Milloin verenpainepotilaalle ensisijaisesti angiotensiinin estolkitys

1
Milloin verenpainepotilaalle ensisijaisesti
angiotensiinin estolääkitys?

• Ilkka Kantola
• sisätautien erik lääk, dosentti
• TYKS sisätautien klinikka

2
Reniini-angiotensiinijärjestelmä
Beetasalpaaja
l
Angiotensinogen
Renin
ACEn estäjä
Angiotensin I
AT1
ACE
Angiotensin II
Aldosterone
AT1
Sodium retention
Water retention
Peripheral resistance
AT2
AT-salpaaja
Volume
Afterload
Blood pressure Burden on heart
Preload
3
Bradykiniinin vaikutus
PGI2 and other kinins
NO
ACE
INAKTIIVI
cGMP
cAMP

• Relaxation of vascular smooth muscle cells
  (VSMC)
• Inhibition of - VSMC proliferation
• - thrombocyte adhesion / aggregation
• - leucocyte adhesion to vascular surface
• - monocyte adhesion to vascular surface
• Metabolic effects (e.g. glucose metabolism)
• Activity of fibrinolytic system (t-PA )

4
LÄÄKEVALINTA

• KOHONNUT VERENPAINE AINOA RISKITEKIJÄ
• HOITO ALOITETAAN PIENIANNOKSISELLA
  TIATSIDIDIUREETILLA, ACEN ESTÄJÄLLÄ TAI
  BEETASALPAAJALLA. KALSIUMIN ESTÄJIÄ VOIDAAN
  KÄYTTÄÄ ALOITUSLÄÄKKEENÄ VARSINKIN, JOS MYÖS
  SYSTOLINEN PAINETASO ON KORKEA.
• ANGIOTENSIINI II AT1-RESEPTORIANTAGONISTIT
  SOPIVAT TILANTEISIIN, JOISSA MUIDEN LÄÄKEAINEIDEN
  SIVUVAIKUTUKSET OVAT OSOITTAUTUNEET
  ONGELMALLISIKSI.
• KOMPLISOITUMATON ISOLOITU SYSTOLINEN HYPERTENSIO
• HOITO ALOITETAAN MATALA-ANNOKSISELLA
  TIATSIDIDIUREETILLA TAI PITKÄVAIKUTTEISELLA
  DIHYDROPYRIDIINITYYPPISELLÄ KALSIUMINESTÄJÄLLÄ

Duodecim 2002 118(1)110-126
5
SIVUVAIKUTUKSIA

• DIUREETIT
• MATALA KALIUM
• KIHTI
• AINEENVAIHDUNTA
• IMPOTENSSI
• BEETASALPAAJAT
• HUONONTUNUT RASITUKSEN SIETO
• KEUHKOPUTKIEN SUPISTUS
• RAAJOJEN PALELU
• AINEENVAIHDUNTA
• UNETTOMUUS
• IMPOTENSSI

• ALFASALPAAJAT
• HUIMAUS PYSTYYN NOUSTESSA
• KALSIUMIN ESTÄJÄT
• PÄÄNSÄRKY
• KASVOJEN PUNOTUS
• NILKKATURVOTUS
• IENTEN LIIKAKASVU
• UMMETUS
• ACEN ESTÄJÄT
• YSKÄ
• AT1-SALPAAJAT
• HUIMAUS

6
Primary Composite Endpoint
Adjusted Risk Reduction 13.0,
p0.021 Unadjusted Risk Reduction 14.6, p0.009
Number at risk
Dahlöf B et al Lancet 2002359995-1003.
7
VALUE Hazard Ratios for Pre-specified Analyses
Hazard Ratio Valsartan/Amlodipine
Primary cardiac composite endpoint cardiac
mortality cardiac morbidity All myocardial
infarction All congestive heart failure All
stroke All-cause death New-onset diabetes
0.5
1
2
Favours valsartan
Favours amlodipine
Julius S et al. Lancet. June 2004363.
8
Cumulative Event Rates for the Primary Outcome
(Fatal CHD or Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment
Group
Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril
Number at Risk

Chlorthalidone

15,255

14,477

13,820

13,102

11,362

6,340

2,956

209

Amlodipine

9,048

8,576

8,218

7,843

6,824

3,870

1,878

215

Lisinopril

9,054

8,535

8,123

7,711

6,662

3,832

1,770

195


9
Relative risk of outcome event
1.50
1.50
1.50
Stroke
Major CVD
CHD
1.25
1.25
1.25
1.00
1.00
1.00
0.75
0.75
0.75
0.50
0.50
0.50
0.25
0.25
0.25
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
1.50
1.50
CVD death
Total mortality
1.25
1.25
1.00
1.00
0.75
0.75
0.50
0.50
0.25
0.25
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
SBP difference between randomized groups (mmHg)
BPLTTC Lancet 20033621527-35
10
YHTEENVETO

• Tärkeintä kohonneen verenpaineen hoidossa on
  riittävä verenpaineen lasku. Aloituslääkkeenä
  voidaan käyttää mitä tahansa viidestä
  verenpainelääkeryhmästä ottaen huomioon potilaan
  ominaisuudet, lääkkeen sivuvaikutukset ja
  kustannukset. Useimmilla potilailla tarvitaan
  yhdistelmähoitoa.
• Jos kyseessä on korkean riskin potilas
  verenpaineen hoitotavoitteen ripeästä
  saavuttamisesta on todennäköisesti hyötyä.
  Aloitus suoraan kahden lääkkeen yhdistelmällä?

11
TREATED HYPERTENSIVE PATIENTS REACHING TARGET IN
FINNISH GENERAL PRACTICE
N1130 MEN 46.7 28-99 YRS
MERIRANTA P ET AL. SUOM LÄÄKÄRIL 2004 59 3253-8
12
Patients With Hypertension Are Likely To Have
Additional CV Risk Factors
Men
Women
4 RFs
8
4 RFs
None
None
12
17
19
3 RFs
3 RFs
22
20
1 RF
1 RF
27
26
2 RFs
2 RFs
25
24
Kannel WB. Am J Hypertens. 2000133S-10S.
13
MUUTEN TERVEEN POTILAAN VERENPAINELÄÄKE

• Pulssi nopea (yli 80/min)
• beetasalpaaja
• Mies alle 65 v
• ACEn estäjä/AT-salpaaja, kalsiuminestäjä
• Nainen alle 65 v
• diureetti (varsinkin jos pyöreähkö), ACEn
  estäjä/AT-salpaaja
• Yli 65-vuotias
• vasodilatoiva kalsiuminestäjä, diureetti, ACEn
  estäjä/AT-salpaaja

14
DIABETES
15
ERI LÄÄKERYHMIEN VAIKUTUS SYDÄN- JA
VERISUONITAUTISAIRASTUVUUTEEN JA KUOLLEISUUTEEN
DIABEETIKOILLA
Grossman et al Arch Intern Med 2000 160 2447
16
AT-salpaaja beetasalpaajaa parempi
hypertensiivisillä diabeetikoilla, joilla LVH.
LIFE-tutkimus
Primary composite endpoint (composite of CV
death, MI and stroke)
Atenolol
Losartan
Lindholm LH et al Lancet 20023591004-1010.
17
(No Transcript)
18
DIABEETTINEN NEFROPATIA TYYPPI 2 DIABETES

• IDNT
• irbesartani 300 mg vs amlodipiini 10 mg vs lume
• irbe vs amlo RRR 23 (p0.006), irbe vs lume 20
  (p0.02), amlo vs lume -4
• RENAAL
• losartaani 50-100 mg vs lume
• primaariendpointit RRR 16 , kreax2 RRR 25 ,
  ESRD RRR 25
• IRMA II
• irbesartaani 300 mg vs 150 mg vs lume, seuranta 2
  v
• Primaariendpoint RRR 39 150 mg vs lume
  (p0.08), 70 300 mg vs lume (pgt0.001)

19
Primary endpoint GFR after 5 years
(DETAIL-tutkimus)
Total GFR
Change in GFR
pNS
pNS
All patients, LOCF p NS, telmisartan vs
enalapril
Barnett. Presented at ESC 2004
20
DIAL
AER VAIHTELU
Lercanidipine
Ramipril No. of pts.
64 66 AER
(µg/min) Baseline 86.5 54.5 66.9
42.4 AER (µg/min) Endpoint 69.0 73.9
47.2 65.2 ? (µg/min) Baseline/Endpoint -17.4
65.0 - 19.7 52.5
21
New DM in Antihypertensive Drugs Trials
CAPPP ACEI vs Conv
STOP-2 ACEI vs Conv
ALLHAT ACEI vs D
HOPE ACEI vs PL
STOP-2 CA vs Conv
INSIGHT CA vs D
ALLHAT CA vs D
STOP-2 ACEI vs CA
LIFE ARB vs BB
SCOPE ARB vs Conv
CHARM ARB vs PL
INVEST CA vs Conv
-2
-2
-4
-16
-14
-16
-20
-21
-23
-25
-30
-25
-34
-40
T, 2 yrs T, 4 yrs
22
CV Events in TreatedHypertensive Diabetic
Patients
100
90
No diabetes
80
New-onset diabetes
70
Probability of Event-Free Survival ()
Previously known diabetes
60
50
40
30
0
3
6
9
12
15
Time to Event (years)
Patients with new or prior diabetes were ?
3-times more likely to have a CV event than those
without diabetes.
Verdecchia P et al. Hypertension. 200443963969.
23
VASEMMAN KAMMION HYPERTROFIA
24
LVH Regression by Different Classes
of Antihypertensive Drugs
Calcium antagonists
Ag II- Blockers
Diuretics
?-Blockers
ACE-I
Reduction of LVM ()
p lt 0.01
p lt 0.01
p lt 0.05
Klingbeil A, Schmieder RE, Curr Cardiol Report
2003
25
AIVOHALVAUS
26
Relative risk, AT1-receptor blocker vs control
Relative risk
0.5
1.0
2.0
Major CV event
SCOPE LIFE
CV death
SCOPE LIFE
Fatal/Non-fatal stroke
SCOPE LIFE
Fatal/Non-fatal MI
SCOPE LIFE
Total mortality
SCOPE LIFE
Favours control
Favours AT1-blockade
Lithell et al J Hypertens 2003 21875-86
27
VALUE Fatal and Non-fatal Stroke
6 5 4 3 2 1 0
Valsartan-based regimen
Amlodipine-based regimen
Proportion of Patients With First Event ()
HR 1.15 95 CI 0.981.35 P 0.08
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Time (months)
Number at risk
Valsartan
7649
7494
7448
7312
7170
6877
7022
6692
6093
3859
1516
6515
7596
Amlodipine
7499
7455
7334
7195
6918
7055
6744
6163
3846
1532
6587
Julius S et al. Lancet. June 2004363.
28
AIVOJEN AUTOREGULAATIO
normotensio
hypertensio
29
STROKE RISK REDUCTION PROGRESS-STUDY
0.20 0.15 0.10 0.05 0.00
28 risk reduction
95 CI 17 - 38
Plt0.0001
Placebo
Proportion with event
Active
Active perindopril 4 mg indapamide
0
1
2
3
4
Follow-up time (years)
Reference Lancet 2001 358 1033-41
30
ACCESS Kandesartaani akuutti aivohalvauspotilaill
a
Combined Endpoint (mortality and vascular
complications)
Cumulative incidence of complications

0.2
Placebo
Plt0.05
Candesartan
0.1
0.0
400
0
50
100
150
200
250
300
350
Days elapsed since randomisation

Schrader J et al, Stroke 2003341699-1703
31
n1415, Itävalta ja Saksa
32
MOSES Primary and secondary outcomes

Schrader J. European Society of Cardiology
Congress 2004 August 28-September 1, 2004
Munich, Germany.
33
Milloin verenpainepotilaalle ensisijaisesti
angiotensiinin estolääkitys?

• ACEn estäjät/AT-salpaajat ensisijaisia
  diabeettisessa nefropatiassa
• ACEn estäjät/AT-salpaajat näyttävät estävän
  diabeteksen puhkeamista. Ensisijaisia
  aloituslääkkeitä metabolisessa oireyhtymässä (?)
• LVH-potilaalla ACE-estäjä/AT-reseptorisalpaaja
  diureetti on edullinen
• Aivohalvauksen estossa ja jälkeen verenpaineen
  lasku tärkeää. ACEn estäjän/AT-reseptorisalpaajan
  ja diureetin yhdistelmä edullinen
• Kiinnitä huomiota hoitomyönteisyyteen