Les infections opportunistes

1
Les infections opportunistes
2
Objectifs

• Définir linfection opportuniste (IO)
• Décrire les différents agents étiologiques qui
  provoquent des infections opportunistes qui se
  trouvent en Haïti
• Définir la prophylaxie primaire et secondaire
• Expliquer comment utiliser du cotrimoxazole en
  Haïti
• Expliquer comment utiliser de lisoniazide
• Décrire la présentation clinique de chaque
  infection qui se trouve en Haïti
• Enumérer les tests recommandés et les principaux
  résultats pour chaque infection se trouvant en
  Haïti
• Prendre en charge les infections qui se trouvent
  en Haïti

3
Quest-ce quune infection opportuniste?

• Cest une infection qui survient chez un patient
  infecté par le VIH dont le système immunitaire
  est endommagé par le VIH
• Habituellement cest une infection quune
  personne saine pourrait contrôler
• La prévention de lapparition des infections
  opportunistes diminue la morbidité et la
  mortalité chez les PVVIH

4
Quest-ce quune infection opportuniste?

• Les IOs se manifestent comme des affections du
  système respiratoire, neurologique,
  gastro-intestinal, lymphatique, bouche et gorge,
  et cutanées, des manifestations systémiques, et
  quelques cancers
• Les IO peuvent être bactériennes, virales,
  fongiques, cancéreuses ou encore provoquées par
  des protozoaires

5
Agents étiologiques qui provoquent des infections
Les infections myco-bactériennes Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) Infections à MAI (Mycobacterium avium-intracellulare) Pneumonies bactériennes et septicémie
Les infections parasitaires dûes à des protozoaires Toxoplasmose, Microsporidiose, Cryptosporidiose, Isosporose et Leishmaniose
6
Agents étiologiques qui provoquent des infections
Les infections fongiques Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PCP), Candidose, Cryptococcose (méningite à cryptocoque) et Pénicilliose
Les infections virales Infections à CMV (cytomégalovirus) Herpès simplex Virus herpès zoster
7
Agents étiologiques qui provoquent des infections
Les néoplasmes liées au VIH Sarcome de Kaposi (SK) Lymphôme Carcinome cellulaire squameux
8
Les infections opportunistes les plus communes
chez les patients au stade SIDA en Haïti
PATHOLOGIE de patients avec infection
Candida 68
Cryptosporidium 48
Mycobacterim 31
Herpès virus 16
Isospora 16
Cytomegalovirus 8
Toxoplasma 7
Pneumocystis 7
Salmonella 5
Cryptococcus 5
Aspergilus 2
Pape, JW Jonhson, WD JrCID 1993S341-245
9
Association entre le compte absolu des CD4 et le
risque pour les IO
Source C. Behrens, University of Washington
10
Types de prophylaxie

• La prophylaxie primaire consiste à administrer un
  médicament afin de prévenir la survenue dune
  infection cliniquement symptomatique pour la
  première fois chez une personne
• La prophylaxie secondaire consiste à administrer
  un médicament afin de prévenir la récurrence
  dune infection déjà traitée

11
Les prophylaxies pour les infections opportunistes

• Cotrimoxazole (TMS) prévient
• Isosporose Cyclosporose
• Toxoplasmose Pneumocystose
• Salmonellose Pneumonie bactérienne
• Isoniazide (INH) prévient
• La tuberculose la primaire et la rechute

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Algorithme pour la prévention et le traitement
des infections opportunistes
Patient VIH positif
Assistance conseil Support Psychologique Support
nutritionnel
Symptomatique
Asymptomatique
Rechercher et traiter les IO (manifestations
respiratoires, neurologiques, digestives et
cutanées) Envisager ARV
Prévention des IO
PPD
Antécédents cliniques
CD4
Antécédents de symptômes mineurs apparentés au
SIDA
Antécédents dIO
PPD ? 5 mm
PPD lt 5 mm
Prophylaxie secondaire spécifique Envisager ARV
Pas de prophylaxie INH/B6 Suivi médical
Prophylaxie INH/B6
Prophylaxie au co-trimoxazole
13
Infections du système respiratoire
14
Jean, cas 2

• Un Port au Princien de 28 ans vient aux Centres
  GHESKIO après un diagnostic de VIH ailleurs. Il
  navait jamais reçu de médicaments pour le VIH ou
  IO. Il travaille comme ouvrier de bâtiment. Il
  se plaint de dyspnée et de toux depuis un mois.
  Il sent un peu de fièvre quelque fois. Il vient à
  GHESKIO parce quil ne peut plus travailler. Il
  a une apparence cachectique avec des respirations
  laborieuses. Sa température est de 38 degrés
  Celsius. Le compte CD4 est en cours mais le TLC
  est à 900.
• Quelles sont les raisons principales de la
  dyspnée chez un tel patient?
• Quest-ce que vous faites maintenant pour cette
  personne?

15
Diagnostics différentiels de la dyspnée et des
syndrômes pulmonaires

• CD4 lt 200
• Mycobacterium Tuberculosis
• Pneumocystis Jiroveci Pneumonia (PCP)
• Pneumoniae mycoses Cryptococcus neoformans,
  Histoplasma Capsulatum
• Cytomegalovirus (CD4lt 50)

• Quelque soit le taux de CD4
• Mycobacterium Tuberculosis
• Pneumonies bacteriennes Streptococcus
  pneumoniae, Hemophilus spp. (Influenzae et
  nontypable)
• Les infections virales
• Sarcome Kaposi

PIH Guide, p.102
16
Cliché de Jean avec les infiltrats interstitiels
17
Pneumonie à pneumocystis carinii (PCP)

• Facteurs de risque
• CD4 lt 200
• Un antécédent de PCP
• Un antécédent de muguet
• Cours dinfection
• Subchronique ou dyspnée chronique
• Toux sèche
• LDH élevé dans plus de 90 des cas
• PO2 est diminué dans 95 des cas
• Hypoxémie plus sévère quand le patient marche
• Fièvre
• Rayons X clairs ou infiltrats

18
Les diagnostics de PCP

• Lavage broncho alvéolaire (LBA) coloration
  Giemsa
• Coloration à base de Methenamine

19
Traitement dune PCP

• Si linfection est bénigne ou modérée (ex p02 gt
  70mmHg hypoxie bénigne ou modérée)
• TMS/SMX forte(160mg/800mg) 2 co tid pendant
  21jours
• Si linfection est sévère (ex pO2 lt 70 mmHg
  hypoxie sévère)
• TMS/SMX forte(160mg/800mg) 2 co tid pendant
  21jours ou IV TMS/SMX
• Prednisone (PO) x 21 jours
• 40 mg BID x 5 jours, 40 mg QD x 5 jours puis 20
  mg QD x 11 jours (diminution progressive de la
  dose)

20
Prophylaxies pour la pneumocystose

• Commencer la prophylaxie chez tout patient VIH
  qui est symptomatique (stade OMS II, III ou IV)
  et/ou si le CD4 est disponible et lt 200
• Prophylaxie primaire
• TMS/SMX forme simple (80mg/400mg)
• 1 comp chaque jour à vie ou si patient sous TAR.
  Réévaluer et arrêter si possible quand CD4 gt 350
  pendant au moins 3 mois
• TMS/SMX forme forte (160mg/800mg)
• 1 comp 3 fois/semaine
• Prophylaxie secondaire
• TMS/SMX forme simple (80mg/400mg)
• 1 comp chaque jour à vie ou jusquà CD4 gt 350.

21
Si Jean avait ce cliché du thorax quel serait le
diagnostic le plus probable ?
22
Tuberculose

• Le risque annuel de tuberculose chez le PVVIH est
  de 5-15 (avec TB latente)
• Les PVVIH sont 100 fois plus susceptibles de
  développer une TB active que les patients non
  infectés par le VIH
• Le VIH augmente le taux de rechute de la
  tuberculose

23
Le VIH et la tuberculose en Haïti

• Le pays le plus affecté dans les Amériques
• 50 des patients du sanatorium étaient infectés
  par le VIH (1988)
• Environ 10 des patients avec PPD développent la
  tuberculose active par an.
• Environ 30 des nouveaux cas de tuberculose sont
  dûs au VIH

24
Prise en charge dun patient avec toux
Voir figure 1 dans le Manuel du participant
(Module 5)
25
Images radiographiques avec TB/VIH

• TB au stade précoce de linfection à VIH
• Prédominance du lobe supérieur
• Cavernes pulmonaires
• Atteinte pleurale
• TB au stade avancé de linfection à VIH
• Absence de cavernes
• Adénopathies intra-thoraciques
• Infiltrats des lobes inférieurs et moyens
• Infiltrats nodulaires
• Atteintes pleurales et péricardiques

26
Manifestations extra pulmonaires () et gravité
de limmunosuppression (compte des CD4)
TB extrapulmonaire
Compte des CD4
27
Formes courantes de TB extra pulmonaire chez les
sujets infectés par le VIH

• Ganglionnaire
• Ganglions périphériques cervicaux, axillaires
  inguinaux
• Ganglions centraux médiastinaux, hilaires,
  intra-abdominaux
• Maladie disséminée
• Séreuse - pleurale, péricardique, ascite
• Système nerveux central méningite, tuberculomes
• Abcès des tissus mous

28
Tuberculose traitement selon les normes du MSPP

• Le traitement est de 8 mois
• 2 mois de
• INH (H) 3 mg/kg/jour
• Rifampicine (R) 10 mg/kg/jour
• Ethambutol (E) 15 mg/kg/jour
• Pyrazinamide (Z) 20 mg/kg/jour
• Et puis 6 mois de
• HE
• Vitamine B6

29
Quand doit-on commencer les ARV chez les patients
avec une co-infection VIH/TB?
30
Recommandations

• Selon les recommandations de lOMS, il est mieux
  dassurer le traitement de linfection
  opportuniste avant dinitier les ARV. Cependant,
  dans certains cas très avancés, les 2 shémas
  thérapeutiques devront être initiés en même temps

31
Recommandations

• Trois conduites à tenir selon létat physique du
  patient 
• 1- Traitement anti-TB et à la fin intoduire le
  traitement ARV (CD4gt 200)

32
Recommandations

• 2- Phase intensive du traitement anti-TB. Passer
  aux ARV pendant la phase de maintien
  (CD4100-200).
• 3-Traitement anti-TB et ARV dès lenrôlement
  (lt100).

33
1er cas de figure

• TB pulmonaire
• CD4 gt200/mm3
• Compte lymphocytaire gt1200mm3

34
1er cas de figure

• ARV à la fin du traitement anti-TB
• Traitement anti-TB
• Suivi intensif du patient

35
2ème cas de figure

• TB pulmonaire
• CD450-200/mm3
• Compte lymphocytaire lt1200/mm3

36
2ème cas de figure

• Traitement anti-TB
• Fin de la phase intensive, introduction des ARV
• AZT/3TC/ABC ou
• AZT/3TC/EFV
• Suivi intensif du patient
• Augmenter la dose dEFV à 800mg/j

37
3ème cas de figure

• TB pulmonaire ou extra-pulmonaire
• CD4 lt 50/mm3
• Traitement anti-TB et ARV
• AZT/3TC/ABC ou
• AZT/3TC/EFV

38
3ème cas de figure

• Suivi intensif du patient
• Augmenter la dose dEFV à 800mg/j

39
Rifampicine un effet mitigé sur les taux
sanguins des INNRT névirapine et efavirenz
INNRT
Effet de la rifampincine
Névirapine
? 37-58
Efavirenz
? 13-26
40
La rifampicine diminue fortement les taux
sanguins de tous les inhibiteurs de protéase
IP
Rifampicine
? 80 ? 35 ? 90 ? 82 ? 81 ? 75
Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenav
ir Lopinavir/ritonavir
41
Prophylaxies pour la Tuberculose

• Prophylaxie primaire
• INH 300 mg chaque jour x 12 mois
• Prophylaxie secondaire (GHESKIO)
• INH 300 mg chaque jour x 12 mois après le
  traitement pour la tuberculose

42
Leffet de la prophylaxie 2aire avec lINH chez
les patients VIH
233 patients treated for TB
Randomisé
HIV (142)
HIV- (91)
Isoniazide (51)
Placébo (40)
Isoniazide (68)
Placébo (74)
12
2
0
1
Récurrence TB
Taux de récurrence pour chaque100
années-personnes-(95 CI)
1.4 (0.0-3.4)
7.8 (4.1-13.3)
0.0 (0.0-4.0)
0.7 (0.0-3.9)
Fitzgerald D, Desvarieux M, Sévère P, Joseph P,
Johnson WD Jr, Pape J.W. The Lancet 2000 356
1470-74
43
Affections du système gastro-intestinal
44
Marie, cas 1

• Une femme de 35 ans, habitant à Petion-ville,
  vient aux Centres GHESKIO après un diagnostic de
  VIH ailleurs. Elle se plaint dune perte de
  poids de 25 livres (12 kilos) depuis un an, avec
  une diarrhée aqueuse depuis 2 mois. Elle na ni
  fièvre, ni de sang dans le selles. Le taux de CD4
  nest pas encore connu.
• Quelles sont les principales raisons qui
  pourraient expliquer cette diarrhée chronique
  chez cette patiente?

45
Les coccidies

• Cryptosporidium
• Cyclospora
• Isospora belli

46
Diagnostics différentielsde la diarrhée

• CD4 lt 200
• Cyclospora cayetanensis
• Cryptosporidium parvum
• Mycobacterium TB
• Mycobacterium avium complex
• Isospora belli (CD4 lt100)
• Microsporidia (CD4 lt 50)
• Cytomegalovirus (CD4lt 50)

• Quelque soit le taux de CD4
• Virus entériques
• Salmonela spp (typhi ou non- typhi)
• Shigella
• Entéropathie du SIDA
• Campylobacter
• Escherechia Coli
• Clostridium difficile
• Giardia lambia
• Entamobae histolytica
• Strongyloides
• Maladies systemiques (TB, malaria)

PIH Guide, p.101
47
Parasites

• Isospora belli et Cyclospora cayetanensis
• TMS/SMX Forte 2co bid pendant au moins 7 jours
• Ou ciprofloxacine 500 mg bid pendant 7 jours
• Cryptosporidium pas de traitement spécifique en
  Haïti sauf ARV
• Traitement symptomatique (réhydratation, hygiène
  de vie, lopéramide etc)
• Giardia lamblia 250 mg de metronidazole TID
  pendant 7 jours

48
Conduite à tenir devant une diarrhée chronique
chez un patient infecté par le VIH
Eliminer une cause médicale
Diarrhée
Examen des selles. Réhydratation orale et
Traitement empirique pour coccidies
Cotrimoxazole 160/800 mg Bid x 10j Metronidazole
500 mg Tid x 10j
Pas damélioration clinique
Traitement Symptomatique Réhydratation orale et
parentérale
Manuel de Normes MSPP, 2004
49
Prophylaxies pour les causes parasitaires de la
diarrhée

• Prophylaxie primaire
• TMS/SMX forme simple (80mg/400mg)
• 1 comp chaque jour à vie ou
• TMS/SMX forme forte (160mg/800mg)
• 1 comp 3 fois/semaine
• Prophylaxie secondaire
• TMS/SMX forme simple (80mg/400mg)
• 1 comp chaque jour à vie

50
Affections du système neurologique
51
Principales pathologies

• Toxoplasmose
• Lymphôme primaire du SNC
• Méningite à cryptoccoque

52
Paul Cas 3

• Un homme de 47 ans habitant à Cité Soleil a un
  taux de CD4 a 56. Sa femme la emmené aux
  Centres GHESKIO parce quil présente une fièvre
  de 38.5 degré Celsius depuis 2 semaines,
  hémiparésie droite et altération de létat de
  conscience. Il ne pouvait pas parler et son
  pantalon était mouillé par de lurine. Daprès sa
  femme, il a arrêté ses ARV et TMP/SMX depuis deux
  mois.
• Quel est le diagnostic différentiel?

53
Diagnostic différentielaltération de létat de
la conscience et hémiparésie

• Tuberculome (quelque soit le taux de CD4)
• Lymphôme du SNC (CD4 lt 50)
• Toxoplasmose (CD4 lt100)
• Cryptocoque néoformans (cryptococcoma) CD4 lt 100
• LEMP (CD4 lt 100)
• Encéphalites virales (HSV)
• Abcès bactériens
• Les étiologies non-infectieuses pour les masses

54
Toxoplasmose

• Diagnostic
• Prise en charge

55
Signes chez les patients avec toxoplasmose
cérébrale

• Céphalée
• Signes neurologique focaux hémiparésie, ataxie,
  paralysie des nerfs crâniens, déficit sensoriel,
  aphasie, fièvre
• Confusion
• Fièvre
• Léthargie
• Convulsion
• Altération de létat mental

56
Traitement pour la toxoplasmose

• Pyrimethamine 100mg/jour acide folinique
  10mg/jour Sulfadiazine 1000-1500 mg q 6h
• OU
• Pyrimethamine 100mg acide folinique 10 mg/jour
  Clindamycin 300-450mg q 6h
• TMX/SMX 160 mg/800mg, 2 comprimés TID
• Traitement à administrer pendant six semaines,
  avec prophylaxie secondaire

Manuel de Normes MSPP, 2004
57
Prophylaxie pour la toxoplasmose

• Commencer la prophylaxie chez tout patient avec
  VIH
• si lanticorps anti-toxoplasma gondi est
• et
• si le CD4 est disponible et est lt 100
• Prophylaxie primaire
• TMS/SMX forme simple (80mg/400mg)
• 1 comp chaque jour à vie ou
• TMS/SMX forme forte (160mg/800mg)
• 1 comp par jour
• Prophylaxie secondaire
• 6 semaines du traitement à doses réduites puis
  maintenir traitement avec Cotrimoxazole à vie à
  moins que le taux de CD4 gt 200.

58
Toxoplasmose vs lymphôme
Aperçus au CT scan Aperçus au CT scan Aperçus au CT scan
Toxo Lymphôma
Lésions solitaires 34 56
Lésions multiples 60 19
Circillo and Rosenblum J Neurosurg 1991741029
59
Méningite à cryptoccoque

• Diagnostic
• Prise en charge

60
Signes de la méningite à cryptocoque

• Fièvre
• Céphalée
• Raideur de nuque
• Nausée
• Signe neurologique focal rare

61
C. néoformans coloration à lencre de chine
62
Prise en charge de la cryptococcose meningée

• Une phase dinduction de 2 semaines
  damphotéricine B IV à 0,7 mg/kg/jour avec ou
  sans flucitocyne suivie dune phase de
  consolidation avec du fluconazole à 400mg par
  jour pendant 8-10 semaines.
• Phase de maintien le fluconazole (à la dose de
  200 mg par jour) doit être maintenu à vie a moins
  que le taux de CD4 gt 200 pendant 6 mois (sous TAR)

63
Affections de la bouche et de la gorge
64
Wilner Cas 4

• Cest un homme de 35 ans qui se présente aux
  Centres GHESKIO pour une fièvre de 38,7 degré
  Celsius depuis 2 semaines, toux, nausée,
  vomissement et asthénie. Il a un antécédent de
  tuberculose pulmonaire et il est sous RHEZ. Il
  navait pas eu de compte CD4 à GHESKIO. Il se
  plaint de ne pas pouvoir manger parce que la
  nourriture reste bloquée dans sa gorge. Cette
  semaine il ne peut plus ni manger, ni boire, et
  donc, il na pas pris ses comprimés pour la
  tuberculose. Vous examinez sa bouche

65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
Conduite devant la survenue dune dysphagie chez
un patient infecté par le VIH
Dysphagie
Rechercher candidose buccale
Traitement dépreuve par antimycosique Ketoconaz
ole 200 mg/j x 14 jours
Rechercher autres causes
Traitement approprié
Continuer traitement
Manuel de Normes MSPP, 2004
68
Esophagite à Candida

• Ketoconazole 200 mg 1 fois/jr pdt 14 jrs
• Ou
• Fluconazole 100 mg pdt 15 jrs

69
Infections cutanées
70
Infections cutanées

• Herpès Zoster
• Herpès Simplex
• Human Papilloma Virus
• Sarcôme de Kaposi

71
Alice Cas 5

• Une Jacmelienne de 27 ans, CD4 350 qui se plaint
  de douleur thoracique à droite depuis une
  semaine. Le douleur était brûlante et aigue.
  Deux jours avant sa visite à GHESKIO, elle a
  remarqué une éruption vésiculaire au côté droit.
  Elle avait mis une feuille corosol sur les
  lésions, mais aucune amélioration na été
  observée.

72
Zona (Varicella Zoster)
73
Conduite à tenir devant la survenue dun zona
chez un patient infecté par le VIH
ZONA (lésionsvésiculeuses regroupées
intéressantun territoire nerveux

• Acyclovir 800 mg 5 fois /jour X 7-10jours
• (si lésions évoluent depuis lt 72 heures)
• Vitamine complexe B
• Analgésique
• Si zona ophtalmique hospitalisation et
  évaluation ophtalmologique

Pas damélioration clinique après 1 mois
Référez à un centre hospitalier
Manuel de Normes MSPP, 2004
74
Herpès simplex Lésions vésiculaires groupes de larges érosions peuvent être remarquées au stade avance. Acyclovir par voie orale(pendant au moins une semaine). Donner en IV pour les atteinte du SNC. Parfois traitement suppressive chronique nécessaire
Herpès zoster Lésions vésiculaires unilatérale ou bulleuses parfois affectant plusieurs dermatomes Acyclovir 800 mg 5 fois /jour X 7-10jours (si lésions évoluent depuis lt 72 heures) Vitamine complexe B Analgésique si zona ophtalmiquehospitalisation et évaluation ophtalmologique
Human papillomavirus (condilomes, condyloma acuminata) Lésions planes diffuses spécialement au niveau de la région ano-génitale mais peut se développer ailleurs. Cautérisation à la Podophylline, electrocauterisation, Chirurgie.
Source 2005 Caribbean Clinical Guidelines,
Chapter II.
75
VIH et Cancer

• Certains cancers sont plus fréquents chez les
  PVVIH
• Le sarcome de Kaposi
• Les lymphomes non hodgkiniens
• Les cancers invasifs du col utérin

76
Sarcôme de Kaposi (SK)

• Les lésions ont une coloration allant du rose au
  rouge, du pourpre au marron, dépendamment de la
  vascularisation. Latteinte sur la peau est la
  norme, mais on peut aussi le trouver dans la
  cavité buccale, les poumons, le tractus digestif
  et les ganglions lymphatiques.

77
Lymphome

• Maladies du sang, caractérisées par la
  prolifération maligne de cellules lymphoïdes et
  réticulaires qui tendent à infiltrer tout
  lorganisme
• Types de lymphome
• Maladie de Hodgkin
• Lymphome disséminé
• Lymphome primitif du SNC
• Diagnostic repose sur la biopsie de la tumeur
  complétée par lexamen anatomo-pathologique

78
Points à retenir

• Les infections opportunistes sont des maladies
  qui se développent chez un individu dont le
  système immunitaire est déficient. Elles sont
  donc considérées comme des maladies évocatrices
  de linfection au VIH.
• La prévention de lapparition des infections
  opportunistes diminue la morbidité et la
  mortalité chez les personnes vivant avec le
  VIH/SIDA (PVVIH).
• Les IOs se manifestent comme des infections du
  système respiratoire, neurologique,
  gastro-intestinal, lymphatique, tégumentaire,
  bouche et de la gorge, cutanées et quelques
  cancers.

79
Points à retenir

• En attendant la prise en charge des ARV pour la
  population qui en a besoin, la chose la plus
  importante quil faudrait faire en Haïti est
  dassurer que lensemble des patients reçoive des
  traitements prophylactiques et curatifs pour la
  majorité des infections opportunistes (OI)
  accompagnant le VIH/SIDA.
• La prophylaxie primaire consiste à administrer un
  médicament afin de prévenir lapparition clinique
  dune infection cliniquement symptomatique pour
  la première fois chez une personne.
• La prophylaxie secondaire consiste à administrer
  un médicament afin de prévenir la réapparition
  dune infection déjà traitée.