ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES C

1
ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALESCátedra de
Nefrología.Sociedad Uruguaya de Nefrología.
Cátedra de Hematología

• Actualización realizada en el marco de la reunión
  multidisciplinaria para consenso en el estudio y
  tratamiento de la anemia en sus diversas formas
  de presentación clínica organizado por la Cátedra
  de Hematología.
• Dra. Liliana Chifflet.
• Dra. Nieves Campistrus.
• Dra. Anabela Rébori.
• Dra. Hena Caorsi.
• Dra. Emma Schwedt.

2
ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES

• Insuficiencia renal crónica Cl. de Cr. lt 60 ml /
  min/1,73 m2 de superficie corporal por ? 3 meses.
  
• Hb lt 11g/ dl se ve cuando Cl. de Cr.lt 30 ml/ min,
  (estadio 4 de la Enfermedad Renal Crónica-ERC),
  y/o Cr. gt 2mg/dl.

3
RECOMENDACIÓN 1

• Todo paciente portador de enfermedad renal con
  anemia, tiene que ser estudiado, cualquiera sea
  el nivel de su insuficiencia renal,
  independientemente de si requiere o no diálisis.
• Cuando la Hb cae por debajo de
• 11,5 g/dl en la mujer adulta
• 13 g/dl en el hombre adulto
• lt12 g/dl en el hombre de mas de 70 años

4
RECOMENDACIÓN 2 (I)

• Estudio básico
• a) Hemograma completo con recuento
  reticulocitario, VCM, HCM.
  
• b) Sideremia, Ferritina, Transferrina.
• Descartar otras causas de anemia diferentes a la
  Insuficiencia Renal (Carencia férrica).

5
RECOMENDACIÓN 2(II)

• De acuerdo a los resultados iniciales se
  realizará
• Pesquisa de sangrado gastrointestinal
• Valoración ginecológica
• Búsqueda de patologías hematológicas (gamapatía
  monoclonal)
• Determinación de Proteína C Reactiva (PCR)
• Medida de Dosis de Diálisis que recibe el
  paciente
• Determinación de Hormona Paratiroidea (PTH)
• Marcadores de hemólisis (haptoglobina, LDH,
  Bilirrubina, Coombs)
• Determinación de Vitamina B12 y ácido fólico
• Aluminio en sangre, control de calidad de agua de
  diálisis
• Electroforesis de hemoglobina
• Endocrinopatías hipotiroidismo
• Neoplasias.

6
RECOMENDACIÓN 3 Aporte de Hierro

• En urémicos la absorción digestiva de hierro es
  insuficiente, pérdidas obligatorias en
  hemodiálisis.
• El aporte de hierro tiene como objetivo alcanzar
  y mantener la Hb 11g/dl.

RECOMENDACIÓN 4 Metabolismo Férrico

• Ferritina índice de capital férrico.
• Saturación de Transferrina hierro disponible
  para la eritropoyesis.
• Glóbulos Rojos Hipocrómicos menor a 10.
• Concentración de Hb en reticulocitos.

7
RECOMENDACIÓN 5(I) Tratamiento con hierro

• Pacientes en diálisis
• Vía intravenosa es la óptima
• Dosis se adecua a déficit y se reparte en dosis
  no mayores a 100 mg.
• Niveles recomendadosFerritina entre 200 y 500
  ug/L
• 
  Saturación de transferrina
  entre 30 y 40
• (Realizar cada 3 meses)
• Se suspende aporte si ferritina gt 500ug/L.

8
RECOMENDACIÓN 5(II) Tratamiento con hierro

• Pacientes sin diálisis
• Administración de Fe no protocolizada, indicada
  frente a carencia.
• Vía oral Absorción digestiva pobre con ferritina
  gt 50ug/L.
• Se sugiere 200 mg de hierro elemental/ día v/o.
• Vía i/v indicada en caso de intolerancia a vía
  oral o insuficiente respuesta a la misma.
• La vía i/m no se recomienda en pacientes con IRC.
• Para i/v dos presentaciones Hierro dextran y
  Hierro sucrosa.

9

• RECOMENDACIÓN 6
• Se inicia Eritropoyetina (EPO) cuando en 2
  determinaciones con 15 días de intervalo Hb lt 11
  g/dl.
• Se indica EPO cuando se trató la carencia férrica
  u otra causa de anemia, y la presión arterial
  esta controlada.
• RECOMENDACIÓN 7
• El objetivo de corrección de la anemia es el
  mismo, independientemente del estadio de la ERC
  antes del ingreso a tratamiento sustitutivo, una
  vez en él y en trasplantados renales.
• Hemoglobina Objetivo igual o superior a 11g/dl,
  no mayor a 13g/dl.

10

• RECOMENDACIÓN 8
• Existen 2 tipos de Eritropoyetina alfa y beta.
• Vía s/c o i/v. La más utilizada es la s/c.
• La dosis de inicio de EPO es 40 a 80 U/K/semana.
• Debe ajustarse a la evolución clínica-paraclínica
  .
• Fase de corrección busca aumentar la Hb entre 1
  y 2 g/dl por mes.
• Si la Hb ? lt 1 g/dl mes, ? dosis en 25.
• Si el ? es gt 2g/dl por mes, se ? la dosis en 25 a
  50, o suspension transitoria.
• Fase de mantenimiento control mensual o c/ 2
  meses, (pacientes que no están en tratamiento
  sustitutivo).
• Si en 2 determinaciones consecutivas, la Hb ?
  gt1g/dl se sugiere ? dosis en 25 o ?frecuencia de
  administración.
• Enfermedades intercurrentes aumentar frecuencia
  de los controles y adecuar dosis.

11

• RECOMENDACIÓN 9
• Resistencia a EPO
• Se define cuando no se alcanza Hb objetivo con
  300 u/k/semana de EPO o mas de 1,5 ug/k/semana de
  darbepoetin alfa, o requiere estas dosis para
  mantener la Hb en el nivel deseado.
• Controlar el cumplimiento en quienes se la
  autoadministran.
• Estudiar causas más frecuentes de resistencia a
  EPO
• Carencia férrica, absoluta y /o funcional.
• Enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas
  ( PCR)
• Otras causas
• Pérdidas sanguíneas, malnutrición, diálisis
  inadecuada, hiperparatiroidismo, déficits en
  vitaminas, mieloma u otros cánceres,
  mielofibrosis, hemólisis, hemoglobinopatías,
  medicación inmunosupresora, intoxicación por
  aluminio o eritroblastopenia.

12
RECOMENDACIÓN 10(I) Efectos adversos de EPO

• HTA Controlar presión arterial lenta corrección
  de la anemia.
• Tratamiento el mismo que con otras
  causas de HTA mas ajuste de dosis de EPO,
  descenso e incluso suspensión transitoria.
• Convulsiones No hay evidencia de aumento del
  riesgo.
• Trombosis No se comprobó aumento del
  requerimiento de heparina, ni de trombosis del
  acceso vascular en estudios observacionales .

13
RECOMENDACIÓN 10(II) Efectos adversos de EPO

• Eritroblastopenia
• Complicación poco frecuente ausencia de
  eritroblastos en la MO, indemnidad de otras
  líneas.
• Descenso brusco e importante de la Hb.
• Plaquetas y leucocitos normales.
• Reticulocitosis menor a 20 x 109 /litro.
• Mielograma celularidad normal, eritroblastos
  menor a 5, bloqueo de maduración de línea de
  precursores eritroides.
• Presencia de Ac anti EPO en el suero del
  paciente.
• Tratamiento suspender EPO, se recomienda el
  tratamiento inmunosupresor.

14
RECOMENDACION 11 Tratamientos adyuvantes
diferentes al hierro

• Optimización de la diálisis y del estado
  nutricional
• Vitaminas a dosis farmacológicas
• Vit B12
• ácido fólico
• Vit C
• L-Carnitina
• Andrógenos
• Transfusiones Indicadas frente a
• Agravación aguda de la anemia por sangrado,
  hemólisis o resistencia a EPO.
• Anemia sintomática, isquemia crítica, o edad
  avanzada.

15

• Tratamiento de anemia en pacientes pediátricos
  con IRC
• sin diferencias sustanciales con pacientes
  adultos.

16
Tratamiento anemia en pacientes pediátricos

• OBJETIVOS
• - morbilidad cardiovascular
• - mejorar apetito Importante en nutrición, la
  cual es reconocida como un factor pronóstico.
  
• - mejorar inmunidad
• - transfusiones y con ello riesgo
  infecciones y de hiperinmunización HLA.

17

• Tratamiento
• se inicia cuando desciende Hb por debajo de
  los valores normales para la edad.

18

• Target de Hemoglobina aún muy discutido se
  sugiere gt 11 g/dl sin superar 13 g/dl

19

• Administración de Hierro
• - via oral 5 mg/k/día
• Inconvenientes
• - dificultad de alcanzar depósitos deseados
• - disminución apetito
• - no adherencia
• - peoría de síntomas digestivos
• - vía intravenosa 5 mg/k/dosis
  ajustando de acuerdo a depósitos.
• Efectos adversos escasos con hierro sacarato.

20

• Administración de Eritropoyetina
• Dosis similares a pacientes adultos.
• Niños más pequeños pueden requerir dosis
  mayores.
• Iguales pautas de seguimiento.