Errores en el manejo diagn

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Errores en el manejo diagnóstico de las
pacientes con patología mamaria
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Autores

• Dra. Adria Brunelli
• Dra. Claudia Dominguez
• Dra. Silvia Angiola

Revista del Hospital J. M. Ramos Mejía Edición
Electrónica - Volumen X - Nº 2 -
2005 http//www.ramosmejia.org.ar
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Resumen

• Se realizó una revisión retrospectiva de los
  distintos estudios, procedimientos diagnósticos y
  pasos transitados por dos pacientes con patología
  mamaria cuya naturaleza maligna fue confirmada.
• El objetivo de nuestro trabajo es destacar los
  errores que pueden suscitarse en el manejo
  diagnóstico de estas pacientes ya sea por parte
  del médico solicitante como de los especialistas
  en diagnóstico por imágenes, a fin de
  minimizarlos.

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• CASO 1

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• Paciente de 24 años que en Julio de 2002 consulta
  al Profesional A por nódulo y secreción en mama
  derecha.

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Hágase una ecografía

• Profesional A

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• Comentario
• Si los datos recogidos por la palpación
  implicaran cierto grado de sospecha, se justifica
  la solicitud simultánea de ecografía y mamografía
  pese a la juventud de la paciente.

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Ecografía Julio 2002 ...sin imagen sólida o
líquida dominante. En hora 9 de M.D. (en
concordancia con la palpación) imagen
discretamente hipoecoica que no configura una
imagen nodular ecográficamente demostrable.
Control post menstruo.

• Ecografista
  1

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Comentario

• - Ecografista 1
• Pese a que la imagen ecográfica resultara de
  difícil evaluación, si la palpación es franca
  (como parece haberlo sido en este caso), no puede
  ser minimizada. El mensaje final del informe debe
  ser claro, no puede incluir ambigüedades.
• Profesional AEl médico tratante debe conocer
  el carácter de operador-dependiente del estudio
  solicitado por lo que debe priorizar siempre el
  dato de sospecha, en este caso la palpación.
• El hecho de que no se logre la objetivación
  ecográfica de un nódulo palpable no niega su
  existencia.

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• Profesional A

Ahora un citológico de la secreción, repetir la
Ecografía y una mamografia...
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Diciembre 2002 Citología del derrame por
pezón derecho. Extendido
clase A (proteináceo con abundantes
celulas pseudocalostrales).
12
Comentario

• Los resultados de la búsqueda oncológica en la
  citología de la secreción suelen ser muy
  aleatorios.

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• Ecografista 2

Ecografía, Diciembre 2002 ...en hora 8 de
M.D., en concordancia con lo palpatorio, imagen
hipoecoica discretamente heterogénea de
bordes mal definidos sin sombra acústica
posterior de 25 x 20 mm.
14
Comentario

• Ecografista 2, diciembre 2002
• Pese a una buena descripción de la imagen, no se
  emitió opinión diagnóstica. Faltó una guía para
  el médico tratante.

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Enero 2003 Mamografía de tipo retículo
nodulillar. Las calcificaciones visibles no son
de aspecto radiológico de atipía . Se
sugiere Control periódico...
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Comentario mamografía Enero 2003

• Es un falso negativo.
• La calidad de esas placas no permiten una
  correcta visualización de las imágenes y menos
  aún de las microcalcificaciones a las que sin
  embargo, les atribuye caracteres de benignidad.
• En un estudio mamográfico la calidad técnica es
  tan importante como la interpretación de las
  imágenes. No son aceptables los estudios de baja
  calidad. El médico tratante debe saber
  reconocerlos para desestimarlos y el médico
  radiólogo debe ser absolutamente meticuloso en el
  control de calidad.
• Una mala mamografía puede ser más nociva que la
  falta de ella.
• El informe debe ser elaborado con el suficiente
  respaldo científico.

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Hágase una P.A.A.F. y repita la ecografía

• Profesional A

18
Comentario

• Han transcurrido 6 meses desde la primer
  consulta. El nódulo ha crecido.
• Los datos palpatorios y ecográficos de alta
  sospecha a esta altura debieron movilizar al
  profesional hacia una actitud más expeditiva.
• La punción con aguja fina (que permite estudiar
  células) es un recurso diagnóstico reservado para
  aquella patología que es probablemente benigna.
• En este caso hubiera sido más apropiado
  investigar tejidos mediante punción con aguja
  gruesa o directamente su excéresis.

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Enero 2003 PAAF Extendido hemático con
colgajos de células ductales típicas. Diagnóstico
compatible con fibroadenoma. Se sugiere la
extirpación.
20
Comentario

• El citólogo obtuvo información que lo orientaba
  hacia un proceso benigno, sin embargo recomendó
  su excéresis.

21

• Ecografista 3
• Este informe es correcto.

Marzo 2003 ...MD. En H8/9 en coincidencia con
lo palpatorio, imagen hipoecoica calcificada de
13 x 10 x 15 mm compatible con nódulo sólido de
Etiología a determinar. En H10 imagen
hipoecoica de bordes Irregulares no homogénea
compatible Con nódulo sólido.
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• 
  Profesional A

Repita la PAAF
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• Ya pasaron 8 meses
• 
  Cuánto más vamos a esperar???

24
Marzo 2003 PAAF ... Colgajos de tejidos
fibroconectivo, adiposo y hematíes...
25
Comentario

• La técnica de punción con aguja fina también es
  operador-dependiente.

26

• La paciente decide cambiar de profesional

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Tendría que hacerse una PAG y repetir
la mamografía

• 
  Profesional B

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Mayo 2003 Punción con aguja
gruesa ...2 cilindros que presentan carcinoma
ductal infiltrante con áreas de
necrosis, microcalcificaciones y embolias
tumorales linfáticas y sectores de
componente no invasor...
29
Set. 2003 MX. En MD. Innumerables
microcalcificaciones agrupadas heterogéneas que
comprometen todo el hemisferio externo de
la mama. Deseamos conocer su naturaleza
histológica...
30
Octubre 2003 Histopatología ...carcinoma
ductal invasor de tipo no específico de 9,5 x 6
cm. Grado histológico III. Presencia de
necrosis y microcalcificaciones. Axila un
ganglio linfático con metástasis masiva y 13 con
adenitis reactiva...
31
(No Transcript)
32
Comentario

• Una sucesión de errores del primer médico
  tratante y de algunos estudios complementarios
  llevó a una demora de 15 meses en el diagnóstico
  y un seguro cambio en el estadío de la
  enfermedad.
• Quedó activada la bomba de tiempo.

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Caso 2
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• Paciente de 75 años que consulta a su Médico de
  Cabecera por nódulo en mama izquierda

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Debe ir al Mastólogo...

• Médico de cabecera

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Comentario

• Es correcta la derivación al especialista.

37
Mastólogo
Hágase una mamografía
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Agosto 2000 ...mamas de estructura
fibronodulillar. Parénquima mamario radiológicamen
te denso y heterogéneo. No se evidencian
nódulos dominantes. Algunas microcalcificaciones
aisladas en ambos lados a predominio derecho.
Ganglios de tamaño normal en ambas axilas...
39
Comentario

• La calidad técnica de la mamografía es buena pero
  el informe ha pasado por alto el señalamiento de
  una asimetría de densidad a predominio de la mama
  izquierda.
• Las asimetrías de densidad radiológica cuando
  están acompañadas de un aumento de la densidad
  palpatoria (y este era el caso) son
  significativas y no pueden ser ignoradas.
• El médico radiólogo debió recoger el dato
  semiológico mediante el interrogatorio y la
  palpación para agregar placas complementarias y
  elaborar su informe acorde a las sospechas
  evidentes del caso.
• El médico solicitante debe incluir la información
  como dato clínico en el pedido del estudio.

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• La paciente olvidando al Mastólogo, regresa a la
  consulta con el Médico de cabecera.

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La mamografía es normal

• Médico de cabecera

42
Comentario

• El Médico de cabecera basándose sólo en el
  informe mamográfico tranquiliza y comunica
  ausencia de enfermedad sin correlacionar con la
  clínica. Además olvida su recomendación inicial
  de consulta al especialista.
• El dato clínico de nódulo palpable debió comandar
  el diagnóstico pese al informe mamográfico
  negativo.

43
Y pasaron 4 años...
44

• La paciente concurre nuevamente a la consulta.
• Su inspección

45
(No Transcript)
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Julio 2004 ...M.I. Disminuida de volumen con
distorsión total de su arquitectura,
destacándose una masa de bordes irregulares y
espiculados con numerosas microcalcificaciones
agrupadas y heterogéneas en región retroareolar
y C.S.E. Hay además engrosamiento de la piel y
signos de retracción de la misma y del pezón.
Hallazgos compatibles con proceso atípico de M.I.

47
(No Transcript)
48
Comentario

• La desatención a los datos clínicos ha llevado a
  error en la evaluación de las imágenes para su
  informe.
• Una valoración poco comprometida de la paciente y
  su estudio infundió una tranquilidad engañosa.
• La sobrevaloración de la autoridad científica por
  parte de la paciente , hizo el resto.

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Conclusiones(derivadas de ambos casos)

• El dignóstico en mama se basa fundamentalmente en
  un trípode la clínica, la mamografía y la
  ecografía.
• La ausencia de datos positivos en cualquiera de
  dos de esos parámetros no invalida la existencia
  de la lesión cuando el tercero es categórico y se
  debe actuar en consecuencia.
• Los datos clínicos son una ayuda fundamental para
  evaluar el contexto.
• La mala calidad de un estudio puede enmascarar
  cánceres evidentes.
• El trabajo en equipo ( mastólogo, ginecólogo,
  cirujano, imagenólogo, anátomopatólogo) es el
  mejor reaseguro para un diagnóstico y tratamiento
  exitoso.
• Es importante evaluar la utilidad y limitaciones
  de cada estudio solicitado.
• Recordar cuán fundamental es respetar la urgencia
  en el diagnóstico y tratamiento.

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Recomendaciones para el médico tratante

• Mantener comunicación con los imagenólogos
  transmitiéndoles datos clínicos e impresión
  diagnóstica.
• Solicitar los estudios complementarios en
  lugares de su confianza.
• Saber valorar la calidad del estudio recibido.
• Respetar los datos recogidos por la clínica.
• Recurrir a la interconsulta toda vez que sea
  necesario.
• Conocer los alcances y limitaciones de los
  estudios que solicita.
• Valorar los costos de un retraso en el eventual
  tratamiento.

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Recomendaciones para el imagenólogo

• Ser muy claro y explícito en los informes
  emitiendo una impresión diagnóstica y
  recomendación subsecuente.
• Ante la duda debe recurrir a la interconsulta.
• Debe empeñarse por trabajar en las mejores
  condiciones técnicas posibles sabiendo que allí
  reside la única posibilidad de hacer diagnósticos
  correctos.
• Correlacionar los hallazgos en los estudios con
  la clínica de la paciente.
• Jerarquizar la anamnesis y el exámen físico.

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Recomendaciones (para cualquier profesional)

• Reconocer las propias limitaciones.
• Capacitarse.
• Ser honestos consigo mismos y con sus pacientes.