AN

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Taller de Evaluación Económica
bsantos_at_telefonica.net
Bernardo Santos Ramos Roberto Marín Gil Servicio
de Farmacia. Hospital Universitario Virgen del
Rocío Algunos datos, esquemas o diapositivas
de Dra. Mº Victoria Gil Navarro. 5º Curso.
Sevilla 2005 Dr. Javier Bautista Paloma. 5º
Curso. Sevilla. 2005 Dra. Ana Ortega Eslava. 4º
Curso. Palma 2006
2
Cómo evaluar los aspectos económicos de un nuevo
medicamento?
Evaluaciones económicas publicadas
No
Sí
-Validez interna -Validez externa
-Nuestra propia evaluación económica
Podemos aplicarla?
Sí
Parte
No
3
Desarrollo del Taller

• 1500 ? 1600
• Lectura de evaluaciones publicadas.- Bernardo
  Santos
• Introducción y conceptos 10 minutos
• Ejemplo sobre aspirina/clopidogrel 45
  minutos
• 1600 ? 1700
• Realización de evaluaciones propias.- Roberto
  Marín
• Introducción y conceptos 10 minutos
• Ejemplos teóricos de cálculos 10 minutos
• Ejemplo coste efectividad Génesis sobre
  tiotropio 20 minutos
• Impacto presupuestario (teoría y ejemplo) 20
  minutos

Asumimos que todos/as sabéis lo básico en
farmacoeconomía
4
Calidad de las evaluaciones publicadas
1
5
EVALUACIONES PUBLICADAS (I)

• 1.- Cada día se publican más evaluaciones
  económicas de medicamentos
• Jeffersson et al. Quality of systematic reviews
  of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002
• 3.189 evaluaciones económicas en salud entre 1990
  y 2000, la
  mayoría de ellas sobre medicamentos
• 2.- Sin embargo, parece que las evaluaciones
  publicadas influyen poco en la toma de decisiones
  en la asistencia sanitaria.
• Hay un enorme escepticismo.
• Cada vez INFLUYEN más a nivel estatal en las
  decisiones de financiación y fijación de precios
• INFLUYEN muy poco aún en las CFyT

6
EVALUACIONES PUBLICADAS (II)

• 3.- Razones para el escepticismo
• La evaluaciones económicas son, inherentemente,
  más propicias a problemas metodológicos que los
  ensayos clínicos, por ejemplo.
• Existe una extendida mala calidad metodológica
  demostrada en numerosas revisiones (se desarrolla
  más adelante)
• Sesgo de patrocinio (también se desarrolla más
  adelante)

7
EVALUACIONES PUBLICADAS
Ser críticos
Validez interna
Estudio bien hecho
Validez externa
Capacidad de extrapolarlo a nuestro entorno
8
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

• Jeffersson et al. Quality of systematic reviews
  of Economic Evaluations in health care. JAMA 2002

• MÉTODO
• Revisión de revisiones sobre calidad de
  evaluaciones económicas
• Búsqueda bibliográfica entre 1990 y 2000
• Sólo incluyen revisiones de calidad
• Detectan 102 e incluyen 39 revisiones
• 3.189 evaluaciones económicas

9
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

• RESULTADOS
• Serios problemas metodológicos en un nº
  significativo de trabajos
• Pregunta de investigación confusa
• Perspectiva no declarada
• Excesivas asumciones
• Falta de definición en los criterios de
  efectividad
• Excesivas estimaciones en los costes
• Ausencia o mala calidad del análisis de
  sensibilidad
• CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
• Se deben tomar acciones urgentes para afrontar el
  problema de la pobre calidad metodológica en las
  evaluaciones económicas en salud

10
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

• Cornago et al. Pharmacoeconomic studies in Italy
  a critical review of the literature. Eur J Health
  Econ 2006.
• MÉTODO
• Italia 1994-2003. Todo tipo de diseños.
• Medline, Embase, NHS EED
• Realizan análisis descriptivo y de calidad
• Eficacia si los ECC tenían adecuado diseño, si
  los resultados eran estadísticamente
  significativos y las variables relevantes
• Costes si los costes no eran asumciones, si se
  median otros costes distintos al medicamento, si
  se aplicaba descuento y si se hacía análisis de
  sensibilidad.
• RESULTADOS 92 trabajos
• sólo 19 medía calidad de vida
• sólo el 14 medía costes indirectos
• el 24 no hacía análisis de sensibilidad
• Fuente de eficacia adecuada 29
• Análisis económico útil para el SNS 23
• Ambos combinados 8

11
CALIDAD DE EVALUACIONES PUBLICADAS

• Schwappach et al. A systematic review of German
  economic evaluations of health care published
  1990-2004. BMC 2007.
• MÉTODO
• Alemania 1990-2004. Todo tipo de diseños.
• Medline, Embase, NHS EED, CINHAL, ECON-Lit, etc
• Realizan análisis descriptivo y de calidad
• RESULTADOS 92 trabajos
• Perspectiva
• Un 44.5 no indican la perspectiva
• Un 40 tiene la perspectiva del financiador
• Sólo un 15 tiene perspectiva amplia
• Diseño
• Un 27 son observacionales/descriptivos
• Un 54 está basado en modelos
• Sólo un 12 está basado en ensayos clínicos

12
sesgo de patrocinio
2
13
El sesgo del patrocinio

• Hay tres grandes revisiones
• Hay una mayor probabilidad de encontrar
  diferencias de coste-efectividad significativas
  en el fármaco estudiado cuando el trabajo está
  realizado por un grupo con intereses
• Azimi et al. The effectiveness of
  cost-efectiveness annalysis in contenining cost.
  J Gen Inter Med 199810664-9
• Lexchin et al. Pharmaceutical industry
  sponsorship and research outcome and quality
  systematic review. BMJ 20033261167-1170
• Miners et al. Comparing estimates of cost
  effectiveness submitted to the National
  Institutye os Clinical Excellence (NICE) by
  different organisations restrospective study.
  BMJ 2005 33065-67

14

• Método
• Revisión de revisiones
• Incluía revisiones que compararan estudios con
  financiación de la industria con otros que no lo
  declaraban
• Resultados
• Se analizaron 30 revisiones
• 5 revisiones analizaban la probabilidad de que el
  resultado del fármaco nuevo fuera más favorable
  que el del comparador.
• ?Esto fué así en los 5/5 casos
• 16 revisiones (18 comparaciones) analizaron el
  sesgo de patrocinio en los ensayos clínicos o
  meta-análisis en los que se basaban los estudios
  económicos
• ? página siguiente

15
Summary odds ratio 4.05 (2.98 to 5.51) IC95
16
Estudios NICE
Estudios enviados x industria
Marzo 2000- Mayo 2003 27 tecnologías evaluadas
17
Summary odds ratio 4.05 (2.98 to 5.51) IC95
18
(No Transcript)
19
Ejemplo
3
20
MALA CALIDAD METODOLOGICADrummond M et al.
Common Methodological Flaws in Economic
Evaluations. Medical Care 2005435-14.

• Problemas en el diseño del estudio
• Omisión de importantes costes o beneficios
• Mala selección de alternativas para comparación
• Problemas en la recogida de datos y el análisis
• Realización de comparaciones clínicas indirectas
• Representación inadecuada de los datos de
  efectividad
• Extrapolación inadecuada de los datos clínicos
  más allá del periodo de observación de los
  estudios
• Abuso de las asunciones
• Inadecuada caracterización de la incertidumbre
• Problemas con la presentación de los datos
• Problemas en la agregación de resultados
• Utilización de la relación de coste efectividad
  media
• Falta de consideración de las cuestiones de
  generabilización
• Informe selectivo y excesivo énfasis en los
  resultados

21
(No Transcript)
22
Representación inadecuada de los datos de
efectividad

• Una evaluación económica debe estar sustentada en
  la mejor evidencia de la efectividad comparada

Datos de efectividad de un solo EC... Sólo si es
el único ? Ideal meta-análisis, en especial
cuando haya resultados contradictorios en
dirección o en magnitud Obtención de datos
erróneos Datos no significativos
(estadísticamente) Datos clínicamente no
relevantes Datos de subgrupos de interés
23

• De dónde se toman los datos de efectividad?
• Qué valor tienen?
• Por qué se utilizan?
• (Página 103 datos de eficacia para el caso base)

24

• De dónde se toman los datos de efectividad?
  Estudio CAPRIE
• Qué valor tienen? Ninguno
• Clopidogrel 9,3 de eventos
• Aspirina 9.0 de eventos
• Diferencia relativa 3.7 (IC95 -22.1-12)
• Por qué se utilizan? quién lo sabe?

25
Omisión de importantes costes o beneficios

• Idealmente todos los costes deberían ser
  considerados en el análisis
• Pragmáticamente se deben incluir al menos los
  costes relevantes
• Posibles costes a NO incluir (caso por caso)
• Costes que se repartan por igual entre las dos
  alternativas
• Costes de imposible o muy difícil medición
• Costes de eventos de extremadamente baja
  incidencia y cuantía no importante

26
Omisión de importantes costes o beneficios

• Lógicamente, los costes a analizar dependen de
• El punto de vista del análisis
• La factibilidad de obtenerlos
• Lógicamente, es erróneo omitir costes que sólo
  afectan a una de las alternativas
• Ejemplos
• Omisión de costes por efectos adversos
• Omisión de costes indirectos importantes
• Omisión de descuentos

27
Sistema público de Salud
Sociedad
Hospital
Costes indirectos no sanitarios

• El punto de vista......
• Si estudios para registro o financiación
• Si estudio para promoción terapéutica.

28

• Punto de vista
• Costes incluidos
• Directos
• Indirectos
• Intangibles
• Mirar página 105 recursos y costes para el caso
  base

29

• Punto de vista SNS español
• Costes incluidos
• Directos
• Tratamiento fármacos a 2 años
• Coste de los eventos medidos
• IAM fatal y otros eventos CV gt GRDs-Soikos
• Ictus fatal gt asumción a IAM
• IAM e Ictus no fatales gt trabajo de Levy
• Coste de los efectos adversos del tto
• Hemorragia digestiva gt GRS-Soikos
• Indirectos no se miden
• Intangibles no se miden

30
Mala selección de alternativas para comparación

• No selección del gold standard
• Dificultades según el ámbito geográfico
• Uso de carbapenems en ITU en USA
• Uso de ACO en profilaxis de TVP en USA
• Uso de Enoxaparina 30 mg USA/ versus/ 40 mg en UE
• Dependiente de la perspectiva del estudio y/o de
  la finalidad
• Si destinado a financiación/aprobación
• Si puro interés intelectual

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Realización de comparaciones clínicas indirectas

• En el momento de la selección puede no haber
  ensayos clínicos comparativos entre las
  alternativas
• Heparinas de bajo peso molecular
• Anti-TNF
• Es necesario hacer estimaciones de efectividad
  indirectas frente a un comparador común
  (tal como se hace para equivalentes
  terapéuticos)
• Pacientes con características basales diferentes
• Entornos de investigación diferentes
• Medición de variables diferentes
• El Australian Pharmaceutical Benefit Advisory
  Committee no admite estas comparaciones mientras
  que el NICE sí

34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Extrapolación inadecuada de los datos clínicos
más allá del periodo de observación de los
estudios

• Tres ideas-fuerza
• Solo en pocos casos los beneficios y costes se
  limitan al periodo de observación del estudio
• Antibióticos e infecciones
• Incluso en procesos agudos los beneficios y
  costes (evitados) pueden durar más tiempo
• Fibrinolisis en el IAM
• La validez de la extrapolación depende de la
  calidad de los datos epidemiológicos que la
  permitan
• Stop and drop gt El método más usado
• Problema especialmente importante en estudios de
  coste-efectividad que miden supervivencia o de
  coste utilidad

37

• Cuál es el horizonte temporal?
• Es adecuado?
• Es útil para su aplicación, validez externa?
• Qué hubiera pasado si hubieran realizado un
  estudio de coste utilidad?
• Mirar
• Página 103 último párrafo
• Página 105 primer párrafo de la columna derecha

38

• Cuál es el horizonte temporal? 2 años, puesto
  que era el punto final del CAPRIE
• Es adecuado? SI y NO, depende.
• Es útil para su aplicación, validez externa?. No
  es muy útil
• Qué hubiera pasado si hubieran realizado un
  estudio de coste utilidad? Hubiera habido grandes
  diferencias en las relación coste/utilidad según
  el horizonte temporal elegido

39
Abuso de las asunciones

• Deben ser reducidas al mínimo posible
• A veces, (fármacos nuevos) reflejan el grado de
  incertidumbre
• Todas deben ser incluidas en el análisis de
  sensibilidad
• Pueden comprometer la validez y son la principal
  causa de falta de credibilidad

40

• Qué asumciones se realizan?
• Son correctas?
• Son muchas/pocas?
• Mirar página 106 primer párrafo

41

• Qué asumciones se realizan? Los costes de la
  fase aguda del ictus y de otras situaciones se
  asume que son los mismos que los del IAM
• Son correctas?. Depende
• Son muchas/pocas?. Son pocas comparado con otros
  trabajos

42
(No Transcript)
43
Problemas en la presentación de los resultados
Principales problemas Presentación de costes
medios de cada alternativa Presentación de datos
agregados Actitud ideal Presentación de coste
incremental Presentación de datos agregados y
desagregados
44

• Cómo se presentan los resultados?
• Mirar datos en tabla IV

45

• CALCULO DE COSTE INCREMENTAL
• Incidencia eventos ?
• Diferencia absoluta del riesgo ?
• NNT ?
• Diferencia de costes unitarios ?
• NNT x diferencia coste ?
• Coste por evento evitado ????
• Mirar datos en tabla IV

46

• Incidencia eventos 9,3 versus 9.0
• Diferencia absoluta del riesgo 0.3
• NNT 100 / 0.3 334
• Diferencia de costes unitarios 2.942 1.515
  1.427
• NNT x diferencia coste 1.427 x 334 476.618
• Coste por evento evitado 476.618 Euros

47
Falta de consideración de las cuestiones de
generabilización

• Derivadas de la baja validez externa de los datos
  de efectividad
• ? derivada de los ensayos clínicos iniciales NO
  ES EL CASO
• Derivada de la baja validez externa de los
  análisis económicos

48
(No Transcript)
49
PROBLEMAS CON EL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

• Los parámetros elegidos no se justifican.
• Se puede dar apariencia de solidez a un trabajo
  omitiendo mover parámetros en el análisis de
  sensibilidad
• El rango o magnitud de la variación no se
  justifica.
• Se puede calcular la magnitud de variación para
  hacerla tan pequeña como nos permitan no variar
  el resultado.
• La magnitud del efecto clínico o de la
  probabilidad de un evento clínico no debe
  variarse más allá del intervalo de confianza al
  95.
• Otros parámetros como los costos deben variarse
  más abundantemente.
• Análisis univariante.
• El mayor problema del análisis de sensibilidad
  actual
• No se tiene en cuenta el efecto combinado de la
  variación de varios parámetros al mismo tiempo

50
NUEVOS ENFOQUES EN ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

• Análisis de sensibilidad multimodal (Multiway
  sensitivity anlalysis)
• Thresold analysis
• Scenario analysis
• Probabilistic sensitivity analysis (New NICE)
• Análisis of stochastic data
• Curvas de aceptabilidad de coste efectividad

51

• Es univariante o multivariante?
• Cuántas variables se incluyen?
• Cuáles son esas variables?
• Mirar
• página 106 segunda columna
• Tabla III

52

• Es univariante o multivariante? Univariante
• Cuántas variables se incluyen? 6 variables
• Cuáles son esas variables?
• Cambio en los costes de los eventos agudos
• Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA
• Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg
• Cambio de pensionistas a activos
• NO DA LOS RESULTADOS
• DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD

53

• Es univariante o multivariante? Univariante
• Cuántas variables se incluyen? 6 variables
• Cuáles son esas variables?
• Cambio en los costes de los eventos agudos
• Cambio en la tasa de complicaciones de la HDA
• Cambio de aspirina de 300 mg a 100 mg
• Cambio de pensionistas a activos
• NO DA LOS RESULTADOS
• DEL ANALISIS DE SENSIBILIDAD

54
ELEMENTOS PARA EL DEBATE

• Qué utilidad tienen para cada uno de vuestros
  hospitales los estudios farmacoeconómicos
  publicados?
• Se consideran en la evaluación?
• Se valora en ellos la validez externa?
• Se valora en ellos el sesgo de patrocinio?
• Qué principales defectos se encuentran?

55
ELEMENTOS PARA EL DEBATE

• Qué utilidad tienen para cada uno de vuestros
  hospitales los estudios farmacoeconómicos
  publicados?
• Se consideran en la evaluación?
• Se valora en ellos la validez externa?
• Se valora en ellos el sesgo de patrocinio?
• Qué principales defectos se encuentran?

PAUSA