Nios Oposicionistas y Desafiantes

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Niños Oposicionistas y Desafiantes

• Por Jaime Ernesto Vargas-Mendoza

Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. 2009
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Al Análisis Conductual Aplicado (ABA)
tradicionalmente se le identifica con prácticas o
manejo directo de contingencias, mediante un
análisis funcional bajo condiciones
experimentalmente controladas, mientras que el
Análisis Conductual Clínico (CBA) se refiere a la
aplicación del conductismo contextual a la
terapia conversacional de pacientes ambulantes,
en escenarios no hospitalarios, dándole énfasis a
la conducta gobernada por reglas, el lenguaje y
las relaciones interpersonales (Dougher Hayes,
2000). Los niños oposicionistas y agresivos han
sido sujetos tradicionales en la aplicación del
ABA, aún cuando el analista no tenga control
personal sobre el ambiente relevante. Desde sus
inicios, el ABA se adaptó bien a este reto,
entrenando a los padres para que manejaran
directamente las contingencias relevantes en el
hogar, siendo considerados, de hecho, como
ingenieros conductuales.
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Estrategias similares son difíciles de imaginar,
digamos, con el típico paciente adulto ambulante
que sufre de un desorden de ansiedad o de
inadecuación interpersonal. Una de las
características que se han dicho distinguen al
CBA, es que se enfoca precisamente en este tipo
de población clientes verbalmente capaces a
cuyas contingencias cotidianas el terapista no
tiene control directo. El enfoque de la CBA con
pacientes ambulantes sugiere que el tratamiento
analítico conductual de los problemas infantiles
solo debe interesarle al ABA, postura que
concuerda con la literatura relevante. El reporte
que aquí se resume, pretende ilustrar que el
tratamiento de los problemas de conducta
infantiles en un ambiente natural, puede tener
las características recién mencionadas, que
definen al CBA.
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Caso Uno Jenny
Jenny era una niña normal de 3 años, hija única
de una pareja joven, que buscó ayuda en una
clínica ambulatoria, en relación con el manejo de
sus berrinches, que de acuerdo con ellos,
siempre los había tenido la niña tenía
explosiones de llanto hasta ponerse azul, desde
que tenía solo unos meses de edad, había mordido
y pegado frecuentemente a su mamá e interactuaba
generalmente de forma coercitiva, hasta el
momento. En la clínica le programaron sesiones
semanales a las que asistía toda la
familia. Durante la primera sesión, Jenny corrió
alejándose y gritando para escapar luego de que
se dijera cualquier cosa por parte del terapista
o de sus padres y a veces con solo que se le
acercara el terapista. Cuando gritaba, golpeaba
los muebles y otros objetos o se mordía las manos
o los brazos. En
seguida, alguno de los padres se levantaba para
agarrarla y protegerla.
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• En la segunda sesión, el terapista expuso sus
  observaciones e ilustró los principios del
  análisis funcional y el entrenamiento en
  comunicación funcional. Luego, se diseñó una
  intervención funcional semejante para la tercera
  sesión, en donde las condiciones y su
  secuenciación fueron elegidas por los padres y
  donde el padre iba a ejecutar y la madre estaría
  apuntando en un registro la frecuencia de la
  conducta problema.
• Cada condición tenía una duración de 10 minutos.
  Hubo 8 condiciones para la sesión 3 a la 5
• En la condición 1, el padre proporcionaba un
  contacto físico contingente (como consecuencia) a
  la conducta problema.
• En esta condición lentamente le quitaba los
  zapatos y los calcetines, le lavaba los pies y se
  los volvía a poner (que era una situación que la
  niña demandaba) y además la tocaba cuado ocurría
  la conducta problema.
• En esta condición, nadie reaccionaba cuando
  ocurría la conducta problema (extinción).
• La condición 4 era como la condición 1, donde se
  tocaba a la niña como consecuencia de portarse
  mal.

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5. Consistió en reforzar diferencialmente
(tocar), por la emisión de conductas alternativas
(DRA). 6. Igual a la anterior, además de que aquí
se le lavaban los pies, como la niña
demandaba. 7. La condición 7, eran otros 10
minutos de extinción. 8. La condición 8, era como
la 1 y la 4, donde se le tocaba cada vez que se
portaba mal. En la Tabla que aparece en la
siguiente pantalla se muestra la frecuencia de la
conducta problema ocurrida en cada condición. La
conducta problema se definió como cualquiera de
las siguientes actividades llorar, golpear algo
o a alguien o morderse ella misma.
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Condición Sesión 3 Sesión 5 Contacto físico
contingente 4 4 Demanda y contacto
contingente 5 6 Extinción 1 0 Contacto
físico contingente 6 2 DRA 1 0 Demanda y
DRA 0 0 Extinción 2 0 Contacto físico
contingente 4 5
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Como se ve en el cuadro, las técnicas de
extinción y de reforzamiento diferencial de
conductas alternativas (DRA), fueron bastante
efectivas para reducir la conducta problema. Los
padres, por sí mismos, trasladaron el
procedimiento para aplicarlo en el hogar. Con
objeto de reducir la dependencia de los padres
sobre el reforzamiento social que recibían del
terapista, los padres aprendieron a graficar la
frecuencia de los berrinches, lo que les permitía
apreciar una tendencia a la reducción de estos, a
pesar de las fluctuaciones individuales de los
episodios aislados. En cada sesión se analizaban
las puntuaciones y se hacía énfasis en las
mejorías.
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Al iniciar la cuarta sesión, los padres
expresaron sus dudas acerca del programa y
explicaron que tomando a la niña en sus brazos y
protegiéndola cuando hacía el berrinche, evitaban
que quienes fueran testigos del evento se
sobresaltaran, lo que les evitaba sentimientos de
culpa, por lo que podría apreciarse como unos
padres no amorosos. Siendo que la evitación
experencial (evitación de sus sentimientos de
culpa) era lo que argumentaban los padres como
pretexto para abandonar el tratamiento, se tuvo
que llevar a cabo un intenso trabajo de
aceptación con ellos, para ayudarlos a ver que
sus sentimientos eran naturales y que eran
consecuencia de las contingencias sociales
aversivas a las que habían decidido exponerse. En
la quinta sesión se retomó el análisis funcional,
en esa ocasión la madre aplicó las condiciones y
el padre hizo el registro. El tratamiento se
suspendió luego de que pasaron tres semanas sin
que ocurriera un solo berrinche. El tratamiento
concluyó en la sesión 14, en la que se dieron
indicaciones para prevenir que recayera.
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Caso Dos Peter
Los clientes de este segundo estudio fueron un
niño normal de 6 años (Peter) y su mamá
(Laura). Habiéndolo traído a su primera
entrevista como paciente ambulante de la clínica,
Peter permanecía en el corredor, con su espalda
pegada a la pared y sus brazos cruzados,
diciendo que el lugar parecía un hospital. Laura,
sin ningún éxito, trataba de llevarlo de un
brazo, mientras él gritaba que quería irse de
ahí. Mientras un terapista conducía la primera
entrevista con Laura en un cubículo, otra
terapista, en el corredor, trataba de hablar con
Peter, quien continuamente gritaba. Cuando ella
empezó a ignorarlo, el niño pateó las paredes
durante unos minutos antes de sentarse en el
suelo a esperar que saliera Laura.
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Laura reportó que frecuentemente Peter se
encerraba en su cuarto para que ella le diera
algo o para escapar de lo que ella le solicitaba.
Él se deshacía de sus visitantes a gritos,
rechazaba los besos y los abrazos, comía solo
después de que había pasado la hora de los
alimentos y rechazaba hablar por teléfono. Tenía
una Nana en casa, a la que sistemáticamente
desobedecía. Cuando Peter tenía 2 años, su padre
murió de cáncer. Laura lo llevó al funeral, pero
nunca le dijo a Peter que su padre había muerto.
Al principio le decía que andaba viajando.
Después, cuando la historia incluía que se había
ido a reunir con Jesús, Peter trataba de lanzar
piedras al cielo y empezaba a actuar de manera
oposicionista. Laura manifestó que en esa época
se sentía deprimida y reaccionaba a las demandas
de Peter de manera punitiva.
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Al dejar la clínica, Peter se tapó los oídos con
ambas manos cuando la terapista le solicitó que
trajera su guitarra para la siguiente sesión,
para enseñarle a ella a tocar. Pero, cuando laura
llegó sola, la terapista le propuso llevar a cabo
una sesión semanal en la casa y otra sesión
semanal en la clínica sin Peter, solo para
ella. Cuando la terapista lo visitó en casa para
la primera sesión, Peter estaba solo con su Nana,
viendo la televisión, y le advirtió que no lo
molestara. Cuando su madre llegó a la casa, no
quiso besarla y le gritó que ella y la terapista
tenían que salirse. Al terminarse la hora, la
terapista le dijo a Peter cuando sería que ella
volvería a visitarlo.
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Como una observación, sobresalía que cuando el
niño era agresivo, su mamá trataba de restablecer
la interacción de manera positiva. La terapista,
entonces, hizo un acuerdo con Laura para que
luego de una respuesta agresiva, ella siempre
tuviera que esperarse a que él iniciara la
interacción y, antes de contestarle, preguntarle
si ahora ya estaba en buena disposición para
platicar con ella (lo que aumentaba el costo de
la respuesta). La intención de esto era facilitar
que Peter discriminara el efecto que tenía su
comportamiento sobre la conducta de su madre y al
mismo tiempo, permitir que Laura reforzara
diferencialmente una interacción de Peter
positiva y más elaborada.
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Para la segunda sesión, Peter estuvo jugando a
que era un super héroe de caricaturas. La
terapista lo ignoraba cuando creía que su
conducta era agresiva y se mostraba receptiva
cuando veía interacciones positivas.
Las interaciones coercitivas empezaron a
disminuir durante las sesiones, pero no en otros
momentos del día, según Laura. En las sesiones de
consejería, se acordó con Laura que despertaría a
Peter todas las mañanas, antes de irse ella a
trabajar. Lo ayudaría a hacer sus tareas en la
noche y aleccionaría a la Nana a que le dejara la
comida sobre la mesa solo a la hora adecuada,
manteniendo los alimentos fuera de su alcance en
otros momentos del día. Como Peter se negaba a
levantarse en la mañana y se enojaba cuando le
mencionaban la tarea, laura se dio por vencida
luego de una semana.
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Pero, luego de tres días, Peter se quejó de que
ella no lo tomaba en cuanta antes de irse. Laura
se sorprendió y le dijo que había pensado que no
era justo levantarlo tan temprano. Solo cuando él
insistió, ella volvió a hacerlo. De acuerdo con
la Nana, el niño se levantaba de la cama
inmediatamente después de que salía su mamá, y
reclamaba por su desayuno. Peter también
espontáneamente empezó a hacer su tarea. La
cuarta sesión se dio un día diferente a los
acostumbrados, mientras Laura no estaba. La
terapista no le había avisado a Peter que iría.
Él la recibió cálidamente y pasaron una hora
agradable jugando. La quinta sesión, de regreso
al programa normal, nuevamente la interacción fue
amistosa y espontánea. La terapista le mostró un
juguete que había traído para él, pero no pudo
hacer que lo recibiera. En lugar de ello, él se
puso a hablar de lo que haría si lo tuviera y
finalmente hizo un berrinche cuando recibió el
juguete sin haberlo solicitado.
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En las sesiones de consejería, al discutir las
observaciones de la terapista y los reportes de
Laura, se infirió que mucha de la conducta
agresiva se relacionaba a la dificultad que tenía
Peter para expresarle a alguien lo que quería.
Laura decidió que solo le daría las cosas, si lo
solicitaba directamente e ignoraría las
solicitudes indirectas. En la sexta sesión, Peter
recibió bien a la terapista y jugaron hasta que,
al final de la sesión, durante una condición
demandante accidental (ella le pidió su atención
para una explicación), hizo un berrinche y se
encerró en su cuarto. En la siguiente sesión, se
encerró en su cuarto cuando llegó la terapista.
Cuando salió, casi media hora después, traía el
album fotográfico de la boda de sus padres,
sonriente mostró a su padre y se rió cuando vió
una foto donde sus padres se besaban. Al
retirarse la terapista, le dio un regalo, que él
aceptó contento.
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De la sesión ocho a la diez, Peter fue más
hablador que nunca y tomó iniciativas para
proponer diversos juegos. Durante las sesiones 11
y 12, Peter mostró mejoría al hablar de sus
deseos, haciendo solicitudes sin ser agresivo, a
lo que la terapista generalmente aprobaba. En la
sesión 19, Peter anunció que no quería más
terapia, explicando que consideraba que se
inmiscuía en su intimidad y le pidió a su mamá
que no hablara sobre su vida en la casa. Laura le
dijo que no lo obedecería, pero aceptó su
decisión de ya no participar. Luego, ella reportó
que los berrinches se mantenían ausentes y que en
diversas ocasiones había intentado adivinar sus
sentimientos, lo que interpretaba como que él se
preocupaba por ella.
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Discusión
La Evitación Experencial y otros conceptos de la
terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes,
Strosahl Wilson, 1999) resulta relevante tanto
en el caso de Laura quien, tratando de controlar
sus sentimientos y los de Peter, le ocultaba la
muerte de su esposo y en el caso de los padres de
Jenny quienes reforzaban los berrinches de la
niña para evitar sentimientos aversivos. Teniendo
como resultado los problemas de sus hijos. En el
caso de Peter no se llevó un registro de la
frecuencia de su conducta y la supervisión de
basó sobretodo en los reportes de Laura. No fue
posible atribuirle causalmente los cambios a la
intervención, como sería el caso si se hubiera
empleado un diseño experimental, como suele
hacerse en el Análisis Conductual Aplicado (ABA).
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Así como el ABA se basa en la posibilidad de
planear las contingencias, el Análisis
Conductual Clínico (CBA) enfatiza el estar
preparado para lo impredecible, con objeto de
reforzar las mejorías y debilitar los
comportamientos problemáticos. Hay que hacer
notar que el rechazo de Peter a colaborar con la
terapia, dando buenas razones, se consideró como
una mejoría en vivo, así como la aceptación de
Laura de su decisión. Todo esto sugiere que los
desarrollos dentro del CBA pueden tener mas que
ofrecer al ABA de lo que sugiere la literatura
actual, aún en el tratamiento de los problemas
derivados del escenario de los niños
oposicionistas y desafiantes.
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REFERENCIA Luc Vandenberghe y Cristiane
Basso Informal Construction of
Contingencies in Family-Based Interventions for
Oppositional Defiant Behavior.
The Behavior Analyst
Today, Vol. 5, Num.2, 2004
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  la siguiente referencia  
• Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Niños oposicionistas
  y desafiantes . México Asociación Oaxaqueña de
  Psicología A.C. En http//www.conductitlan.net/
  niños_oposicionistas.ppt