONAR
• Asintomática
• Bilateral (afecta bases)
• SNC
• CUTÁNEA

• Fiebre y escalofríos
• Malestar general
• Pérdida de peso
• Expectoración mucoide escasa
• Hemoptisis (rara)

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CRIPTOCOCOSIS
Uno o más infiltrados densos que suelen estar
bien circunscritos. Son raras la cavitación, los
derrames pleurales y las adenopatías hiliares.
No hay signos de calcificación y rara vez se
advierten bandas fibrosas
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CRIPTOCOCOSIS
Diagnostico
Muestra (esputo, LCR, exudado, biopsia)
Examen directo
Tinta china (resaltar cápsula)
Frotis (Fuscina básica Ziehl Neelsen)
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CRIPTOCOCOSIS
Diagnostico

• CULTIVO
• Sabouraud
• Extracto de Levaduras
• Colonias limitadas, mucoides, color blanco
  amarillento
• - 20 a 37º C

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CRIPTOCOCOSIS
Tratamiento
Anfotericina 0.7 a 1.0 mg (kg / día)2
semanas Flucitosina 25 mg / kg cada 6 horas 2
semanas Fluconazol 400 mg / día 2 semanas
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GRACIAS