Curso Actualizaciones en Pediatra

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Curso Actualizaciones en Pediatría

• Constipación Crónica en Pediatría

Dr. Mario Carrasco Salgado Docente U. de
Concepción Pediatra Gastroenterólogo
Infantil Hospital Las Higueras Talcahuano
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Constipación Crónica en Pediatría

• Introducción
• La constipación con o sin encopresis es un
  problema muy frecuente en el niño.
• Representa entre el 3 5 de las consultas
  pediátricas y el 25 de las interconsultas a los
  gastroenterólogos infantiles. Es uno de los 10
  motivos más frecuentes de las consultas a
  pediatras generales.

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Tabla 1 Normal frecuency of bowel movements
Constipación Crónica en Pediatría
Adapted from Fontana M. Bianch C. Acta Paediatr
Scand 1987
4
Constipación Crónica en Pediatría

• Definición
• El estreñimiento se define de manera simple, como
  un trastorno en la frecuencia de la defecación o,
  en el tamaño o consistencia de las heces.
• No obstante esta definición es muy imprecisa.
• Los criterios de Iowa han sido ampliamente
  utilizados.
• Más reciente un grupo de expertos propuso los
  denominados Criterios de Roma II

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Constipación Crónica en Pediatría

• Consenso de Paris
• Considera que existe estreñimiento crónico cuando
  concurren 2 o más de las siguientes
  características durante más de 8 semanas.
• Menos de 3 deposiciones por semana.
• Más de un episodio de incontinencia fecal por
  semana.
• Heces abundantes en recto o masa abdominal
  palpable.
• Deposiciones tan grandes que pueden obstruir el
  inodoro.
• Conducta y postura retentivas.
• Defecación dolorosa.

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Constipación Crónica en Pediatría

• Terminología sugerida por el consenso de Paris.
• Incontinencia fecal Deposiciones en un lugar
  inapropiado.
• Incontinencia fecal orgánica Resultado de una
  enfermedad orgánica.
• Incontinencia fecal funcional 2 tipos
• Asociada a estreñimiento
• No asociada a estreñimiento (no retentiva).
• Impactación fecal Heces abundantes en recto, que
  no pueden eliminarse.
• Disergia de suelo pélvico Incapacidad para el
  suelo pélvico durante la defecación.

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Fisiopatología de la constipación y encopresis

• Organización de la musculatura e inervación
  intrínseca del tubo digestivo. (Tomado de Navarro
  I. 1995)

Capa Muscular ext.
Plexo Mioentérico
Plexo Submucoso
Capa Muscular int.
Mucosa
Lumen
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Organización de la motilidad colónica

• S.N. Intrínseco Plexos mioentéricos y submucoso
  con efecto inhibidor permanente sobre musculatura
  lisa.
• S.N.C. Vías simpáticas y parasimpáticas modula y
  controla los plexos intrínsecos.
• Neuromediadores Acetilcolina, noradrenalina y
  una serie de moléculas secretadas encefalinas,
  sustancia P, VIP, etc.

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Motilidad Colónica

• El colon es recorrido por 2 tipos de ondas de
  contracción
• las contracciones lentas (retro y
  autopropulsivas) y las
• contracciones de masa.
• Los movimientos anterogrados Colon derecho
• Los movimientos anterogrados y retrógrados en
  Colon izquierdo
• Contracciones de masa varias veces al día (al
  despertarse y después de las comidas)
• Papel del colon es triple mantiene la flora
  bacteriana, reabsorbe el agua y regula el
  tránsito y almacenamiento (transitorio).

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Fisiología de la defecación normal
Expulsión del bolo y Vaciamiento rectal
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Estreñimiento

• Cada elemento considerado anteriormente puede
• ser causa de estreñimiento
• Aumento de reabsorción de agua
• Alteración de la propulsión
• Almacenamiento inapropiado
• Aumento de la actividad segmentaria
• Anomalías en la relajación del EAE y de la
  musculatura puborectal (dolor)

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Etiología de la Constipación

• El estreñimiento crónico es idiopático en el 90
  95
• de los casos, no orgánica, multifactorial
• La prevalencia es mayor en niños de muy bajo
• peso y en los afectados por P.C.
• Afecta por igual a ambos sexos.
• La incontinencia fecal es más frecuente en
  varones.
• Con frecuencia hay antecedentes familiares.

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Causas del Estreñimiento con o sin Encopresis

• Tabla II
• Idiopática 90-95
• Orgánica o Secundaria
• Lesiones Anales
• Fisura anal
• Ano anterior
• Estenosis y atresia anal
• Estreñimiento Neurogénico (inervación)
• Trastorno de la médula espinal
• Parálisis cerebral hipotonia
• Enfermedad de Hirschsprung
• Seudo-obstrucción intestinal crónica
• Displasia neuronal (Plexos gangl alt)
• Hipoganglionosis (Disminución plexos)

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Causas de Estreñimiento con o sin Encopresis

• Alteraciones secundarias a trastornos metabólicos
  o endocrinos
• Hipotiroidismo
• Diabetes insípida
• Acidosis renal
• Hipercalcemia
• Enfermedad celíaca
• Fibrosis quística
• Alergia a la proteína leche de vaca

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Causas de Estreñimiento con o sin Encopresis

• Medicamentos
• Opiáceos
• Fenobarbital
• Sucralfato
• Antiácidos
• Antihipertensivos
• Anticolinérgicos
• Antidepresivos
• Simpaticomiméticos
• Otros (Misceláneos)
• Ingestión metales pesados
• Abuso sexual

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Tabla IIIDiagnóstico Diferencial Clínico
17
Diagnóstico Diferencial de Constipación por Edad

• Tabla IV

Lactantes gt de 1 año
Lactantes lt de 1 año
18
Anamnesis y Exámenes Físicos del Paciente con
Constipación Crónica con o sin Encopresis

• Estado general
• Características de las deposición
• Historia familiar de constipación
• Edad de inicio de constipación
• Edad de introducción de leche de vaca
• Hábitos de alimentación personal, familiar
• Historia de escurrimiento fecal
• Presencia de dolor ano-rectal
• Síntomas de enuresis, antec. de ITU

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Anamesis y Exámenes Físicos del Paciente con
Constipación Crónica con o sin Encopresis

• Exámenes Físicos
• Peso-Talla, exámenes abdominales
• Exámenes del perine, región perineal
• Exámenes zona lumbo-sacra
• Tacto rectal
• Examen neurológico acucioso

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Constipacion cronica funcional
21
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
22
S.DE MICROCOLON IZQUIERDO
23
FIBROSIS QUISTICA
24
(No Transcript)
25
Estreñimiento Crónico
Esquema Terapéutico

• Entrevista
• Explicar
• Desdramatizar - restaurar la confianza
• Corregir errores dietética
• Reaprender hábito de defecación
• Obtener un recto vacío
• Enemas de fosfatos hipertónicos
• PEG oral
• Instaurar tratamiento a largo plazo
• Objetivos
• Medios
• Reglas higiénicas-medidas dietéticas
• Laxantes osmóticos, lubricantes, etc.

26
from 21
to 19
Constipation Delayed or difficult defecation for
gt2 weeks

• History
• Physical examen
• Occult blood (If Indicated)

Condition
1
2
Abnormal T4, TSH, Ca, Pb
Yes
Evaluate furhter
Delayed Passage of Meconium?
Question
Yes
24
Rectal biopsy
23
3
4
Action
Hirschprung desease?
No
Yes
Has previous Treatment been Suficient?
Consultation whit Pediatric Gastroenterologist
Treatment Efective?
Treat vigorously
Are there any read flags? e.g. Fever, vomiting,
bloody diarrhea, Failure to thrive, anal
stenosis, Tight empty recum, Impaction, Distension
?
5
Sweat test
Surgical magement
27
28
26
7
6
25
No
Yes
No
No
-T4 -Celiac disease -TSH
antibodies -Calcium -Sweat test (if not
already done)

• Evaluate further
• Specialty consultation

8
9
Exclusively breast-fed gt2 wk old?
29
No
Functional constipation
11
10
Hirschsprung Disease?
Yes
Treatment -Education -Diet
(prune, other juices And fruits, fluids,
verify formula preparation)
30
Probably normal
13
Rectal manometry And/or biopsy
12
31
Yes
Treatment Efective?
Positive for Hirschsprung Disease?
Yes
Surgical management
14
No
32
33
No
Medication -Lactulosa or
Sorbitol -Malt extract -Corn Syrup -Occasional
glycerin suppository
Consider other test -Barium -MRI -Other
metabolic test
15
34
Treatment Efective?
-Re-assessment -Adherence? -Re-education
No
Abnormal
No
Yes
17
35
16
Yes
Treatment Efective?
Maitenance therapy
Treat accordingly
Re-evaluate
19
18
36
37
Relapse?
-T4 -Celiac disease -TSH
antibodies -Calcium -Sweat test
An algorithm for the management of constipation
in infant less than 1 year of age.
20
No
21
-Wean -Observe
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 43, Nº 3,
September 2006
22
To 23
from 28
27
from 21
Constipation Delayed or difficult defecation for
gt 2 weeks

• History
• Physical examen
• Occult blood (If Indicated)

Condition
1
2
Impacted? Excess retention?
Are there Any red flags? e.g., fever, vomiting,
bloody diarrhea, Failure to thrive anal
stenosis, Tight empty rectum?
Question
22
Yes
Action
Abdominal x-ray
23
3
Evaluate further
Yes
Excess Stool?
No
4
No
24
Functional constipation
5
Abnormal
-T4 -Celiac disease -TSH
antibodies -Calcium (if not already
done) Consider trial of milk-free diet
Transit time study
25
Is there Fecal impaction?
Normal
Yes
Disimpact with oral or rectal medication
26
7
6
Soiling
27
Hirschsprung Disease?
Effective?
-Reassurance -Observation
-Behavioral modification -Psych
evaluation/Rx
Functional constipation Without impaction
Yes
30
9
8
28
29
No
Treatment -Education -Diet -
Oral medication - Dairy - Close follow-up
Rectal manometry And/or biopsy
31
Positive for Hirschsprung Disease?
Yes
10
Surgical management
33
-Re-assessment -Adherence? -Re-education -Differen
t medication?
No
32
Treatment Efective?
No
An algorithm for the management of constipation
in children 1 year of age and older
11
12
Consider time-limited Rx with -PEG solution
-Bowel training -Stimulant laxatives
-Intensive psych -Biofeedback
Yes
Treatment Efective?
Maintenance therapy
34
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 43, Nº 3,
September 2006
13
14
No
Relapse?
Yes
Treatment Efective?
No
Blood tests -T4 -Celiac
disease -TSH antibodies -Calcium
-Lead
15
35
-Maintain Rx -Wean

• Consider other test
• -MRI of spine -Barium enema
• -Anorectal -Full-thickness
  biopsy
• manometry -Other metabolic
  test
• Colonic manometry -Psych evaluation/Rx
• Transital time -Inpatient
  observation

16
36
-Wean -Observe
Yes
Abnormal T4, TSH, Ca, Pb?
17
Relapse?
Yes
Evaluate further
18
37
Has previus Treatment been sufficient?
38
19
No
Observation
No
Consultation whit Pediatric Gastroenterologist
Abnormal
Yes
21
39
40
20
Re-evaluate
Treatment
To 22
41
42
28
Medications for use in treatment of constipation
29
Medications for use in treatment of constipation
30
Medications for use in treatment of constipation
Adjust dose to induce a daily bowel movement
for 1 to 2 months.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 43, Nº 3,
September 2006
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Gracias