Conclusiones

1
Conclusiones

• Los factores de riesgo son útiles
• No existen marcadores mágicos
• Nuevas herramientas útiles para mejorar la
  evaluación pronóstico (RMN, genética)
• La decisión debe ser individualizada, basada en
  un análisis crítico de los datos y no en un
  algoritmo matemático

2

• Obstrucción TSVI parte de un complejo
  proceso patofisiológico
  Disfunción diastólcia
• 
  
  Isquemia
  miocardica
• 
  
  Insuf. Mitral
• 
  
  Arrítmias
• -Si bien la mayoría de los pacientes tienen un
  curso benigno
• es la causa más frecuente de MS en
  adultos jóvenes
• No existe un método que nos permita identificar
  en forma confiable a los pacientes con mayor
  riesgo de MS
• Estudios observacionales han identificado
  factores de riesgo asociados con un mayor riesgo
  de MS.
• son solo surrogantes clínicos usados con la
  intención de identificar un sustrato anormal o
  gatillos de las arrítmias
• 20-25 de VPP.
• 90 VPN 3-5 MS sin un factor
  de riesgo identificable.
• Tasa de intervención por año es del 11 en
  prevención secundaria y 4 en prevención
  primaria.
• -Amiodarona, si tiene algún beneficio es leve y
  no reemplaza al CDI. 25 de los pacientes en
  tratamiento con amiodarona tuvieron descarga
  apropiada del CDI.
• -Descarga del CDI fue 4 veces más frecuente en
  pacientes con ablación septal comparado con los
  que tuvieron miectomía.

3
HAY OTROS MARCADORES DE RIESGO QUE MEJOREN LA
ESTRATIFICACIÓN?
4
Factores riesgo MS
MAYORES
POSIBLES (Individ.)

• Parada cardíaca (FV)
• TV sostenida
• HFMS precoz
• Síncope no explicado
• Grosorgt30 mm
• Resp. anormal TA
• TVNS
• Obstrucción subaórtica
• gt90 mmHg

• Fibrilación auricular
• Isquemia miocárdica
• Fibrosis miocárdica
• (RMN)
• Mutación alto riesgo
• Asincronía intraventricular
• (Doppler tisular)

EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003
5
Impact of Atrial Fibrillation on the Clinical
Course of Hypertrophic Cardiomyopathy

• 480 HCM patients- follow up for 9 6 yrs
  AF in 107 patients (22, incidence 2)
• AF had increased risk for - HCM-related death
  (OR, 3.7) because of HF but not SCD
• 
  - Stroke (OR, 17.7)
• 
  - NYHA III-IV (OR, 2.8)

• 16 AF and no symptoms identified
  fortuitously

Olivotto I et al. Circulation 2001 1042517-2524
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Factores riesgo MS
MAYORES
POSIBLES (Individ.)

• Parada cardíaca (FV)
• TV sostenida
• HFMS precoz
• Síncope no explicado
• Grosorgt30 mm
• Resp. anormal TA
• TVNS
• Obstrucción subaórtica
• gt90 mmHg

• Fibrilación auricular
• Isquemia miocárdica
• Fibrosis miocárdica
• (RMN)
• Mutación alto riesgo
• Asincronía intraventricular
• (Doppler tisular)

EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003
7
Isquemia
8
Myocardial Bridging

• Troponina I MCH/MCR

PT-K 30.09.52
P Elliott
9
Small Vessel Disease in HCM
Shirani J et al. JACC 20003536-44
Davies M. SGHMS
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Factores riesgo MS
MAYORES
POSIBLES (Individ.)

• Parada cardíaca (FV)
• TV sostenida
• HFMS precoz
• Síncope no explicado
• Grosorgt30 mm
• Resp. anormal TA
• TVNS
• Obstrucción subaórtica
• gt90 mmHg

• Fibrilación auricular
• Isquemia miocárdica
• Fibrosis miocárdica
• (RMN)
• Mutación alto riesgo
• Asincronía intraventricular
• (Doppler tisular)

EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003
13

• FIBROSIS
• Sustrato arritmogénico
• Disfunción diastólica y sistólica

14
Volumen de colágeno en MCH, HTA y normales
Shirani et al. JACC 2000
15
(No Transcript)
16
Factores riesgo MS
MAYORES
POSIBLES (Individ.)

• Parada cardíaca (FV)
• TV sostenida
• HFMS precoz
• Síncope no explicado
• Grosorgt30 mm
• Resp. anormal TA
• TVNS
• Obstrucción subaórtica
• gt90 mmHg

• Fibrilación auricular
• Isquemia miocárdica
• Fibrosis miocárdica
• (RMN)
• Mutación alto riesgo
• Asincronía intraventricular
• (Doppler tisular)

EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003
17
Intraventricular myocardial systolic dyssynchrony
and prognosis.
Association between intraventricular myocardial
systolic dyssynchrony and ventricular arrhythmias
in patients with hypertrophic cardiomyopathy
DAndrea A, Caso P, Severino S, Scotto di Uccio
F, Vigorito F, Ascione L, et al..
Echocardiography 2005 22 571-578. Prognostic
value of intra-left ventricular electromechanical
asynchrony in patients with hypertrophic
cardiomyopathy DAndrea A, Caso P, Severino S,
Cuomo S, Cappozzi G, Calabró P, et al.. Eur
Heart Journal 2006 271311-1318.
18
Intraventricular myocardial systolic dyssynchrony
and prognosis.
Left ventricular asynchrony in patients with
hypertrophic cardiomyopathy its determinants and
its relation to left ventricular function Carlos
A Dumont, Lorenzo Monserrat, Rafaela Soler,
Esther Rodriguez, Jesús Peteiro, Xusto Fernández,
Alejandro Rodríguez, Ruth Pérez, Beatriz Bouzas,
and Alfonso Castro-Beiras J Am Soc
Echocardiography 2007. In press
19
Factores riesgo MS
MAYORES
POSIBLES (Individ.)

• Parada cardíaca (FV)
• TV sostenida
• HFMS precoz
• Síncope no explicado
• Grosorgt30 mm
• Resp. anormal TA
• TVNS
• Obstrucción subaórtica
• gt90 mmHg

• Fibrilación auricular
• Isquemia miocárdica
• Fibrosis miocárdica
• (RMN)
• Mutación alto riesgo
• Asincronía intraventricular
• (Doppler tisular)

EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003
20
MCH Enfermedad del sarcómero
21
Influence of HCM Genotype on Survival
22
?-MHC 25

• Expresión en la adolescencia
• Heterogeneidad alélica

Benignas / malignas
23
Proteína C de unión a la miosina

• Un 25 de las familias
• Penetrancia depende de la edad
• El pronóstico es bueno en jóvenes
• La evolución es similar a la de las mutaciones en
  otros genes a partir del desarrollo de la
  hipertrofia

24
Troponina T

• Expresión en adolescencia
• Hipertrofia ligera o ausente, respuesta vascular
  anormal, muerte súbita precoz, más disarray

Morfológicamente leve, pero con mal pronóstico
Watkins H et al.NEJM 1995
25
Es útil la genética en la estratificacíon de
riesgo?

• Explicación de diferencias de pronóstico entre
  familias
• Explicacíon discordancia entre fenotipo y
  pronóstico (p. ej. Diferente significado de
  severidad hipertrofia en mutaciones MYH7 y TnT)
• Explicación de datos contradictorios
• Posibilita la evaluación de la influencia de
  factores ambientales

26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Actin mutations causing HCM and Apical HCM
Arad M et al. 2001
29
(No Transcript)
30
MyBPC3 K600fs
31
GENES MODIFICADORES. Ej SRAA. POLIMORFISMO
ANGIOTENSINA DD, PEOR QUE II O ID. FACTORES
AMBIENTALES
32
BÚSQUEDA DE MUTACIONES

• Screening SSCP
• Secuenciación.
• Confirmación RFLP

ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PERO DEMORA
MUCHO TIEMPO Y ES MUY COSTOSA.
33
Nueva estrategia

• Estudio de presencia de mutaciones descritas
  hasta la fecha en MCH en un solo análisis (400
  mutaciones en 10 genes)
• pero la sensibilidad actual es del 60

34
DIAGNÓSTICO GENÉTICO

• Disponibilidad en aumento
• Disminución costes
• Mejor caracterización de las causas y mecanismos
  de la enfermedad
• Oportunidad para la medicina individualizada

35
El diagnóstico genético explica gran parte de la
heterogeneidad de la enfermedady la hace más
predecible Hemos de considerar la MCH no como una
única enfermedad, sino como un grupo de
enfermedades con diferentes manifestaciones y
pronóstico
36
Eriksson MJ et al, JACC 2002
37
APORTACIONES DE LA GENÉTICA EN LAS MIOCARDIOPATÍAS

• Conocimiento de las bases moleculares de la
  enfermedad
• Revisión de nuestros conocimientos clínicos de la
  enfermedad
• Reevaluación de criterios diagnósticos
• Correlación genotipo-fenotipo
• Nuevas herramientas diagnósticas
• Portadores asintomáticos
• Posibilidad de nuevos tratamientos y nuevas
  indicaciones terapeúticas

38
.mientras tanto Screening familiar es la
mejor herramienta
39
Factores riesgo MS
MAYORES
POSIBLES (Individ.)

• Parada cardíaca (FV)
• TV sostenida
• HFMS precoz
• Síncope no explicado
• Grosorgt30 mm
• Resp. anormal TA
• TVNS
• Obstrucción subaórtica
• gt90 mmHg

• Fibrilación auricular
• Isquemia miocárdica
• Fibrosis miocárdica
• (RMN)
• Mutación alto riesgo
• Asincronía intraventricular
• (Doppler tisular)

EDAD?
ACC/ESC Consensus 2003
40
Conclusiones

• Nuestra evaluación óptima debería incluir en
  todos los pacientes, si es posible
• Clínica-ECG
• Ecocardiograma
• Holter 24-48 hs
• Prueba de esfuerzo-Eco ejercicio
• RMN con realce tardío
• Genética
• Casos especiales EEF, angiografía

41
Tratamiento
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
Long-term effects of surgical septal myectomy on
survival in patients with obstructive
hypertrophic cardiomyopathy.
1337 HCM PTS
289 SURGICAL MYECTOMY
228 LV OBST WITHOUT OPERATION
820 NONOBSTRUCTIVE HCM
-SURGICAL MORTALITY 0.8 -SURVIVAL IN SURGICAL
PTS DID NOT DIFFER FROM THAT OF US GENERAL
POPULATION NOR FROM PATIENTS WITH NONOBSTRUCTIVE
HCM - SURGICAL PTS LOWER ALL CAUSE MORTALITY, HCM
REALTED DEATH AND SCD COMPARED TO NONOP OBST HCM
BUT, RETROSPECTIVE and SELECTION BIAS
50
ASA -Mortalidad 1,4 -TVS 3 -Taponamiento3 -
MCP 20
51
VALVULA MITRAL ?
52
Am J Cardiol. 2007 15 99(10)1454-7.
53
GRACIAS!!