PENGGUNAAN OBAT RASIONAL

1
(No Transcript)
2
Profesionalisme dalam Penggunaan Obat

• Iwan Darmansjah
• PUKO, Pusat Uji Klnik Obat FKUI

3
Professionalism

• The standing practice, or methods of a
  professional, as distinguished from those of an
  amateur
• A professional is a person who makes a business
  of something that others do for pleasure, such as
  singing

4
Krisis Profesionalisme ?

• Para Profesional seyogyanya juga menaruh
  kepentingan penderita di atas diri-sendiri
  (Primacy of patient care).
• Memberikan yang terbaik akan diikuti oleh
  pendapatan keuangan yang memadai.
• Dasar-dasar ini telah dilanggar di seluruh dunia,
  Indonesia mengalami yang tergolong sangat.

5
Mercks PhilosophyMost Admired Company in US
(Fortune)

• We try never to forget that medicine is for the
  people ....... not for the profits. The profits
  follow, and if we have remembered that, they have
  never failed to appear. The better we have
  remembered that, the larger they have been.
• (George W Merck, ex CEO and son of companys
  founder)

6
Issue Suatu Profesionalisme

• Pasien Anda duduk didepan Anda, menunggu tindakan
  pengobatan apa yg akan Anda ambil. Kebanyakan
  tidak mengerti sedikitpun mengenai obat. Anda
  perlu memberi penjelasan tentang kemungkinan yg
  dapat dilakukan. Apakah pada waktu itu Anda
  memikirkan ttg segala kemungkinan yg dapat
  menjadi kendala, seperti pemilihan obat yg
  berguna bagi penderita, membatasi yg tidak
  diperlukan, dan berapa mampu pasien Anda untuk
  membeli obat yg akan diresepkan? Misalnya, apakah
  Anda menjelaskan bahwa flu merupakan infeksi
  virus dan tidak memerlukan antibiotik, bila ia
  memintanya supaya cepat sembuh, apakah Anda
  memberinya atau menjelaskan lebih luas mengenai
  bahaya resistensi?

7
New Medical Professionalism on the Web

• Empati seperti ini termasuk dalam profesionalisme
  seorang dokter.
• Namun, memberlakukan profesionalisme dan berbuat
  baik menimbulkan banyak kontroversi sendiri.
• Walaupun penderita di-asuransi kendala finite
  pooled resources akan tetap menjadi masalah
  seluruh dunia.
• There is an increasing mismatch between the
  legitimate needs of patients and the resources
  available to them, whether those resources are
  determined by the government or the insurance
  industry (or even out of pocket payment in a poor
  country)
• ltwww.acponline.org/ethics/ethicman.htmgt
• lt(www.ama-assn.org/ama/pub/category/2503.htm)

8
Professionalism in drug use

• state of the art
• ethical attitude
• accountability
• doing things right
• seeking the truth
• be credible
• elicit trust/satisfac-tion in clients
  stakeholders

• follow benchmark
• minimizing errors
• doing things with pride
• openness introspection
• rational prescribing
• research publication
• a great deal of honesty

9
Profesionalisme dlm pemakaian obat

• Lege artis dengan unsur
• Etika dan
• Kejujuran dalam diri sendiri
• Kerasionalan
• Penyimpangan berat diluar standard profesi perlu
  diresahkan.

10
On Values Honesty
11
VALUES
Universal vs Indonesian

• Rule of law
• More accountable
• More responsible
• More basic honesty
• Peeping less common

• Impunity (pasti tidak akan dihukum, forgiving)
• Less accountable
• Less responsible
• Less honesty
• Peeping very common

12
What is Basic Honesty?

• If you want to commit something dishonest, then
  it will become difficult to do it in an
  environment of honest people around you.
• But if everybody in the class peeps, it will be
  easy to justify yourself doing it, because
  everybody is doing the same!
• Basic honesty mengaktualkan hati nurani.

13
Globalization and the open market induces

• Democracy
• Deregulation
• Progress
• Lots of improvement
• Money seems to be the only global driving force.
• To get rich is
• glorious !
• (Deng Xiaoping 1980s)

• Destroy tradition,
• old values, peace,
• hierarchy, stability.
• Cutting corners,
• less ethical and moral behavior, and .
  dishonesty.
• Metro-Mini syndrome

14
Globalization means

• To accept and adapt good universal values in
  thinking and doing.
• This interprets into changes in beliefs,
  behavior, opinions, and judgements.
• Not only KKN values but some cultural values too.

15
Democracy
Capitalism
ETHICAL AND MORAL STANDARDS
RULE OF LAW
Unleash Human Creativity
and
Potential
16
Role Models

• Langkanya role models menunjukkan
• adanya krisis kejujuran.
• Ketidakjujuran merupakan naluri dasar yang dalam
  suatu masyarakat yang maju perlu dibatasi
  (contained).

17
Misappropriation of Funds

• Research funds are often (always?) deducted by
  sponsors (ministries, and followed in
  hierarchical way).
• This type of corruption would tend to justify
  (erroneously) the actors to cover up for the low
  salaries and government budget.
• It takes the incentives away for doing good
  research and is an dishonest act.

18
On Rational Drug Use
19
PENGGUNAAN OBAT RASIONAL dipengaruhi oleh

• Pengaturan obat
• Pendidikan
• Pengaruh industri obat
• Informasi / prescribing Information
• Sistem pelayanan kesehatan
• Sosio-kultural
• Semua berperan dlm pemakaian obat !

Formal
Non-formal
20
Pengobatan Rasional diserahkan pasar?

• DASAR Konsep sehat, mengatur profesi kesehatan
  TANTANGAN By their very presence, hospitals and
  doctors induce demand for unnecessary procedures
• PERAN OBAT
• PIL UNTUK SETIAP ILL ?
• BATAS KEMAMPUAN OBAT
• What drugs may really do, and what it can not
  do
• RESEP DIPENGARUHI

DOKTER INDUSTRI PASIEN
SERAHKAN PASAR ??
SISTEM
(belum ada)
21
Pendidikan dan kesehatan untuk mengentaskan
kemiskinan
mengentaskan kemiskinan
pendidikan
kesehatan
Menghapus kemiskinan melalui kesehatan?
22

• Rasional didefinisikan sebagai
• Menggunakan nalar sebagai pertimbangan
  tertinggi untuk menentukan hal seperti pendapat,
  perbuatan, penilaian, dsb bukan dgn perasaan
  subyektif
• Rasionalitas pengobatan melalui
• obyektif-ilmiah (terpilih)
• subyektif (banyak bias)
• pengobatan alternatif (evidence sedikit)
• cara-cara lain .............
• Penyimpangan yg sangat diluar standard profesi
  perlu diresahkan dlm ilmu pengobatan.

23
Beyond Rationality

• Conventional Medicine doesnt solve all problems,
  many issues remain unsolved.
• We must have an open mind to accomodate lateral
  thinking in non-conventional medicine.
• Strong subjective findings must be researched.
• Complementary Alternative medicines must be
  proven by the RCT when claiming disease claims.
• Research on it is needed to be able to
  differentiate between what works and what does
  not.
• Above all, the public must be protected against
  fraud.

24
On rational prescribing the globalization
process

• Bila seorang dokter diminta untuk menjelaskan
  mengapa memakai pengobatan tertentu ia harus bisa
  menjelaskannya dengan terbuka.
• Pengobatan, seperti keuangan, harus accountable
  dan auditable.
• Ilmu kedokteran merupakan ilmu yang transparan.
• Hal ini merupakan bagian dari profesionalisme
  dalam proses
• globalisasi dan reformasi.

25
Treating a Patient

• History Listen to the patient, he tells you
  the diagnosis
• Examination How much is enough?
• Diagnosis Lots of guess work and good
  judgement
• Treatment Know your drugs
• Follow up Check predictions whether true
• Post mortem Learning from mistakes

26

• DIAGNOSIS

• CLINICAL ONLY
• OR
• WITH DIAGNOSTIC AIDS

FALSE
CORRECT
INSECURE

FALSE ASSUMPTION IMAGINATION

• THROUGH SCIENTIFIC OR
• SCIENTIFIC ARGUMENT

• DOCTOR
• PRIDE
• PROFIT
• IGNORANCE

• DRUG INDUSTRY FACILITATING
• SCIENTIFIC IMAGINATION
• PATIENTS PRESSURE

DEFENSIVE THERAPY

• MORE DRUGS USED
• THAN NEEDED

IRRATIONALITY ADVERSE REACTIONS INCREASED
27
Treat the most probable diagnosis

• Multiple specialists treating one patient creates
  polypharmacy.
• There is little dialogue.
• One coordinating physician should be appointed,
  and use only the important effective medicines.
• A patient is not a multi-organ being!

28
PLACEBO REACTIONS IN

• Headache 62
• Diarrhea 58
• Cold 45
• Neurosis 34
• Dysmenorrhea 24
• Hypertension 17
• Sea sickness 58
• Rheumatism 49
• Cough 41
• Migraine 32
• Angina Pectoris 18
• Beecher 35 in average
• (Geneesm. Bulletin, 23 Nov. 79)
  

29
Perlukah pengobatan dg plasebo?

• Ya, pasti, di luar RCT kita butuh juga pengobatan
  dg plasebo sekali-kali.
• Sifat manusia membutuhkannya.
• Klas obat ini disebut Quasi drug.
• Namun, tidak boleh mahal harganya, karena ini
  merupakan penipuan.
• Tidak boleh obat yg ber-risiko/berbahaya.
• Tidak bisa sengaja dipasarkan dg efficacy claim
  tanpa bukti ilmiah.

30
PRINSIP UMUM PENGGUNAAN AB

• DIDASARKAN RASIO
• TEMPAT INFEKSI
• SPEKTRUM AB (¹ INDIKASI)
• SIFAT FARMAKOKINETIK AB, dll
• EFEKTIVITAS KLINIS / HASIL UJI KLINIS
• PENGALAMAN KLINIS
• KEAMANAN AB
• POTENSI TIMBULNYA RESISTENSI
• BIAYA OBAT
• MASKING EFFECT

MANFAAT
RISIKO
31
STRATEGI PEMILIHAN AB

• AB dgn spektrum sesempit mungkin bila kuman
  penyebab peka kecuali bila kuman penyebab?
• Penisilin G sebaiknya tidak diganti dgn
  ampisilin.
• Gunakan sebaiknya AB tunggal sebagai rutin dgn
  dosis cukup.
• Pilihlah AB yang dianjurkan dalam guidelines.
• AB yg baik untuk infeksi berat tidak selalu baik
  untuk yang ringan, misalnya
• FLUOROQUINOLONE
• AMINOGLIKOSIDA
• SEFALOSPORIN G 3
• LINKOMISIN

32
ANTIBIOTIK SPEKTRUM SEMPIT

• PENISILIN G
• PENISILIN V
• ERITROMISIN
• SPIRAMISIN
• ROKSITROMISIN
• LINKOMISIN/ KLINDAMISIN
• KLARITROMISIN
• AZITROMISIN

33
There is no such UNIVERSAL antibiotic good for
all infections The newest antibiotic is
not necessarily the better antibiotic
34
(No Transcript)
35
BENEFIT- RISK of PENICILLIN G INJECTION

• Past practice
• 1960s All doctors in Indonesia inject PP for
  every case of fever with / without
  infection.
• Then 20.000 X 10 pat./day 200.000
  injections/day.
• In 1 year 300 (days) X 200.000 inj. 60.000.000
  inj
• 1 Anaphylactic Shock per 50.000 pat.
• Then. There will be 60.000.000/50.000
• 1200 A.S. annually
• Assume 10 fatality rate then...120 Deaths
  annually

36
BENEFIT- RISK of PENICILLIN G INJECTION (2)

• Assume
• Now with Evidence-based therapy
• Estimated. 20.000 X 1 pat./week 20.000
  injections/wk.
• In 1 year 50 X 20.000 1.000.000
  injections.
• Then . 20 A.S. annually with ca. 2 fatal
  cases/year.
• THIS IS MORE ACCEPTABLE !!

37
KAPAN MENGGUNAKAN AB PADA KEADAAN DEMAM ?
DEHIDRASI
dsb....
38
KASUS The 1 million sariawan-cure

• Laki sekitar 40 tahun
• Keluhan Seriawan seminggu, tanpa keluhan lain
• Berobat Pemeriksaan laboratorium Rp.
  700.000
• Obat dua macam dan
• makan VIT.C jeruk banyak
  300.000
• jumlah Rp.
  1.000.000
• Miskonsepsi
• Sariawan TIDAK disebabkan oleh kekurangan vit. C
• Defisiensi vit. C menimbulkan scurvy, sejenis
  seriawan yg hebat,
• tidak saja di mulut tapi di kulit dan bersama
  tanda kekurangan gizi
• dan perdarahan
• Scurvy sekarang hampir tidak ada lagi

39
A bizarre prescription
40
(No Transcript)
41
Pengaruh Informasi Buruk
42
Beberapa mis-informasi dalam MIMS

• Adalat Tablet biasa tidak untuk hipertensi
• Furosemid tablet biasa tidak untuk
  hipertensi
• HCT Dosis dianjurkan 50200 mg / hari
  seharusnya 12.5 25 mg / hari
• Chlortalidone Untuk hipertensi dianjurkan
  sampai 100 mg/hari seharusnya 12.5 25
  mg/hari
• Tranexamic acid Tidak untuk setiap perdarahan,
  hanya jika kekurangan fibrinogen
• Codipront 30 mg Kontraindikasi untuk semua
  penderita asma , tidak hanya untuk
  serangan akut

43
Beberapa mis-informasi dalam MIMS (2)

• Zyloric Kontraindikasi pada acute attack
  gout
• Teofilin Dosis terlalu besar
• Felodipin Tidak disebut sediaan
  slow-released
• Ciprofloxacin Indikasi infeksi kulit
  soft tissue serta upper resp. tract tidak
  dibenarkan
• Sefalosporin G1 Kurang cocok untuk skin soft
  tissue
• dan G2 dan upper resp. tr.
• Ampisilin Kurang cocok untuk skin, soft
  tissue,
• mulut , dan
  gigi
• Ampisilin- klavulanat Tidak disebut untuk
  kuman penghasil penisilinase

... dan masih banyak lagi ... Melanggar
Peraturan Pendaftaran Obat Ketentuan Label
44
Functional Drug Classes

• Drugs that always work
• (Obat yg selalu berkhasiat) e.g. gen.
  anesthetic, beta-blocker
• Drugs that work most of the time
• (Obat yg hampir selalu efektif) theophylline,
  loop diuretic
• Drugs that not always work
• ( Obat yang tidak selalu berkhasiat )
  antihistamine
• Drugs that seldom work
• (Obat yg kadang-kadang efektif) bromhexine,
  isoprinosine
• Drugs that never work carbazochrome, ATP,
• (Obat yg tak berguna) obat tetes mata
  katarak ......dsb.

45
Evidence-Based Medicine

• Merupakan tuntutan baru dalam profesionalisme
  pengobatan seorang penderita

46
Evidence Based Medicine (EBM)

• Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah
  (evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini
  untuk menentukan pengobatan pada penderita yang
  sedang kita hadapi.
• Merupakan penjabaran yang lebih hilir dari
  istilah professionalism dan pengobatan rasional.

47
What is the level of evidence ? (TGA)

• L1a.Randomized controlled trial (best evidence)
• L1b. Meta-analysis (pros and cons)
• L2. Retrospective analysis (case-control
  studies)
• L2. Prospective follow-up (cohort studies)
• Cross-sectional population (prevalence studies)
• Previous reviews (position statements)
• Clinical interventions (non-randomized)
• Safety data (an important forgotten element !)

48
Drug Safety in increased focus around the world

• Increasing number of drug withdrawals because of
  harmful effects (recently Prepulsid, Posicor,
  Hismanal, Rezulin, Lipobay, etc).
• Scientific report on epidemic proportions of
  serious ADRs in hospitalized patients.
• (Lazarou, JAMA 1998)
• Medical mistakes (45.000 deaths/annually) and
  medication errors (28) are reported, including
  under-utilization of proven drug therapies. (US
  Institute of Medicine, 2001)

49
ES obat kronis dapat diperkirakan dari parameter
Chronicity Index
50
CHRONICITY INDEX isa measure of chronic toxicity

• LD50 7
• Endrin CI 7
• LD50 1
• (90 hari)
• 120
• Deksametason 1714
• 0.07

51
Inhaled Steroids Can Cause Bone Loss in Young
Asthmatic Women
Effects of
Inhaled Glucocorticoids on Bone Density in
Premenopausal Women, by Elliot Israel, M.D.,
Taruna R., Banerjee, M.P.H., Garrett M.
Fitzmaurice, Sc.D., Tania V. Kotlov, M.S., Karen
LaHive, M.D., and Meryl S. LeBoff, M.D. The New
England Journal of Medicine, September 27, 2001.
Background Here is the important background
information that the authors give us
-consensus reports recommend increased use of
inhaled corticosteroids (also referred to as
glucocorticoids) for patients with asthma,
-it is known that oral corticosteroids accelerate
bone loss, and that fractures occur in 30 to 50
of patients on oral corticoids, -it is not
clear, however, whether inhaled corticosteroids
accelerate bone loss.
52
EBM sebenarnya merupakan cara yg biasa dilakukan
dalam proses penilaian suatu obat baru yg akan
dipasarkan.Disini malah diperlukan juga
penilaian animal dan in vitro studies.Perbedaann
ya Penilaian obat pra-pemasaran
mempertimbangkan seluruh masyarakat, EBM
menimbang untuk satu pasien.
53
EBM in terms of Benefit-Risk Ratio

• The seriousness of the problem to be treated
• The efficacy of the drug you intend to use
• The seriousness and frequency of possible
  adverse effects
• The efficacy of other drugs which might be used
  instead
• The safety of other drugs which might be used
  instead.

54
Bagaimana dokter bisa mengerti EBM ?

• Evidence perlu diterapkan pada penderita dg
  segala penyakit/komplikasi-nya.
• Evidence berubah menurut perkem- bangan ilmu.
• Perlu CME model baru untuk men-sosialisasikan
  pengetahuan baru ini.
• Forum seminar biasa tidak lagi adekuat.
• Pengobatan profesional membutuhkan paradigma baru
  dalam CME.

55
Primary literature How much is incorrect?
Correction of errors
Much of it is correct
The Knowledge Filter (H.H. Bauer, 1995)
(adapted)
56
Untuk menunjang EBM, FDA telah melakukan
perubahan label indikasi obat sewaktu ijin
pemasaran melalui undang-undang.

• MisalnyaIndikasi antibiotik yang luas, seperti
  untuk
• upper respiratory tract infection,
• terdiri dari banyak lokasi yang kuman penyebab
  maupun antibiotiknya berbeda.

57
Respiratory Tract Infections(FDA Points to
Consider doc.)

• The terms of URTI and LRTI are being refined by
  more specific infections
• 5. Community-acquired pneumonia (CAP)
• 6. Nosocomial pneumonia
• 7. Acute bacterial exacerbations of chronic
  bronchitis
• 8. Secondary bacterial infections of acute
  bronchitis
• 9. Acute otitis media
• 10. Acute sinusitis
• 11. Streptococcal pharyngitis
• (More will be produced in response to
  industrys application of claims)

58
Community acquired pneumonia (1)(FDA Points to
Consider doc.)

• Differentiation of CAP acc. to Label Claim
• Atypical pneumonia
• Viral peumonia
• Acute bacterial pneumonia
• Aspiration pneumonia
• Ventilator-associated pneumonia
• Pneumonia in an immuno-compromised and/or
  neutropenic host.

59
Community acquired pneumonia (2)(FDA Points to
Consider doc.)

• Differentiation made for bacterial pneumonia
• Pediatric patients
• no sputum for culture
• infants (3-24 mo) higher baseline value for fever
• WBC count gt15.000 usually assoc. with severe
  infection.
• Radiographic findings different, etc
• Geriatric patients ..

60
Susceptibility of S.pneumoniae to commonly used
ABs, stratified by susceptibility to penicillin
Susceptibility to indicated agent, per penicillin
MIC category
Agent
lt 0.1 µg/mL
0.1-1.0 µg/mL
gt 2 µg/mL
Amoxicillin .. Doxycycline Ery, Clari,
Azi- Clindamycin TMP-SMZ . Cefuroxime Cefotaxi
me Levo, Grepa, Trova- Imipenem Vancomycin ..
/-
/-
_ _
_
_

gt 90 gt 75 gt 50 /- gt
40 - lt 40
61
Bagaimana dg penisilin G untuk CAP tanpa penyulit?

• Intravenous crystalline Pen G, 3 - 5 juta Unit,
  setiap 3 jam menghasilkan Cmax rata-rata
• 20 45 µg/ml, yaitu 10 22 kali gt MIC
• S. pneumoniae yg resisten, tapi tidak disebut
  dalam informasi tabel.
• Rasio Cmax / MIC yang besar merupakan faktor
  daya bunuh kuman yg ampuh.
• CAP tanpa penyulit juga dianjurkan diobati di
  rumah untuk menghindari nosocomial infection.

Kucers Bennett, 4th ed. 1987, pg 23
62
Lalu, bagaimana dg evidence pengobatan empirik yg
tidak ada uji klinik formal tetapi sangat berguna?

• Varisella cukup mandi teratur.
• Parotitis epidemika cukup permen karet.
• Dikloksasilin atau flukloksasilin untk staph.
  resisten, juga penisilin prokain tidak dipakai
  lagi.
• Probenesid (dosis kecil) telah dilupakan untk
  gout, walaupun 65 merupakan masalah ekskresi
  asam urat (alopurinol lebih di-indikasikan untk
  masalah pembentukan urat).

63
Yn. 18 yrs with Grand Mal for 14 years since 4
yrs old.

• 2-4 convulsions a day with coma now and then, but
  now controlled. Evidence?
• Anticonvulsant blood levels were
• daily dose blood l. norm. range
• (mcg/ml)
• -Dilantin 400 mg 1.57 /10-20/
• -Luminal 200 mg 30.19 /15-40/
• -Carbzepine 200 mg 1.97 /4-10/

64
(No Transcript)
65
Number Needed to Treat (NNT)sebagai petunjuk
statistik klinis EBM

• RCT, karena keterbatasannya sendiri,
  kadang-kadang tidak memberi petunjuk jelas akan
  manfaat suatu pengobatan untk penderita yg akan
  diobati (EBM).
• NNT mungkin dapat memberi pegangan yg lebih mudah
  diartikan dalam keputusan memberi (obat) atau
  tidak.
• NNT the number of patients who must be treated
  for a given period to prevent a clinical outcome
  (e.g. stroke).
• NNT 100/absolute risk reduction.
• Absolute risk reduction (stroke)
• Stroke Pla (20) - Stroke Aktif (12) 0.20 -
  0.12 0.08.

66
NNT untuk mengobati hipertensi mencegah stroke
Stroke in 5 yrs
RRR Absolute RR NNT (PC
- PA)/PC PC - PA 1/(PC -
PA)
Control group
Active group
Hypertension
Mod. hypertension (diast. lt 115 mm Hg)
Event rate (P)
0.20 0.12 0.40
0.08 13 16 778 16
898
Tot. N patients
Mild hypertension (diast. lt 110 mm Hg)
Event rate (P)
0. 015 0.009 0.40
0.006 167 15 165
15 238
Tot. N patients
BMJ 1995310452-4
67
LIPID study 9014 pats, 6.1 yrs follow-up,
secondary prevention of fatal non-fatal
myocardial infarction by pravastatin
Number Needed to Treat Diperlukan mengobati 28
orang dgn pravastatin selama 6 tahun untuk
mencegah 1 event (koroner)
68
EBM menjembatani Ilmu Kedokteran dan Hukum

• EBM mulai dibutuhkan juga oleh seorang hakim
  menentukan apakah suatu pengobatan tertentu sudah
  benar dalam persidangan. Diperlukan ilmu di
  belakang pertimbangan suatu testimoni seorang
  saksi ahli. (JAMA Vol. 283 No.21, June 2000)
• Juga, EBM menentukan harga saham pabrik obat dan
  diperlukan mass media ekonomi.

69

• Namun, masih akan dijumpai berbagai kendala,
  karena ilmu pengobatan dan EBM sendiri tidak
  sesederhana itu.

70
New Pediatric Studieswill change current State
of the Art

• Pediatric studies are rare, although FDA had
  recommended since 1962.
• There will be more pediatric clinical trials in
  the future to support claim.
• FDA Modernization Act (FDAMA 1993) and the
  Pediatric Exclusivity Right Act (1998) will make
  the above an incentive for the industry.

71
(No Transcript)
72
Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional

• 1. Timbanglah manfaat-risiko dgn memperhitungkan
  prinsip Primum non nocere
• 2. Gunakanlah pertama-tama obat yg paling
  established, dan kenalilah obat piihan ini
  untuk setiap indikasi.
• 3. Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui paling
  baik efeknya
• 4. Batasilah pemberian jenis obat seminimal
  mungkin
• 5. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap
  penderita

73
(2) Sepuluh Pedoman Pengobatan Rasional

• 6. Gunakanlah dosis efektif terkecil.
• 7. Pilihlah cara pemberian obat yg paling aman,
  tanpa mengurangi efektivitas.
• 8. Jangan memilih preparat terbaru, karena
  barunya.
• 9. Janganlah ketinggalan menggunakan obat baru
  yang (lebih) baik.
• 10. Cocokkanlah kebenaran data promosi pabrik
  obat.

Darmansjah (1979)
74
The Bottomline

• Proper drug use should be promoted nationally.
• Education on drugs and EBM must take a different
  approach (vs education by coercive marketing
  needs).
• The cause of irrationalism is linked with a
  perpetuating error in a larger (health) system.
• Health and DrugUsePolicy must be established.
• If the Health Department is failing, universities
  and the profession should take initiative.

75
The Bottom of the Bottomline

• Often, I feel basic education is far more
  important than health care. If people have
  knowledge, they are able to naturally take care
  of themselves.
• (Georg Petersen - Head WHO office, Jakarta -
  Expert battles Indonesian health ignorance,
• Jakarta Post, December 30, 2001)
• But,... who should bell the cat?

76
Email ltpuko98_at_indosat.net.idgtWebsite
http//www.iwandarmansjah.web.id

• Terima Kasih !