CASO CLINICO

1
CASO CLINICO

• Marina Haye
• Hospital Córdoba

2

• Edad 64 años
• Sexo Masculino
• MC Disnea, astenia
• AEA Disnea grado III, con ortopnea y episodios
  de disnea paroxística nocturna en los últimos 6
  meses. Además refería astenia marcada en el
  último mes.
• Anamnesis dirigida Aumento de 4 Kg en los
  últimos 6 meses. Aumento de 3 numero de calzado
  en los últimos 20 años. Sudoración profusa.
  Parestesias del 4 y 5 dedo de mano derecha.
  Estreñimiento. Negaba otros síntomas

3

• APP
• DBT 2, diagnosticada hace 17 años, tratada con
  hipoglucemiantes orales los primeros años y con
  Insulina NPH 20/10 hace tres años. Sin
  complicaciones crónicas.
• Litiasis vesical, diag. hace 10 años, tratada
  con cirugía.
• EPOC diag hace 3 años, tx con teofilina 200mg
  c/12 hs.
• Miocardiopatia dilatada, diag hace 3 años, con
  bloqueo AV completo que requirió marcapaso 3
  meses previos. Tx digoxina 0,25mg/día, aspirina
  250mg/dia, amiodarona 200mg/día, enalapril
  5mgc/dia.
• A.Tóxicos tabaquista de 20 cig/día. Abandona
  hace 3 años.

4

• Examen Físico
• FC 80x TA110/80mmHg T36,2
• Peso 84,4 Kg Talla1,68 m.
• Rasgos y extremidades toscas y aumentadas de
  tamaño, con engrosamiento de partes blandas y voz
  ronca.
• Cabeza y cuello pupilas normales, carótidas
  simétricas y presión venosa yugular aumentada,
  con reflejo hepatoyugular positivo, macroglosia,
  prognatismo y engrosamiento de los arcos
  superciliares. bocio difuso sin soplo, ausencia
  de adenopatías cervicales.
• CV R1 y R2 hipofonéticos, rtmicos, s/s 2/6 en el
  foco mitral.
• Respiratorio crepitantes bibasales, con roncus
  aislados.
• Abdomen blando, hepatomegalia a 3 traveses.
• Resto s/p

5

• Lab hemograma normal APP 74 glucemia 131
  mg/dl creatinina, 1,7 mg/dl ácido úrico10,2
  mg/dl triglicéridos 152 mg/dl Hb glicosilada
  8,4 pH 7,48 PO2 53 PCO2 38,5 Bic 29.
  Ionograma, hepatograma y orina de 24 Hs normal.
  Proteinuria neg. No se valora microalbuminuria.
• ECG ritmo del marcapasos artificial, con 100
  de captura y a una frecuencia de 86 latidos/
  minuto.
• Eco cardio miocardiopatia dilatada, con FE del
  40, e insuficiencia mitral leve.
  Cinecoronariografia (hace 1 año), no evidencia
  obstrucción.

6

• Rx de tórax líneas B de Kerley, básicamente en
  los campos pulmonares periféricos derechos,
  cardiomegalia, el marcapasos y también un
  infiltrado alveolar basal bilateral.

7
Problemas diagnósticos

• INSUFICIENCIA CARDIACA
• Miocardiopatía
  dilatada
• ACROMEGALIA

8
INSUFICIENCIA CARDIACA

• Miocardiopatia dilatada, etiologías
• HTA poco probable por diagnosticarse posterior
  a la IC.
• DBT asociada a isquemia, el pte presenta
  cinecoronariografia previa normal, por lo que se
  sospecha afectación micro-vascular
• Acromegalia se presenta en un 70 de los
  pacientes, iniciándose como hipertrofica asociada
  a fibrosis e infiltrado inflamatorio mononuclear
  y en etapas avanzadas como dilatada, con
  frecuentes arritmias. Suele mejorar con el
  tratamiento de patología de base.

9
INSUFICIENCIA CARDIACA II

• Tratamiento restriccion hidrosalina, aumenta
  dosis de IECA, se suspenede amiodarona (por no
  arritmia y por disfuncion tiroidea), se agrega
  furosemida. Tratar acromegalia.

10
ACROMEGALIA

• Confirmación diagnostica
• Lab prueba de sobrecarga oral de glucosa para
  GH, de 58, 52, 98, 86 y 80ng/ml a los 0, 30, 60,
  90 y 120 minutos respectivamente.(VN lt 1ng/ml)
  acromegalia.
• Se valoran las demás hormonas hipofisiarias TSH
  disminuida con poca respuesta a TRH y T3 y T4
  normales bocio eutiroideo con funcionamiento
  independiente. Gonadotropinas, prolactinas y
  corticotropinas normales

11

• Imágenes macroadenoma hipofisiario con
  desplazamiento del quiasma.

12

• Procesos asociados a Acromegalia
• Trastornos visuales, por compresión del quiasma ,
  el paciente no presenta síntomas con campimetria
  conservada
• Pólipos colónicos, se presenta fundamentalmente
  en los mayores de 50 años, con riesgo de
  malignidad por lo que se realiza prueba de sangre
  oculta en heces negativa, y
• colonoscopía 3 pólipos adenomatosos en colon.
  
• DBT mal control metabólico por gt resistencia a
  la insulina debido al aumento de GH.
• Bocio se presenta en 71-90 de los pacientes,
  nodular, y generalmente hipofuncionante
• Afectación de nervios periféricos (parestesia de
  4 y5 falange afectación nervio cubital.)
• Hiperhidrosis se presenta en un 85 de etiología
  multifactorial, responde al tratamiento.

13

• Tratamientos posibles
• Quirúrgico normalizan valores hormonales un
  65 de los ptes. Desestimada en el paciente por
  los altos riesgos quirúrgicos por IC.
• Radioterapia reduce los valores hormonales en
  20 a los 10 años, requiriendo ser asociada a
  otros tratamientos por lo que no se considera de
  primera elección.
• Médico análogos de la somatostatina, efectivos
  en el 95, con efecto desde las pocas semanas.
  Mejora la cardiopatía asociada. Desventajas
  costo, y RA ( colelitiasis, mala absorción,
  bradicardia, etc).

14
Conducta

• Inició tratamiento con análogos de la
  somatostatina, ajustando dosis según respuesta.
• Optimizó tratamiento de IC.
• Se aumento dosis de insulina NPH y se asocio
  insulina rápida para control de glucemia
  postprandial.
• Oxigeno terapia los primero dias de internacion.

15
Externacion

• 26 días de internación, el paciente es externado,
  toleraba el decúbito y la caminata al paso. Había
  disminuido el nivel de ingurgitación yugular, la
  auscultación cardiaca en campos pulmonares era
  normal y habían desaparecido los signos de
  infiltrado y las líneas de Kerley en la
  radiografía de tórax. La gasometría (tras 24
  horas sin oxígeno) dio un pH de 7,46, una PO2 de
  76, una PCO2 de 33,4 y un bicarbonato de 24,5. La
  creatinina sérica era de 1,02 mg/dl y el sodio y
  el potasio eran normales

16
Control

• A los 4 meses buena situación clínica.
  hemoglobina glicosilada de 5,6, habían disminuido
  las necesidades de insulina, disminución de la GH
  basal y la IGF-1. Ecocardiograma no se apreció
  restitución a la normalidad de la miocardiopatía
  dilatada, la fracción de eyección aumentó del 42
  al 64 .
• Seguimiento con medicion de GH y IGF-1, RNM de
  hipofisis, eco cardiograma.