Ciruga de la epilepsia: Qu, cmo, cundo

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Cirugía de la epilepsia Qué, cómo, cuándo?
Vicente E Villanueva Unidad de Epilepsia Servicio
de Neurología Hospital La Fe Valencia
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Qué es?

• Cirugía para resecar o desconectar de forma
  completa la zona epileptógena (área del córtex
  cerebral necesaria para generar crisis)
• Rosenow F et al. Brain 2001
• Cirugía que permite destrucción de tejido
  neuronal suficiente para eliminar las crisis y no
  más
• Engel J. NEJM 1996

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Quién?

• Pacientes con farmacoresistente y generalmente
  focal
• Prevalencia de la epilepsia 0.4-0.6 de la
  población (30.000 personas en C. Valenciana)
• Epilepsia parcial o focal 60
• Farmacoresistencia 25-30 (8000 personas)
• Candidatos a cirugía 4.5 (Engel J. Neurology
  1993 Rosenow F et al. Brain 2001)
• En C. Valenciana 1500 candidatos

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Contraindicaciones

• Enfermedad sistémica
• Enfermedad psiquiátrica
• Edad
• Retraso mental importante (CI lt70)?

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Cuándo?

• Difícil de definir
• Crisis mensuales pese al empleo de 2 ó más
  fármacos (uno de los cuales ha de ser DPH, CBZ ó
  VPA). Evolución de al menos un año
• Wiebe S et al. NEJM 2001
• Fallo en dos antiepilépticos
• Engel J. NEJM 1996
• Al menos dos monoterapias y una biterapia
• Devinsky O, Neurology 2005
• Precisar según el paciente

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Cuándo?

• Riesgos
• Muy pronto remisión espontánea
• Muy tarde muchos años con crisis
• Hacer un diagnóstico preciso y estimar
  posibilidades de curación o mejoría farmacológica
• Avances
• Mejoría en técnicas diagnósticas
• Mejoría en técnicas neuroquirúrgicas

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Cómo? Técnicas

• Cirugía resectiva
• Curativa
• Lóbulo temporal (Lesional o no lesional)
• Extratemporal (Lesional o no lesional)
• Paliativa
• Hemisferectomías
• Callosotomías
• Resecciones subpiales múltiples
• Cirugía no resectiva
• Sistemas de estimulación cerebral
• Estimulador del neruvio vago, subtalámicos
• Radiocirugía (gamma knife)

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Evaluación prequirúrgica

• Fase I
• Historia clínica
• Monitorización Video-EEG prolongada
• RM cerebral
• Estudio neuropsicológico
• Casos seleccionados
• PET cerebral
• SPECT cerebral crítico (SISCOM)
• RM espectroscopia
• Magnetoencefalografía (MSI)
• Test de Wada
• RM funcional

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Evaluación prequirúrgica

• Fase II (10-20 de pacientes)
• Monitorización video-EEG con electrodos
  intracraneales / empleo intraoperatorio
• Indicaciones
• Registro no localizador con electrodos de
  superficie
• Incongruencia entre el tipo de crisis, la RM, el
  registro con electrodos de superficie u otro tipo
  de pruebas
• Resecciones a medida
• Lesiones (sobre todo de gran tamaño)
• Areas elocuentes (mapeo cortical)

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Beneficios/Desventajas

• Crisis
• Cognitivo
• Estado de ánimo
• Calidad de vida
• Empleo
• Mortalidad
• Complicaciones

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Procedimientos/resultados (I)
Lobectomía temporal Estudio Libre Mejoría
Wiebe S NEJM 2001 1 año 64 25 Sperling MR
JAMA 1996 5 años 70 20 Mejor pronóstico
lesión temporal unilateral en RM y registros EEG
localizadores
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Cirugía del lóbulo temporal
Retirada de medicación 25-50 McIntosh AM et al.
Brain 2004 Sperling MR et al. JAMA 1996
Amigdalo-hipocampectomía selectiva Sin FAES 5
años 10 años 36.1 40-43 Reaparición de
crisis al retirar medicación en 18 de los
pacientes Tras reaparecer las crisis se pueden
volver a controlar en un 55-73 Wieser HG et al.
Epilepsy Res 2003
Individualizar la retirada de medicación
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Procedimientos/resultados (I)
Resecciones extratemporales Estudio Libre
Mejoría Engel J Neurology 1993 pre-1985 43 28
post-1986 45 35 Schramm J
Neurosurgery 2002 50 34 Mejor pronóstico
Resecciones limitadas y asociadas a lesiones en RM
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Procedimientos/Resultados (II)
Callosotomía Estudio Crisis
tónicas/atónicas Mejoría gt50 Mejoría gt80 Nei M
Epilepsia 2006 3.6 años 77.8 61
Hemisferectomía Estudio Libre Mejoría En
gel J Neurology 1993 pre-1985 77 18 post-
1986 67 21 González-Martínez JA
Neuropediatrics 1993 66 34
Resecciones subpiales múltiples Estudio Cas
i libre Mejoría Mulligan LP Epilepsia
2001 42 16
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Cognitivo

• Cirugía lóbulo temporal
• No existen diferencias significativas en memoria
  pre y postcirugía
• Mejor resultado en aquellos libres de crisis
• Lóbulo temporal dominante ? Visuoespacial ?
  Verbal
• Lóbulo temporal no dominante? Verbal ?
  Visuoespacial
• Engel J et al. Neurology 2003
• Cirugía lóbulo frontal
• No cambios en coordinación inteligencia,
  funciones ejecutivas o lenguaje.
• Mejoría en atención
• Lendt M et al. Epilepsy Behav 2002

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Estado de ánimo Depresión

• Peores resultados fundamentalmente en pacientes
  que no quedan libres de crisis
• Blumer D et al. Epilepsia 1998 (epilepsia lóbulo
  temporal)
• Precirugía 57
• Postcirugía 42
• Wiebe S et al. NEJM 2001 (epilepsia lóbulo
  temporal)
• Cirugía 18
• Médico 20

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Calidad de vida (II)

• Adolescentes
• Mayor independencia y menor preocupación
• Smith ML et al. Epilepsia 2004
• Mejoría en las relaciones familiares en 51
• Mihara T et al. Jpn J Psychiatry Neurol 1994
• Adultos
• Acceso a conducir vehículos a motor (4x)
• Reeves AL et al, Epilepsia 1997

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Empleo

• Factores
• Resultado de la cirugía
• Situación preoperatoria
• Edad de la cirugía
• Posibilidad de seguir educación tras cirugía
• Resultado neuropsicológico postcirugía
• Engel J et al. Neurology 2003

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Mortalidad

• Disminución en el porcentaje de muertes respecto
  a pacientes con epilepsia crónica
• Hennessy et al. Neurology
  1999
• Pacientes libres de crisis similar a población
  normal
• Sperling MR et al. Annals of
  Neurology 1999

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Complicaciones

• Lobectomía temporal
• Muerte 0.4
• Nuevos déficits neurológicos 6
• -Afasia
• -Defectos campimétricos
• -Parálisis III-IV PC

• Electrodos invasivos
• Spencer et al. Neurology 1990
• Complicaciones Subdurales 1.5
  Intracerebrales 2.5
• Hamer et al. Neurology 2002
• Mantas de subdurales Complicaciones 19,
  Déficits permanentes 2

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Cirugía no resectiva
Estimulador del nervio vago
Ventajas Procedimiento sencillo Pocas
complicaciones (tos, ronquera) Mejoría en
depresión
Inconvenientes Efectividad Falta de seguridad en
RM alto campo
Morris III GL et al. Neurology 1999
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Cirugía no resectiva
Radiocirugía Gamma-Knife
Ventajas Procedimiento sencillo Pocas
complicaciones
Inconvenientes 65 de libres de crisis en
EMT Efecto diferido
Regis J et al. Epilepsia 2004
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Conclusiones

• Existen múltiples beneficios si la cirugía
  consigue un buen resultado
• Es fundamental el diagnóstico y la evaluación
  prequirúrgica correcta
• No ha de ser la última opción, ya que se pueden
  perder muchos años