Presentaci

1
PROPOPUESTA DE UN CONSENSO CUBANO PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR
EL VIRUS DE LA HEPATITIS C
2
HEPATITIS CRÓNICA C GRAVE PROBLEMA DE SALUD A
NIVEL MUNDIAL

• PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3 (170 MILLONES DE
• PERSONAS
• PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA
• PRIMERA CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA
• PRIMERA CAUSA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR
• PRIMERA CAUSA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO

3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD

• EDAD
• SEXO
• FACTORES ETNICOS
• COINFECCIÓN CON OTROS VIRUS
• ENFERMEDADES ASOCIADAS
• - AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE
  HIERRO
• - ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA
• - DIABETES MELLITUS TIPO II
• - OBESIDAD
• INFLUENCIA GENÉTICA
• ALCOHOLISMO
• VÍA DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
ENSAYOS SEROLÓGICOS
- PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTI VHC (ELISA)
ALTA ESPECIFICIDAD (99)
FALSOS POSITIVOS
POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA
PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
FALSOS NEGATIVOS
- RIBA . TENDENCIA A DESAPARECER
10
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
ENSAYOS MOLECULARES
CUALITATIVA CUANTITATIVA
DETECCIÓN RNA-VHC
PCR
ENSAYOS CUALITATIVOS ENSAYOS CUANTITATIVOS
LIMITE INF. DE DETECCIÓN 50 UI / ML
LIMITE INF. DE DETECCIÓN 10 - 50 UI / ML
PCR EN TIEMPO REAL
11
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
ENSAYOS PARA GENOTIPAGE
6 GENOTIPOS
1B MAS FRECUENTE EN CUBA

• PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA
• DETERMINAN LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO

12
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
INFECCIÓN AGUDA
RNA -VHC 2da. SEMANA
DESPUÉS DE LA
EXPOSICIÓN
8-12 SEM. DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN
ANTI HVC
13
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC
DIFERENCIACIÓN ENTRE FORMA AGUDA Y CRÓNICA

• ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN
• - GENERALMENTE FORMA INADVERTIDA

AGUDA

• POCA EXPRESIVIDAD CLÍNICA
• SE PRESENTA COMO EL DIAG. DE ALT ELEVADA
• O HALLAZGO DE ANTI VHC

CRÓNICA
14
INTERPRETACIÓN DE LOS ENSAYOS DE VHC
ANTI VHC RNA-VHC
INTERPRETACIÓN
POSITIVO POSITIVO
INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICA

DEPENDIENDO DEL CONTEXTO

CLÍNICO POSITIVO NEGATIVO
RESOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN NEGATIVO
POSITIVO INFECCIÓN AGUDA
TEMPRANA
INFECCIÓN CRÓNICA EN
INMUNO
SUPRIMIDOS
NEGATIVO NEGATIVO
AUSENCIA DE INFECCIÓN

15
BIOPSIA HEPÁTICA

• APORTA INFORMACIÓN MUY ÚTIL SOBRE EL ESTADO
• DEL DAÑO HEPÁTICO
• IDENTIFICA HALLAZGOS PARA LA DECISIÓN DE IMPONER
• TRATAMIENTO.
• REVELA EL AVANCE DE LA FIBROSIS

16
BIOPSIA HEPÁTICA
GRADO ACTIVIDAD NECROINFLAMATORIA
EVALUA
ESTADIO EXTENSIÓN DE LA FIBROSIS
17
BIOPSIA HEPÁTICA

• NO NECESARIA EN PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3
• EN DEBATE SU REALIZACIÓN EN PACIENTES CON
• GENOTIPO 1
• IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTADIO DE FIBROSIS Y
• DECIDIR TRATAMIENTO

18
RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE EL TRATAMIENTO
RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-VHC NEGATIVO A LA
SEMANA 4 DE TTO. RÁPIDA (
RVR). RESPUESTA VIROLÓGICA REDUCCIÓN DE gt 2 LOG
RNA-VHC A LA TEMPRANA (RVT)
SEMANA 12 DE TTO. (RVT PARCIAL)
RNA-VHC NEGATIVO
A LA SEMANA 12 DE TTO.
(RVT COMPLETA) RESPUESTA
AL FINAL RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 24
O 48 DEL TRATAMIENTO (RFT) DE TTO. RESPUESTA
VIROLÓGICA RNA-VHC NEGATIVO 24 SEMANAS
DESPUÉS SOSTENIDA (RVS) DE
TERMINADO EL TTO.
19
HEPATITIS CRÓNICA C.
TRATAMIENTO ÓPTIMO
INTERFERON PEGILADO ALFA RIBAVIRINA
GHANY MG HEPATOLOGY 2009 49 1335-74
20
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
INTRERFERON PEGILADO ALFA 2B 1,5 ug
/kg/semana RIBAVIRINA
(GENOTIPO 2 Y 3) 800 MG / DÍA
RIBAVIRINA (GENOTIPO 1 Y 4 ) lt 65 KG 800
MG / DÍA
65-85 KG
1000 MG / DÍA
85-105 KG
1200 MG / DÍA


gt 105 KG 1400 MG / DÍA
MANNS MP. LANCET 2001 358 958-65 JACOBSON IM.
HEPATOLOGY 2007 46 971-81
21
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
INTERFERON PEGILADO ALFA 2A 180 ug / SEMANA
RIBAVIRINA (GENOTIPO 2 Y 3) 800 MG /
DÍA RIBAVIRINA (GENOTIPO 1 Y 4) lt 75 KG 1000
MG / DÍA
gt 75 KG 1200 MG /DIA

FRIED MW . N ENGL J MED 2002 342 975-82
22
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
TIEMPO DE TRATAMIENTO
48 SEMANAS
GENOTIPO 1 Y 4
24 SEMNAS
GENOTIPO 2 Y 3
HADZIYANIS SJ. ANN INTERN MED 2004 104 346- 355
23
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA
GENOTIPO 1 GENOTIPO 2 Y 3
IFN PEGILADO MAS RIBAVIRINA
42 54 76 82
24
HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO
CINÉTICA VIRAL
MEDIR LA TASA DE ACLARAMIENTO VIRAL ES ÚTIL PARA
PREDECIR LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA A LA
TERAPIA, DETERMINAR LA DURACIÓN ÓPTIMA DE
TRATAMIENTO Y DEFINIR LAS REGLAS DE PARADA
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-74
25
RESPUESTA VIROLÓGICA TEMPRANA (RVT). UTILIDAD
GENOTIPO 1
97 100 DE PACIENTES SIN RVT
NO RVS
LOS PACIENTES GENOTIPO 1 QUE NO ALCANZAN RVT
PUEDEN INTERRUMPIR EL TTO. SIN COMPROMETER LA
OPORTUNIDAD PARA ALCANZAR RVS.
FRIED MW. N ENGL J MED 2002 347
975.82 DARIS GL. HEPATOLOGY 2003 38 645-52
26
RESPUESTA VIROLÓGICA RÁPIDA (RVR). UTILIDAD
GENOTIPO 1
PACIENTES CON RVR
91
RVS
PACIENTES CON GENOTIPO 1 QUE ALCANZAN RVR
PUEDE ACORTÁRSELE LA DURACIÓN DEL TTO. DE 48 A 24
SEMANAS
FERENCI P. J HEPATOL 2005 43 425-33
27
RESPUESTA VIROLÓGICA RÁPIDA (RVR). UTILIDAD
GENOTIPO 2 Y 3
PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3 QUE ALCANZAN
RVR PUEDE ACORTÁRSELE LA DURACIÓN DEL TTO. A 12
16 SEMANAS. PUEDE OCURRIR RECAIDA CON ESTE
ACORTAMIENTO PERO CASI SIEMPRE SE ALCANZA RVS CON
RETRATAMIENTO DE 24 SEMANAS.
MANGIA A. N ENGL J MED 2005 352 2609-17
28
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
GENOTIPO 1
PACIENTES CON GENOTIPO 1 QUE SON LENTOS
RESPONDEDORES (NEGATIVIZAN EL RNA.VHC ENTRE LA
12 Y 24 SEMANAS) REQUIEREN PROLONGACIÓN DEL
TTO. DE 48 A 72 SEMANAS.
BERG T GASTROENTEROLOGY 2006 130
1086-97 PEARLMAN BL HEPATOLOGY 2007 46 1688-94
29
FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• GENOTIPO VIRAL

MEJOR RVS 2 Y 3
MEJORES PREDICTORES

• CARGA VIRAL

MEJOR RVS lt 600 000 UI / ML

• SEXO FEMENINO
• EDAD MENOR DE 40 AÑOS
• PESO CORPORAL lt 75 KG
• AUSENCIA DE INSULINORRESISTENCIA
• AUSENCIA DE PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS

MANNS MP. LANCET 2001 358958-65 FRIED MW. N
ENGL J MED 2002347 975-82 ROMERO-GÓMEZ M.
GASTROENTEROLOGY 2005 128 636.41
30
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO

• 18 AÑOS O MAS
• RNA-VHC POSITIVO
• BIOPSIA HEPÁTICA CON PUENTES DE FIBROSIS
• O CIRROSIS
• ENFERMEDAD HEPÁTICA COMPENSADA (BIL.lt1,5 G/DL
• INR 1,5 ALBÚMINA gt 3,4, PLAQUETAS 75 000, NO
• ENCEFALOPATÍA , NO ASCITIS)

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
31
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO

• INDICES HEMATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS

HEMOGLOBINA 13 PARA HOMBRES.12 PARA LAS MUJERES,
PLAQUETAS 75000, CONTEO DE NEUTRÓFILOS 1500/
MM CREATININA lt 1,5 MG/DL

• DESEO DE TRATARSE
• NO CONTRAINDICACIONES

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
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CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO

• DEPRESIÓN PSIQUICA
• TRANSPLANTE DE ÓRGANOS (RIÑÓN, CORAZÓN Y PULMÓN)
• HEPATITIS AUTOINMUNE Y OTRAS CONDICIONES
  AUTOINMUNES
• ENFERMEDAD TIROIDEA NO TRATADA
• EMBARAZO. NO USO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
• SEVERAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES HTA,
  INSUFICIENCIA
• CAR4DIACA, ENFERMEDAD CORONARIA,
• DIABETS NOCONTROLADA, EPOC.
• HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA A LAS DROGAS USADAS

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
33
EVENTOS ADVERSOS AL TRATAMIENTO

• SÍNTOMAS PARECIDOS A LA INFLUENZA (MAS DE LA
  MITAD DE LOS CASOS)
• SÍNTOMAS PSIQUICOS DEPRESIÓN, ANSIEDAD,
  IRRITABILIDAD, INSOMNIO,
• FRANCA PSICOSIS, IDEAS SUICIDAS Y HOMICIDAS,
  INTENTOS SUICIDAS
• NEUTROPENIA ( 18 20 DE LOS CASOS)
• - CONTEO ABSOLUTO DE NEUTRÓFILOS 750/MM
  REDUCIR DOSIS A LA MITAD
• 
  lt500 MM DESCONTINUAR
  TTO.
• INFECCIONES SERIAS POCO COMUNES
• FECG RARAMENTE NECESARIO
• TROMBOPENIA
• ANEMIA. MODIFICAR DOSIS SI HB lt 10 G/DL. USO DE
  ERITROPOYETINA
• REDUCE LAS NECESIDADES DE DISMINUIR DOSIS. SU
  USO NO HA MOSTRADO
• MEJORÍA DE LA RVS

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
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EVENTOS ADVERSOS AL TRTAMIENTO

• INDUCCIÓN DE AUTOINMUNIDAD. TIROIDITIS
  AUTOINMUNE
• EL USO RUTINARIO DE LOS FACTORES DE
  CRECIMIENTO
• NO SE RECOMIENDA.
• LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS ES EL MODO PRIMARIO
  DE
• MANEJO DE LAS CITOPENIAS.

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
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MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO
MONITOREO PARA EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y
EFECTOS SECUNDARIOS

• VISITAS MENSUALES PARA EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE
• LABORATORIO.
• CONTROL HEMATOLÓGICO MENSUAL
• ALT MENSUAL
• RNA-VHC (12, 24, 48, 72 SEMANAS)
• FUNCIÓN TIROIDEA CADA 12 SEMANAS (MIENTRAS DURE
  EL TTO.)

36
PACIENTES NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA
INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA
DE FORMA MUY GENERAL, APROXIMADAMENTE EL 30 DE
LOS PACIENTES TRATADOS CON IFN PEGYLADO MAS
RIBAVIRINA NO SON CAPACES DE ACLARAR ELVIRUS

• RETRATAMIENTO CON EL MISMO RÉGIMEN RVS 5 . NO
  ES RECOMENDADO.
• CAMBIO PARA OTRO INTERFERON ALTERNATIVO. NO HAY
  EVIDENCIA
• CONVINCENTE QUE SEA EFECTIVO.
• TRATAMIENTO CON DOSIS BAJAS DE MANTENIMIENTO DE
  IFN PEGILADO NO
• ESTÁ INDICADO.

CHERUVATTATH R. DIG DIS SCI 2007 52
732-36 CORNBERG M. J HEPATOL 2006 44
291-301 DI BISCEGLIE AM. N ENGL J MED 2008
359 2429-41.
37
PACIENTES NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA
INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA

• PACIENTES CON FIBROSIS AVANZADA DEBEN SER
  SEGUIDOS
• CON LAS GUIAS PARA SCREENING PARA CHC Y
  VARICES Y
• SER EVALUADOS PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO
  CUANDO
• SEAN CANDIDATOS APROPIADOS.
• PACIENTES CON LIGERA FIBROSIS DEBEN SER
  MONITOREADOS
• SIN TRATAMIENTO.

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
38
PACIENTES NO RESPONDEDORES AL INTERFERON
STANDARD CON O SIN RIBAVIRINA
INDICADO
INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA
RVS MAS ALTAS EN TTO. PREVIO CON MONOTERAPIA
(IFN)
20 40
RVS MAS BAJAS EN TTO. PREVIO COMBINADO (IFN MAS
RIBAVIRINA)
8 10
TALIANI G. GASTROENTEROLOGY 2006 130
1098-1106 SHIFFMAN ML. GASTROENTEROLOGY 2004
126 1015-23 JACOBSON IM. AM J GASTROENTEROL
2005 100 2453-62
39
PACIENTES QUE PRESENTAN RECAIDA
RECAIDA
PRIMERAS 12 SEMANAS
DESPUÉS DE LAS 24 SEMANAS MUY POCO FRECUENTE
RECAIDA
GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
40
PACIENTES QUE PRESENTAN RECAIDA

• RECAIDA DESPUÉS DE IFN PEGILADO MAS RIBAVIRINA

PROBABLE RESPUESTA AL MISMO TTO. DADO EN UN 2do.
TIEMPO PERO AUN LA EXPERIENCIA ES INACEPTABLE

• RECAIDA DESPUÉS DE IFN STANDARD MAS RIBAVIRINA

• IFN PEGILADO 1,5 ug/KG/ SEM. MAS RIBAVIRINA 800
  MG
• IFN PEGILADO 1 ug/ KG/ SEM. MAS RIBAVIRINA
  1000-1200 MG SEGÚN PESO

IFN 1,5 UG (50)
RVS 42
IFN 1 ug (32)
JACOBSON JM. AM J GASTROENTEROL 2005 100
2453-62
41
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRANSAMINASAS
NORMALES
PACIENTES CON TRANSAMINASAS PERSISTENTEMENTE
NORMALES
VALORES lt 40 UI/L EN 2 3 OCASIONES SEPARADAS AL
MENOS POR UN MES EN UN PERÍODO DE TIEMPODE 6
MESES
PRATI D. ANN INTERN MED 2002 137 1-1 AHMED A.
GASTROENTEROLOGY 2004 126 1409-15
42
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRANSAMINASAS
NORMALES

• LA DECISIÓN DE TRATAMIENTO NO RADICA EN EL
  NIVEL NORMAL
• O NO DE TRANSAMINASAS SINO EN LA PRESENCIA DE
  FIBROSIS
• SIGNIFICATIVA

• OTROS FACTORES DEBEN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN
  DE TTO.
• - EDAD DEL PACIENTE.
• - HISTOLOGÍA HEPÁTICA
• - MOTIVCIÓN DEL PACIENTE
• - COMORBILIDADES (VIH)
• - SINTOMATOLOGÍA MANIFIESTA

• LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ES SIMILAR EN
  PACIENTES CON
• TRANSAMINASAS NORMALES Y ELEVADAS.

BACON BR. HEPATOLOGY 2002 36(SUPPL 1)
S17.9-84 ZEUZEN S. HEPATOLOGY 2002 38
(SUPPL.1) 208A
43
PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC
APROXIMADAMENTE EL 25 DE LAS PERSONAS INFECTADAS
CON EL VIH EN LOS PAISES OCCIDENTALES TIENEN UNA
INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VHC
SHERMAN KE. CLIN INFECT DIS 2002 34 831-37
44
PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC

• TODAS LAS PERSONAS INFECTADAS CON VIH DEBEN SER
• EVALUADAS CON ANTI VHC
• . PCR (RNA-VHC) DEBE REALIZÁRSELE A LOS PACIENTES
  ANTI VHC
• POSITIVOS Y A AQUELOS NEGTIVOS QUE TIENEN
  EVIDENCIA
• INEXPLICABLE DE ENFERMEDAD HEPÁTICA.
• LA HEPATITIS C DEBE SER TRATADA EN TODOS LOS
  PACIENTES
• CON COINFECCIÓN VIH / VHC.
• EL TRATAMIENTO DEBE SER DE FORMA SIMILAR A LOS
  PACIENTES
• MONOINFECTADOS CON EL VHC

CHUNG RT. N ENGL J MED 2004 351 451-59 CARRAT
F. JAMA 2004 292 2839-48 TORRIANI FJ. NENGL J
MED 2004 351 438-50 GHANY M. HEPATOLOGY 2009
49 1335-74
45
PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC

• EL INTERFERON CAUSA UNA REDUCCIÓN DE LOS
  CONTEOS DE
• CÉLULAS BLANCAS Y ABSOLUTO DE LINFOCITOS CD4,
  PERO
• EL PORCENTAJE DE CÉLULAS CD4 PERMANECE
  ESENCIALMENTE
• SIN CAMBIOS
• EL USO DEL INTERFERON NO ESTÁ ASOCIADO CON EL
  DESARROLLO
• DE INFECCIONES OPORTUNISTAS.
• PACIENTES QUE RECIBEN ZIDOVUDINE (AZT)Y
  ESPECIALMENTE
• DIDANOSINE (DDI) DEBEN SER CAMBIADOS A UN
  RETROVIRAL
• EQUIVALENTE ANTES DE COMENZAR LA TERAPIA CON
  RIBAVIRINA

CHUNG RT. N ENGL J MED 2004 351 451-59 CARRAT
F. JAMA 2004 292 2839.48 MOORE RD. CLIN INFEC
DIS 1999 29 44-49 ZYLBERBERG H. GUT 2000 47
694-97
46
HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL
PACIENTES EN HEMODIÁLISIS QUE SE INFECTAN
HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA
47
PREVALENCIA E INCIDENCIA DE HEPATITIS B Y C EN
UNIDADES DE DIALISIS. CUBA
Año Prev B Inc B Prev C Inc C Prev BC
2005 1,1 0,4 43 14,7 2,1
2006 0,9 0,2 47,6 14,9 1,7
2007 0,5 0,06 48,2 18,2 1,7
2008 0,3 0,04 56,4 18,1 1,6
48
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS
8615 PACIENTES EN HEMODIALISIS (3 CONTINENTES, 7
PAISES)
13,5
REINO UNIDO 2,6
ESTADOS UNIDOS 14,9
ESPAÑA
22,9
FISSELL RB. KIDNEY INT 2004 65 M2335- 42
49
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS
País No.
Prevalencia () México
149
6,7 Brasil 759 (12
unidades) 52 Colombia
85
2,53 Cuba 2363
52
Mendez N. J Clin Microbiol 2004 38
187-93 Goncalves M Rev Saude Publica 2004 38
187-93 Ortega R. Rev Col Gastroenterol 2005
2032.42
50
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS
PAÍS
PREVALENCIA () REINO UNIDO
2,6 ALEMANIA
3,8 FRANCIA
10,4 EUA
14 JAPÓN

14,8 ITALIA
20,5 ESPAÑA
22,9 PROMEDIO
13,5
ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005 20 32-42
51
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS
TIEMPO DE PERMANENCIA EN HEMODIALISIS
PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO
TIEMPO EN DIÁLISIS PREVALENCIA
lt 5 AÑOS 13 gt 20 AÑOS
58
8615 PACIENTES 308 UNIDADES
FISSEL R. KIDNEY INT 2004 65 2335-42
52
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS
LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS SE DA POR PRÁCTICAS
INADECUADAS PARA EL CONTROL DE LAS INFECCIONES
TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL
53
PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADES DE DIALISIS
1.4
18 MESES
PREVALENCIA 15 UNIDADES 963 PACIENTES
0,56
18 MESES
0
ADHERENCIA ESTRICTA A LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN
UNIVERSAL
JADOUL M. KIDNEY INT 1998 53 1022-25
54
HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS
LA INFECCIÓN POR EL VHC ES UN PREDICTOR
INDEPENDIENTE DE MUERTE EN PACIENTES
EN DIALISIS. INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE
1,62 2,39 veces. LA CIRROSIS Y OTRAS MUERTES
RELACIONADAS CON EL HÍGADO SON MAS FRECUENTES EN
PACIENTES INFECTADOS POR EL VHC QUE EN AQUELLOS
SIN EL VIRUS.
STCHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998 32
629-34 NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200 11
1896-1902 ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001
16 1629-74 PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998 53
1374-81
55
HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS
METANALISIS

• USA-EUROPA-ASIA
• ESTUDIOS

2341 PACIENTES EN HEMODIALISIS
3 8 AÑOS
SEGUIMIENTO
MAYOR MORTALIDAD EN PACIENTES CON ANTI
HVC. CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS CON CIRROSIS Y
HEPATOCARCINOMA
RR 1,57 CON 95 IC (1,33-1,86)
FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2004 20
1271-77
56
HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS
RIESGO DE MORTALIDAD Y HEPATITIS C EN
HEMODIALISIS
AUTOR PACIENTES
SEGUIMIENTO RR PEREIRA
496 73
MESES 1,41 STEHMAN
200 37 MESES
1.97 NAKAYAMA
1470 72 MESES
1,57 ESPINOSA 175
96 MESES
1,62
STEHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998 32
629- NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200 11
1896-1902 ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001
16 1629-74 PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998 53
1374-81
57
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN
DIALISIS
INTERFERON
1- SOBREVIDA DEL PACIENTE Y DEL INJERTO
DISMINUIDA DESPUÉS DELTRASPLANTE. 2.- LA
ERRADICACIÓN DEL VIRUS ES MANTENIDA POST
TRASPLANTE 3.- TRATAMIENTO CON INTERFERON
POSTTRASPLANTE ALTO RIESGO DE RECHAZO AGUDO Y
DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL
PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO
IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO ANTES DEL TRASPLANTE.
EN LA ETAPA DE DIALISIS
ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005 20 32-42
KOKSAL I. J GASTROENTEROL HEPATOL 2006 21
575-80 TERRAULT NA. J AM SOC NEPHROL 2007 2
563- 75
58
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN
DIALISIS

• INTERFERON STANDARD (ALFA 2A O ALFA 2B) 3 MU/ 3
  VECES / SEM
• INTERFERON PEGILADO ALFA 2A 135 ug / SEMANA
• INTERFERON PEGILADO ALFA 2B 1 ug / KG /SEMANA

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
59
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN
DIALISIS
AUTOR PAIS PACIENTEs T.DIALISIS DOSIS IFN RVS
MESES MILLONES
Koeing Austria 37 84 5 30
Raptopolou Grecia 19 nd 3 68
Pol Francia 19 94 3 20
Fernández Argentina 14 45 1,5 - 3 21
Izopep Francia 23 99 3 52
Chan China 11 122 3 27
Uchihara Japón 9 96 3 - 6 33
Benci Italia 10 nd 1 20
Huraib Arabia 17 36 3 71
Campistol España 13 96 3 46
Casanova España 29 69 1,5 - 3 62
Hanrotel Francia 12 88 3 33
Degos Francia 37 nd 1,5 - 3 19
60
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN
DIALISIS
METANALISIS
SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN
MONOTERAPIA
14 ENSAYOS CLÍNICOS (1994 2001)
269 PACIENTES DOSIS MEDIA
ADMINISTRADA DE IFN 3 MU 3 VECES/ SEM.
RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA RESPUESTA
SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 30.6
TASA DE ABANDONO 17
37
FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2003 18
1071-81
61
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN
DIALISIS
METANALISIS
SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN
MONOTERAPIA
11 ESTUDIOS (1986 2001)
213 PACIENTES
DOSIS DE IFN OSCILÓ ENTRE 3 Y 5 MU 6 MESES
PROMEDIO
RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA
33
RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1
26
TASA DE ABANDONO
29
RUSSO MW. AM J GASTROENTEROL 2003 98 1610-15
62
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN
DIALISIS
PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LOS METANALISIS
1.- LA RESPUESTA AL INTERFERON EN PACIENTES
CON HEPATITIS CRÓNICA C EN HEMODIÁLISIS SE
OBSERVA APROXIMADAMENTE EN LA TERCERA
PARTE DE LOS ENFERMOS, MUY SUPERIOR A LA
RESPUESTA EN LA POBLACIÓN GENERAL 2.-
LOS PACIENTES CON GENOTIPO 1 TIENEN UNA ELEVADA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO 3.- TASA DE
ABANDONO SUPERIOR A LA OBSERVADA EN LA
POBLACIÓN GENERAL.
63
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN
DIALISIS
LA RESPUETA AL TRATAMIENTO MAS ELEVADA EN
PACIENTES EN DIÁLISIS PUDIERA ESTAR EN RELACIÓN
CON
1.- LA CARGA VIRAL DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS
ES MENOR LA DIÁLISIS DISMINUYE LOS NIVELES
DE RNA 2.- EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
TERMINAL LA VIDA MEDIA DEL INTERFERON
AUMENTA DE 6 8 HORAS A 10 HORAS
FABRIZI F. J HEPATOL 2003 16 467-75 LIN O.
ANN REV MED 2001 52 29-49
64
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN
DIALISIS
TERAPIA COMBINADA INTERFERON MAS RIBAVIRINA
SE NECESITAN MAS ESTUDIOS PARA DEFINIR LA
SEGURIDAD Y LA GANANCIA EN EFICACIA DE BAJAS
DOSIS DE RIBAVIRINA JUNTO AL INTERFERON ESTUDIOS
LIMITADOS HASTA LA FECHA INDICAN QUE LAS
COMPLICACIONES DE LA RIBAVIRINA PUEDEN SER
MANEJADAS CON DOSIS MAS AGRESIVAS DE
ERITROPOYETINA Y TRANSFUSIONES.
TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPHROL 2007 2
563-75
65
HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

• PACIENTES CON CRIOGLOBULINEMIA, LIGERA A
  MODERDA
• PROTEINURIA Y ENFERMEDAD RENAL LENTAMENTE
  PROGRESIVA.
• TRATAR CON INTERFERON STANDARD O PEGILADO Y
  RIBAVIRINA
• PACIENTES CON CRIOGLOBULINEMIA Y MARCADA
  PROTEINURIA
• Y ENFERMEDAD RENAL PROGRESIVA TRATAR PRIMERO
  CON
• CICLOFOSFAMIDA, RITUXIMAB MAS PREDNISOLONA
  SEGUIDO
• DE INTERFERON UNA VEZ QUE EL PROCESO AGUDO HA
  DISMINUIDO.

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
66
CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA. TRATAMIENTO

• PACIENTES CON CHILD PUGH A PUEDEN SER TRATADOS
• CON UN RÉGIMEN STANDARD DE INTERFERON PEGILADO
• Y RIBAVIRINA.
• LA RVS ES MAS BAJA QUE EN PACIENTES NO
  CIRRÓTICOS

HEATHCOTE EJ. N ENGL J MED 2000 343
1673-80 HELBLING B. J VIRAL HEPAT 2006 137
762-69
67
CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA. TRATAMIENTO

• PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA (ASCITIS,
• ENCEFALOPATÍA, SANGRADO POR VÁRICES Y FUNCIÓN
• DE SÍNTESIS HEPÁTICA DAÑADA EL TRATAMIENTO DE
• ELECCIÓN ES EL TRANSPLANTE HEPÁTICO
• EL INTERFERON PUEDE USARSE A BAJAS DOSIS CON
• VIGILANCIA ESTRECHA DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN
• PACIENTES QUIENES HAN SIDO YA ACEPTADOS COMO
• CANDIDATOS PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO.

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009 49 1335-1374
68
CIRROSIS HEPÁTICA. TRATAMIENTO

• EVENTOS HEMATOLÓGICOS ADVERSOS ANEMIA,
• NEUTROPENIA Y TROMBOCITOIPENIA SON MAS COMUNES
• EN PACIENTES CON CIRROSIS, PARTICULARMENTE EN
• ENFERMEDAD DESCOMPENSADA.
• FACTORES DE CRECIMIENTO PUEDEN SER USADOS PARA
• TRATAR LA LEUCOPENIA Y ANEMIA. SE MEJORA LA
  CALIDAD
• DE VIDA Y LIMITA LA REDUCCIÓN DE DOSIS DE
  MEDICAMENTOS
• ANTIVIRALES

69
HEPATITIS AGUDA C. TRATAMIENTO

• HAY EVIDENCIAS CONSISTENTES QUE EL
• TRATAMIENTO REDUCE EL RIESGO QUE LA HEPATITIS
• AGUDA EVOLUCIONE A LA INFECCIÓN CRÓNICA
• LAS TASAS DE RESPUESTA SON MAS ELEVADAS
• EN HEPATITIS AGUDA QUE CRÓNICA

VOGEL W. DIG DIS SCI 1996 41 81S.85S JAECKEL E.
N ENGL J MED 2001 345 1452-57 LICATA A. J
HEPATOL 2003 39 1056- 62
70
HEPATITIS AGUDA C. TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO DEBE INICIARSE 8-12 SEMANAS
DESPUÉS DEL INICIO AGUDO DE LA ENFERMEDAD SE
HAN OBTENIDO RVS 81

90
IFN PEGILADO 1,5 ug/kg/semana
BUENAS TASA DE RESPUESTA CON IFN STANDARD
TIEMPO DE TRATAMIENTO 12-24
SEMANAS
ARÚS E. REV CUBANA MED 2000 39 12-20
GERLACH JT. GASTROENTEROLOGY 2003 125
80-88 KAMAL SM. GASTROENTEROLOGY 2006 130
632-38
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)