Diabetes Tratamiento

1
Diabetes Tratamiento
2
Tratamiento

• El control estricto de la glucemia disminuye la
  aparición, controla y enlentece la progresión de
  la enfermedad microvascular (retinopatia y
  nefripatìa) y de la polineuropatía diabética.
• Por el momento no hay evidencia contundente que
  el control estricto de la hiperglucemia disminuya
  morbi-mortalidad por enfermedad macrovascular

3
Tratamiento

• El mayor esfuerzo terapéutico en el manejo de la
  DBT debe estar orientado hacia la disminución de
  la morbilidad macrovascular, que se logra con
• Act.Física
• AAS
• Cese del TBQ
• Control de la HTA
• Dislipemia
• Sobrepeso

4
Evaluación de la hiperglucemia

• GA Se solicita cada 3 meses si se logró la meta
  y el paciente está estable
• Hemoglobina glicosilada (Hba1c) Refleja la
  glucemia previa promedio de 2 a 3 meses.El valor
  normal es de 6g

5
Hemoglobina glicosilada

• Falsos Positivos
• Uremia
• Uso de AAS
• Alcoholismo

• Falsos Negativos
• Uremia
• Anemia
• Embarazo

6
Tratamiento Farmacológico

• Las tres drogas que vamos a describir son
• Metformina
• Sulfonilureas
• Insulina

7
Metformina

• Grupo de las biguanidas
• Mec.de acción
• Inhibe la gluconeogénesis
• Disminuye la absorción GI de glucosa
• Estimula la glucólisis
• Estimula la captación de glucosa por los
  tejidos

8
Metformina

• Mec.de acción
• Aumenta la unión de la insulina a los receptores
• Inhibe la lipogénesis
• Estimula la lipólisis
• Aumenta la act.fibrinolítica sanguínea

9
Metformina

• Produce una disminución de la GA de 60mg
• Disminuye la HbA1c de 1,5 a 2 g
• Disminuye la glucemia postpandrial, LDL, TAG y
  aumenta los HDL
• No produce aumento de peso

10
Metformina

• Dosis diaria 1 a 2550 gr (promedio 1,5g).
• Se debe tomar con las comidas
• Se indica dos veces por día
• Comenzar con un comp de 500 con almuerzo y otro
  con la cena (1 gr día) y aumentar 500mg cada 2
  semanas hasta la meta o la dosis máxima de 2550

11
Metformina

• Nombres comerciales
• DBI 500. Comp por 30 10, comp por 100 33
• DBI AP 850 comp por 100 64
• Glucophage Retard (AP) 850 por 30 comp 16
• Glocaminol forte (AP) 850 por 30 comp21, por 60
  comp 42
• Islotin 500 comp por 30 9, por 100 comp 32

12
Metformina

• Efectos Adversos
• Gastrointestinales 5 al 20. Anorexia, náuseas,
  vómitos, diarrea, sabor metálico, dolor o
  distensión abdominal, reactivación de úlcera
  péptica preexistente.
• Adelgazamiento
• Acidosis láctica (3 casos/100000 año)
• Disminución de absorción de VB12
• Hipersensibilidad

13
Metformina

• Contraindicaciones
• Ulcera péptica en actividad
• Delgadez
• Ancianos (mayores de 80 años)
• Alcoholismo
• Embarazo
• IRA e IRC
• Infección Aguda
• Insuficiencia hepática
• Insuficiencia cardíaca grave

14
Sulfonilureas

• Glibenclamida
• Glipizida
• Glicazida
• Glimepirida
• Clorpropamida

15
Sulfonilureas

• Mec.de acción
• Aumenta la sensibilidad de la células B
  pancreáticas a la acción de la glucosa,
  produciendo una mayor liberación de insulina
• Aumenta la sensibilidad de los receptores de
  insulina

16
Sulfonilureas

• Logran un descenso de la GA de 60mg
• Fallo primario de las SU 35

17
Sulfonilureas

• Fallo secundario Luego de una rta inicial
  adecuada, la acción terapéutica de las SU
  disminuye 5 a 10 por año
• Causas
• Paciente Incumplimiento, intercurrencias
• DBT Aumento de la deficiencia de insulina,
  aumento de la resistencia
• Terapéutica Dosis inadecuada, disminución de
  la absorción, uso de otras drogas

18
Sulfonilureas

• Dosis diaria 2,5 a 20 mgr (promedio 10mg).
• Se debe tomar 30 min antes de las comidas
• Se indica una vez por día ( si la dosis indicada
  es baja).
• Habitualmente se comienza con una dosis baja
  (dosis inicial) una vez por día, y se va
  aumentando cada 1 a 4 semanas hasta alcanzar la
  meta o hasta alcanzar la dosis máxima dividida en
  2 tomas

19
Sulfonilureas

• Efectos Adversos
• Hipoglucemia Sensación de hambre, inquietud,
  languidez epigástrica, cefalea, cambios de
  conducta, visión borrosa, sudoración, debilidad,
  taquicardia, temblor, palidez, confusión, pérdida
  de conocimiento. Incidencia 1 a 2. Más fte. En
  ancianos, hepatopatías, IR, infección, alcohol..
• Ganancia de Peso

20
Sulfonilureas

• Efectos adversos
• Reacciones cutáneas
• Trastornos digestivos
• Alteraciones hematológicas
• Hiponatremia
• Inhibir la agregación plaquetaria (glicazida)

21
Sulfonilureas

• Precauciones
• Tienen metabolismo hepático Ajustar la dosis o
  cambiar por insulina
• La eliminación es renal pero con diferencia
  significativa
• Si el Cl creatinina es anormal pero gt30 de
  elección es glipizida o glicazida
• Si hay Insuficiencia renal establecida Cl lt30 no
  se deberían usar SU

22
Sulfonilureas

• Contraindicaciones
• DBT I o secundaria a insuficiencia pancreática
• Traumatismos severos, infecciones graves,
  cirugías mayores, alimentación enteral.
• No se recomienda en el embarazo o lactancia
• Relativas Hepatopatías o nefropatías

23
Sulfonilureas

• Interacciones
• Aumentan la acción de las SU Ingesta de alcohol
  aguda, AINES, Bbloq, anticoagulantes orales,
  cotrimoxazol, , cloranfenicol, otras SU, ADT
  antifúngicos.
• Disminuyen la acción de las SU Ingesta crónica
  de alcohol, tiazidas, furosemidas, propanolol,
  corticoides, ACO, estrógeno, simpáticomiméticos
  (gotas nasales), hormonas tiroideas,
  bloq.cálcicos,fenitoína, rifampicina, miconazol.

24
Glibenclamida

• Dosis Inicial 2,5 a 5 mg dia
• Dosis diaria promedio 10 a 15 mg
• Dosis máxima 20 mg día
• Gardoton comp de 5 mg por 30 comp 4 por 60
  comp. 8
• Glidanil comp de 5 mg por 60 17.
• Euglucon comp de 5 mg por 60 comp 25

25
Glipizida

• Dosis inicial 2,5mg
• Dosis promedio 10mg
• Dosis máxima 20 mg día
• Minodiab 5mg comp por 30 17, por 90 comp 52

26
Glicazida

• Dosis inicial 80mg
• Dosis promedio 160mg
• Dosis máxima 320mg
• Aglucide Comp de 80mg por 30 12, por 60 comp
  31
• Unava comp de 80 mg por 20 14, por 60 comp 37
• Diamicron comp de 80 mg por 30 20

27
Glimepirida

• Dosis inicial 1 a 4 mg
• Dosis promedio 2 a 4 mg
• Dosis máxima 8mg
• Islopir comp de 2 mg por 30 30, por 60 comp
  58. Comp de 4mg por 30 58

28
Insulina

• Es una hormona anabólica.
• Secreción normal
• 20 a 40 U/día (0,2 a 0,5 U/kg/dia). La mitad
  corresponde a la secreción basal, la otra mitad
  en rta a las comidas.

29
Insulina

• La dosis de insulina es aproximadamente de 0,6 a
  0,7 U/kg/dia (entre 0,2 a 1 U/kg/dia).
• Los ptes que requieren menos de 0,5 U/kg/día
  tienen secreción endógena de insulina.
• Los obesos tienen mayores requerimientos debido a
  la resistencia de los tej periféricos (pueden
  requerir hasta 2 U/kg/dia)

30
Insulina. Clasificación

• A) Cristalina, rápida o corriente
• Comienzo de acción A los 30 a 60 min.
• Ef. Máximo a las 2 a 4 hs.
• Duración del efecto 5 a 8 hs
• Vía de administración SC, IM, EV

31
Insulina. Clasificación

• A) Cristalina, rápida o coriente
• Nombres comerciales
• Actrapid BV 40UI (bovino) fco amp 10ml (40UI
  por ml) 7
• Actrapid HM 100 Fco amp 10ml (100UI por ml)
  70

32
Insulina. Clasificación

• B) NPH o intermedia
• Comienzo de acción Entre la hora y las dos horas
• Ef. Máximo a las 6 a 12 hs.
• Duración del efecto 16 a 24 hs
• Vía de administración SC

33
Insulina. Clasificación

• B) NPH o intermedia
• Nombres comerciales
• Insulatard HM 40 UI (humano). Fco amp de 10ml
  (40UI por ml) 24
• Betasint 40 UI (porcino).Fco amp de 10ml (40UI
  por ml) 15
• Insulatard BV 40UI(bovino. Fco amp10ml (40 UI
  por ml) 10

34
Insulina. Clasificación

• C) Lenta, semilenta o ultralenta
• Comienzo de acción Entre la hora y las dos horas
• Ef. Máximo a las 8 a 14 hs.
• Duración del efecto 18 a 24 hs
• Vía de administración SC
• D) De acción prolongada.

35
Presentación y formas de aplicación

• Fco ampolla con tapón de goma de 10ml.
• Hay frascos de 40, 80 o 100UI por ml.
• Guardar en lugar fresco, lejos de la luz.
• Agitar lentamente antes de usar.
• Mirar fecha de vencimiento y concentración.
• Aplicar en abdomen, cara externa del deltoides,
  mitad superior de glúteos o cara ant y ext de
  muslos.

36
Presentación y formas de aplicación

• Jeringas de insulina de 40, 80 o 100UI por ml
  según la concentración de frasco.
• Agujas Finas y cortas para uso sbc10/5 o 15/5.
• Dar ejemplo lavarse las manosagitar frasco..

37
Insulina

• Efectos Adversos
• Hipoglucemia
• Ganancia de peso Relacionado con la dosis
  promedio utilizada
• Alergia
• Lipodistrofia
• Edemas

38
Insulina. Esquemas

• Insulina bed-time
• Usarlo antes de la cena. Se indica una sola dosis
  de insulina NPH antes de la cena. El objetivo es
  alcanzar el control matinal.

39
Insulina. Esquemas

• Terapia insulínica convencional
• Lo habitual es comenzar con 20 a 40 UI antes del
  desayuno y luego variar según el monitoreo diario
  variando un 5 a 10 de la dosis cada 2 a 3 días
  habitualmente este esquema es manejado por el
  especialista

40
Insulina. Esquemas

• Terapia insulínica intensificada
• Manejado por el especialista

41
Otros hipoglucemiantes orales

• Metiglinidas Repaglinida.
• Tiazolidinedonias Troglitazona (retirada del
  mercado), rosiglitazona, pioglitazona.
• Acarbosa Inhibido de la alfa glucosidasa
  intestinal

42
Estrategia de manejo farmacológico

• Primero intentar con todas las medidas no
  farmacológicas.
• De no lograr las metas preestablecidas comenzar
  con una droga.

43
Estrategia de manejo farmacológico

• Elección del fármaco hipoglucemiante
• De acuerdo al Peso y si presenta DSL.
• Obesos Metformina
• Dosis inicial 1 Gr día en dos tomas con las
  comidas.

44
Estrategia de manejo farmacológico

• Peso normal SU.
• Conocer función renal.

45

• Función Renal

Anormal
Normal
Glibenclamida DI 5mg una toma antes del alm o
cena
Cl entre 30 a 60 Glipicida DI2,5 mg o glicazida
DI80 mg
Cl lt 30 Insulina 0,1U/kg/dia antes De la cena
46
Estrategia de manejo farmacológico

• Una vez comenzado
• Controlar al paciente a las 2 semanas con GA y/o
  automonitoreo..
• Si la GA es elevada aumentar la dosis.
• Metformina de a 500mg
• Glibenclamida de a 5 mg
• Continuar control con GA a las dos semanas o con
  AM

47

• Tendencia actual es llegar a la DP e instaurar
  tto combinado (no llegar a DM)
• DP metformina 1500mg
• DP glibenclamida 10mg/dia en 2 tomas

48
Estrategia de manejo farmacológico

• Tratamiento combinado Si luego de 3 meses con 2
  hipoglucemiantes no se logra llegar a las metas
  se recomienda agregar insulina bed time.
• La dosis de insulina es de 0,1 a 0,5 UI/kg/peso
  antes de la cena.
• Si luego de 3 meses no se logran las metas
  consultar a un especialista.

49
Seguimiento

• Una vez alcanzadas las metas el manejo es
  artesanal.
• Se puede combinar los controles pedidos por el
  médico y el AM.
• GA se recomienda solicitar cada 2 a 4 semanas
  desde el comienzo del tratamiento hasta llegar a
  la meta y una vez lograda cada 3 meses.
• HbA1c cada 6 meses

50
Importante

• En la DBTII la morbimortalidad relacionada con la
  enfermedad macrovascular es del 20, y la
  relacionada con la enfermedad microvascular del
  9.
• Por lo tanto el impacto clínico de la reducción
  de eventos macrovasculares es mucho mayor!!!!!!!!

51
Importante

• Siempre recordar tratamiento del
• TBQ
• Uso de AAS en ptes con FRCV
• Control de la HTA
• Control del DSL
• Reducir morbimortalidad macrovascular

52
Seguimiento

• Una vez logradas las metas
• Control cada 3 a 6 meses
• Enc cada consulta evaluar cómo esta realizando AF
• Evaluar plan Alimentario
• Controlar peso y TA
• Indicar IECA si tiene microalbuminuria

53
No olvidar

• Indicar AAS si es mayor de 40 años
• Indicar enalapril si es mayor de 55 años.
• Controlar lípidos. Si son normales control anual
• Rastreo de nefropatía anual
• Rastreo de retinopatía anual
• Rastreo de polineuropatía anual

54
No olvidar

• Siempre ser flexible
• Manejar dos metas
• La ideal
• La meta posible o intermedia
• Tratar de incorporarlos a grupos de educación
  diabetológia

55
Solicitar GA en pacientes con síntomas de
hiperglucemia o en los siguientes casos
(rastreo) mayores de 45 años,antec. familiares
de DBT, BMI mayor o igual a 27 Kg/m2, HTA, antec.
perinatales, TG mayor a 250 mg, HDL menor a 35
mg, antec. GA o PTOG alterada,
insulinorresistencia, embarazo de alto o mediano
riesgo .
56

• Si la GA es menor a 110 mg el paciente no tiene
  DBT.
• Si la GA está entre 110 y 126 mg el paciente
  tiene GA alterada (en este caso puede seguirse o
  solicitarse PTOG 75 g 2 horas).
• Si la GA es mayor a 126 mg (dos valores) se hace
  diagnóstico de DBT (si el paciente es menor a 35
  años, tiene síntomas de hiperglucemia, tendencia
  a la cetosis y anticuerpos positivos se trata de
  DBT tipo 1 mientras que de lo contrario es un DBT
  tipo 2).

57

• Evaluación inicial
• Interrogatorio AF, alimentación, conocimientos
  acerca de la DBT, tabaco, síntomas (EC, ECBV, DE,
  hiperglucemia), antec. otros tratamientos.
• Examen físico TA, BMI, examen de pies, diapasón,
  monofilamento,fondo de ojo por oftalmólogo.
• Estudios complementarios GA, HbA1c, LDL, HDL,
  TG, creatinina, orina, microalbuminuria
• y ECG.
• Manejo inicial de la DBT tipo 2 AF, PA y
  educación.

58

• Metas del tratamiento de la DBT tipo 2
• AF PA educación
• TA menor a 130/80 mmHg
• LDL menor a 100 mg/dl y HDL mayor a 45 mg/dl
• no fumar
• BMI menor a 24 en las mujeres y a 25 en los
  varones
• 75 a 325 mg diarios de AAS si tiene enfermedad
  cardiovascular establecida o es mayor de 40 años
  y tiene otro FRC
• enalapril (y/o BRAII) si hay microalbuminuria y/o
  proteinuria
• tratamiento oftalmológico si hay RNPDBT
• educación y cuidado especial si hay NPTDBT

59

• 10 mg de enalapril si tiene más de 55 años y
  tiene otro FRC además de la DBT
  (independientemente de la presencia de HTA y/o
  microalbuminuria)
• GA entre 90 a 130 mg/dl ,
• glucemia a la hora de dormir entre 110 y 150mg/dl
  ,
• HbA1c menor a 7 g ,
• glucosuria menor a 0.5 mg/dl .

60

• Seguimiento de la DBT tipo 2
• cada 3 a 6 meses, evaluar síntomas de
  hipoglucemia, otros síntomas y cada una de las
  metas en todas las consultas,
• una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar
  GA cada 3 meses y HbA1C cada 6 meses,
• AM cuando corresponda (especialmente útil en los
  pacientes que usan insulina),
• realizar anualmente dosaje de lípidos,
  creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por
  oftalmólogo, examen físico de los pies, diapasón
  y monofilamento.

61

• Manejo específico del tratamiento hipoglucemiante
  en pacientes estables con DBT tipo 2
• Siempre primero TNFH solo
• Esperar 3 meses y si no cumple meta iniciar
  monoterapia con metformina
• Si BMI mayor o igual a 27 (DI 500 mg CA y 500 mg
  CC) o con SU
• Si BMI menor a 27 glibenclamida si FR normal (DI
  5 mg 30 AA)
• glipicida o glicazida si FR anormal
• Si BMI menor a 27 y GA mayor a 270 mg iniciar
  monoterapia con insulina
• 3) Control cada 2 semanas con GA o AM y ajustar
  hasta llegar a la meta
• subir metformina AP hasta 1700 mg/día
  repartida en dos tomas CA y CC
• SU hasta 10 a 15 mg de glibenclamida en dos o
  tres tomas AD, AA, AC
• 4) Si no se cumple meta terapia combinada con
  metformina y SU, y si no, agregar insulina
  bed-time (0.1 a 0.5 UI/kg de peso ideal).

62

• Seguimiento de la DBT tipo 2
• cada 3 a 6 meses, evaluar síntomas de
  hipoglucemia, otros síntomas y cada una de las
  metas en todas las consultas,
• una vez alcanzada la meta de glucemia solicitar
  GA cada 3 meses y HbA1C cada 6 meses,
• AM cuando correponda (especialmente útil en los
  pacientes que usan insulina),
• realizar anualmente dosaje de lípidos,
  creatinina, microalbuminuria, fondo de ojo por
  oftalmólogo, examen físico de los pies, diapasón
  y monofilamento.

63
Próximamente

• Preguntas y respuestas