ANESTESIA%20GENERAL%20Y%20REGIONAL%20Y%20HEMOSTASIA

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ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA

• Jorge Castillo Monsegur
• Servei dAnestesiología
• Hospital Mar-Esperança
• Barcelona

Octubre 2002
2
Patología asociada Tratamientos
Diátesis hemorrágica Diátesis trombótica
CIRUGÍA
Hemorragia
Hipercoagulabilidad
Trombosis venosa
Trombosis arterial
3
Anamnesis individual y familiar de coagulopatías
1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o
heridas 2.- Hemorragias desproporcionadas
orales, nasales, menstruales, articulares y
gingivales 3.- Hemorragias difíciles de
controlar tras extracciones dentales, punciones
o pequeña cirugía 4.- Hemorragias quirúrgicas,
parto, transfusiones... 5.- Ingesta de AINE
durante la semana anterior a la cirugía
4
Anamesis de coagulopatías
Habitualmente se da importancia excesiva a los
factores de riesgo hemorrágico. Deben
investigarse también los factores de riesgo
trombótico arterial y venoso - varices, cáncer,
inmovilidad, antecedentes TVP/TEP... -
anovulatorios (estrógenos/progesterona) -
arteriosclerosis - trombofilia
La cirugía mayor genera un estado de
hipercoagulabilidad
5
Factores relacionados con la anestesia que pueden
inducir la hemorragia quirúrgica
1.- Técnica anestésica regional mejor que
general? 2.- Hipertensión arterial 3.- Mala
posición del paciente. Estasis venoso. 4.-
Fármacos que pueden inducir hemorragia - AINE
(analgesia preventiva o multimodal) - Coloides
(dextranos, almidones) - Profilaxis
antitromboembólica 5.- Hipotermia 6.- Transfusión
masiva
6
Características de los coloides
7
Anestesia y hemostasia
1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis
indican que la enfermedad tromboembólica
venosa posquirúrgica es inferior con
anestesia medular que con general. 2.- La
mayoría de los anestésicos generales y locales
tienen in vitro un efecto antiagregante
plaquetario, con diferencias cuya
repercusión clínica no está aclarada -
halotanosevofluranogtisoflurano -
propofolketaminagttiopental 3.- Deben separarse
los efecto in vitro con los resultados in
vivo en los que se asocia la cirugía.
8
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y ANESTESIA
Rodgers A BMJ2000
ANESTESIA EPI/INTRA GENERAL
9
Alteraciones de la hemostasia
aPTT T. Protrombina Plaquetas Fibronógeno
T. Sangría PDF Heparina ?
A. Orales
?
AINE

Trombólisis ? ?
?
? Hepatopatías ? ?
? o ?
o ? Hemofilia ?

v. Willebrand ?

? Trombocitopenia
?
?
CID ? ?
? ? ?
? Transfusión masiva ?
? ?
? ?
10
Indicación de pruebas de hemostasia
preoperatorias. COMB 1993.
NO SON PRUEBAS RUTINARIAS

Hepatopatías Tto. anticoagulante Enfermedades
renales Drogadicción Coagulopatías Politransfu
sión Cáncer Radio/quimioterapia
11
Evaluación preoperatoria de la hemostasia
- la prevalencia de diátesis hemorrágica es
baja - la anamnesis es decisiva, los análisis
complementarios
ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA Negativa
Menor Ninguno Negativa Mayor aPTT,
plaquetas Positiva Cualquiera aPTT, TP, TS (?),
TT (?) Muy positiva Cualquiera Añadir factores
de coagulación
Samama M. Assesment of the coagulation in the
preoperative setting. ESA. 2000
12
Pruebas preoperatorias de coagulación
rutinarias.Revisión sistemática de 9 estudios y
6589 pacientes Munro J et al. Health Tecnol
Asses 199711-61
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Anormal Muy Cambio Complicaciones
anormal actitud T. Sangría 1,9 0
0 0 (0-3,8) 0 0 0 T.
Quick 0,2 0 0 0 (0-4,8) 0
(0-0,8) 0 aPTT 1,9 0 0 0 (0-15,6)
0 (0-0,7) 0
13
1 Arch Surg 1998 Feb133(2)134-9 The
preoperative bleeding time test lacks clinical
benefit College of American Pathologists' and
American Society of Clinical Pathologists'
position article. Peterson P, Hayes TE, Arkin
CF, Bovill EG, Fairweather RB, Rock WA Jr,
Triplett DA, Brandt JT. Department of Pathology,
Cornell University Medical College, New York, NY,
USA. The major conclusions of this position
article are as follows (1) In the absence of a
history of a bleeding disorder, the bleeding time
is not a useful predictor of the risk of
hemorrhage associated with surgical procedures.
(2) A normal bleeding time does not exclude the
possibility of excessive hemorrhage associated
with invasive procedures. (3) The bleeding time
cannot be used to reliably identify patients who
may have recently ingested aspirin or
nonsteroidal anti-inflammatory agents or those
who have a platelet defect attributable to these
drugs. The best preoperative screen to predict
bleeding continues to be a carefully conducted
clinical history that includes family and
previous dental, obstetric, surgical, traumatic
injury, transfusion, and drug histories. A
history suggesting a possible bleeding disorder
may require further evaluation such an
evaluation may include performance of the
bleeding time test, as well as a determination of
the platelet count, the prothrombin time,and the
activated partial thromboplastin time. In the
absence of a history of excessive bleeding, the
bleeding time fails as a screening test and is,
therefore, not indicated as a routine
preoperative test.
14
Pero...
...la casi unanimidad (94) de los
encuestados en nuestro medio solicitan siempre
las pruebas de coagulación...
Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G. Encuesta
sobre la valoración preoperatoria de los
centros quirúrgicos catalanes (I). Cuál es la
práctica preoperatoria? Rev Esp Anestesiol Reanim
2001484-10.
15
TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON RIESGO
HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS
1.- Cateterización vascular central 2.- Punción
lumbar 3.- Cateterización peridural 4.-
Bloqueos nerviosos centrales 5.- Intubación
nasal 6.- Reanimación cardiopulmonar
16
Monitorización intraoperatoria de la hemostasia
1.- Valoración clínica - campo quirúrgico
(hemorragia) - punciones vasculares - nariz,
boca, tubo traqueal 2.- Valoración analítica -
aPTT - TP - plaquetas -
fibrinógeno 3.- Monitores -
tromboelastograma - Sonoclot -
analizadores función plaquetar? (PFA
100, Thrombostat 400) 4.- Temperatura
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Fármacos hemostásicos
Mecanismo Dosis Indicaciones Desmopresina
? fVIII y vW 0,3?g/kg Hemofilia,
vW Uremia AAS A.
Tranexámico Antifibrinolítico 15mg/kg C.
cardiaca 1 mg/Kg/h Urología,
dental COT T. hepático A.
?-aminocaproíco 4g/15 1g/h
Aprotinina Antiproteasa 2M KIU/30 min C.
cardiaca Antifibrinolítico 0,5
MKIU/h COT T. hepático
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Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas
con la rapidez de la transfusión
Complicación Definición Efectos
Velocidad transfusión Hipocalcemia ? Ca iónico
Hipotensión - 1ml/Kg/min lt1,1mMol/L ?
QT (- 1U/5 min) Hiperkaliemia K gt5,5
mEq/L T picudas Variable QRS ensanchado
(0,3 ml/Kg/min) Asistolia Hipomagnesemia
Mglt0,6mmol/L Torsade de pointes ? ?
QT Hipotermia Tlt35ºC Coagulopatía 1U ?
0,25 ºC ? metabolismo Infecciones Acidosi
s pHlt7,35 ? Gasto cardiaco Variable
(1,2ml/Kg/min) ? Función enzimas
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Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas
con el volumen administrado
Complicación Definición Clínica
Volumen transfundido Plaquetopenia lt
50.000 Coagulopatía gt2
volemias (-25 unidades) Dilución
procoagulantes Según factor Coagulopatía
gt1,4 volemias (Fib lt 1g/L)
anticoagulantes AIII (?) Indefinida
1-2 volemias? Microagregados
SDRA? No definido
20
Publicación de los 81 hematomas medulares
relacionados con la anestesia intra/peridural
Tomado deVandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y
Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
21
Hematomas medulares y anestesia espinal
Número de casos publicados 81 Anestesia peridur
al 57 (70,4) intradural 23
(28,4) combinada 1 (1,2) Coagulopatía o
tratamiento anticoagulante 54 (66,7)
Tomado deVandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y
Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
22
INCIDENCIA DE HEMATOMA TRAS ANESTESIA MEDULAR Y
HBPMTryba M. ESA 1999
USA 1/3.000-9.000 Europa 1/2.250.000
23
TVP/TEP
HEMATOMA MEDULAR
- Frecuente - Grave - Pocas alternativas
- Muy infrecuente - Grave - Alternativa a.
general
24
La anestesia intra/peridural tiene un moderado
efecto profiláctico sobre la TVP y TEP, pero no
debe sustituir la prevención mecánica o
farmacológica convencional
25
Farmacología básica de los antitrombóticos
26
HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP.
Anesth Analg 1994791165
27
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON HEMATOMA
ESPINAL ASOCIADO A HBPM (n26)Horlocker TT. Reg
Anesth Pain Med 199823 (suppl2)164
Nº pacientes Inicio de la HBPM -
preoperatorio 4 - lt 12h postop 11 - 24h
postop 5 - desconocido 6 HBPM con el
catéter in situ 17 Medicación antitrombótica
simultánea 12 Inicio de los síntomas - catéter
in situ 4 - pocas horas tras retirada 7 -
gt 12 tras retirada 10 - indeterminado 5
28
HBPM, HEMATOMA ESPINAL Y PAISES
Nº casos Posible explicación EEUU 39 Altas
dosis iniciadas en posoperatorio ESCANDINAV
IA 6 Dextranos simultáneos RESTO PAISES
6 Protocolos?
Tryba M. ESA 1999
29
HBPM y anestesia intra/periduralASRA 1998
1.- HBPM iniciada en el preoperatorio -
intervalo hasta la anestesia 10-12 horas. -
anestesia contraindicada si HBPM 2 antes. - Si
HBPM terapéutica, intervalo de 24h. 2.- HBPM
iniciada en el postoperatorio - comenzar a las
24h de la anestesia 3.- Retirar catéteres
peridurales - a las 10-12 h de la última dosis
de HBPM - antes de 2h de la siguiente dosis 4.-
Evitar asociación de antiplaquetarios, dextranos
etc... 5.- No utilidad de la monitorización del
factor Xa 6.- Vigilancia clínica rigurosa en el
postoperatorio
30
ASPIRINA Y CIRUGÍA
1.- La interrupción temporal tiene un riesgo
trombogénico teórico que no ha sido bien
estudiado. MAXIMO RIESGO ángor inestable,
estenosis del tronco común o de 3
vasos. 2.- No hay ninguna evidencia sobre el
intervalo de interrupción adecuado 2, 5, 7,
10, 15 días?. 3.- El tiempo de hemorragia tiene
escaso valor clínico. 4.- Estudiar factores de
riesgo asociados HBPM...
31
SUSPENDER PREOPERATORIAMENTE LOS ANTIPLAQUETARIOS
1.- Cirugía mayor 2.- Neurocirugía 3.- Riesgo
de la hemorragia (ej. C. Plástica) 4.-
Indicación dudosa (profilaxis primaria?) 5.-
Antecedentes de diátesis hemorrágica
32
Antiagregantes plaquetares y anestesia
intra/periduralASRA 1998
1.- Aisladamente no aumentan el riesgo de
hematoma 2.- La asociación con heparinas, AO,
aumenta el riesgo 3.- El tiempo de hemorragia
no es útil
33
Antiagregantes y anestesia medular.ESRA 2002
No incremento significativo del riesgo de hematoma
Riesgo aumentado si se asocian otros fármacos
Utilizar las técnicas menos traumáticas
Si es posible interrumpir AAS 3 días y los AINE
1-3 días
34
Preoperative antiplatelet therapy does not
increase the risk of spinal hematoma associated
with regional anesthesia
Horlocker TT et al. Anesth Analg 199580303-309
35
Riesgo de hemorragias espinales tras anestesia
medular (n924) en pacientes tratados con
antiagregantes plaquetares (AAP)Horlocker TT.
Anesth Analg 199580303
hemorragia menor P Mujeres/varones 25,1/19,6
0,034 gt65a/lt65 a 25,2/19,7 0,035 PTC/otra
cirugía 30,3/19,1 0,002 AAP/no 22,8/22 NS H
ematomas/no 31,3/21,1 0,014
36
CLASP a randomized trial of low-dose aspirin
for the prevention and treatment of pre-eclapsia
among 9364 pregnant women. Lancet
1994343619-628
Anestesia peridural (n2783)
Aspirina (n1422)
Placebo (n1361)
Hemorragia espinal grave
0
0
Hemorragia espinal leve
46 (3,2)
33 (2,4)
NS
37
Prevention of pulmonary embolism and deep vein
thrombosis with low dose aspirin Pulmonary
Embolism Prevention (PEP) trial.Pulmonary
Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative
Group.Lancet 20003551295.
- Estudio aleatorio entre placebo (n6677) y 160
mg/día de aspirina (n6679) - Análisis de
morbimortalidad y especialmente de complicaciones
tromboembólicas o hemorrágicas - Cirugía
fracturas o prótesis de cadera
Ningún hematoma espinal en los 4603 casos de
fractura de fémur operados bajo anestesias
medulares
38
Analgésicos y hemostasia
AAS
Ketorolaco
Ibuprofeno Diclofenaco
Paracetamol Metamizol
Riesgo hemorrágico
39
ASPIRINA Y CIRUGÍATratamiento de la hemorragia
1.-Desmopresina 0,3 mcg/Kg en 30 min. - máximo
efecto en 30-60 min - repetir cada 12-24h. 2.-
Plaquetas 1 unidad/10 kg. 3.- Aprotinina (?)
2.103 KIU antes de la cirugía
0,5.103 KIU durante la cirugía
40
Trombolíticos y anestesia intra/periduralASRA
1998
Muy poco experiencia
1.- Aislados o asociados a antitrombóticos, alto
riesgo 2.- No administrar trombolíticos durante
10 días después de una anestesia medular
41
HEMATOMA ESPINAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO - Dolor agudo espalda y/o
extremidades - Alteración sensorial, motora,
refleja y vegetativa (enmascarado por la
analgesia peridural!) DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO - TAC - RMN!! TRATAMIENTO
Laminectomía descompresiva urgente (lt8h)
42
PROFILAXIS ANTITROMBOEMBÓLICA Y ANESTESIA MEDULAR
1.- El hematoma medular compresivo es muy
infrecuente pero de pronóstico grave. 2.-
Las heparinas de bajo peso molecular han
multiplicado por 10 la prevalencia de
hematomas espinales. 3.- La eficacia y
escasos efectos secundarios de las HBPM han
dado una falsa sensación de seguridad. 4.- La
introducción y retirada de los catéteres
medulares son factores mecánicos de
riesgo. 5.- Deben evitarse los factores de
riesgo. 6.- Hay que acentuar la vigilancia
postanestésica.
43
Bibliografía básica
- Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis,
transfusion, and alternatives in the
perioperative period. Raven Press. NY. 1995. -
Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and
thrombolytics. Anesth Clin N Amer. December.
1999. - Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy
and hemostasis. En Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott.
Philadelphia. 2001. - Fármacos que interfieren
con la coagulación en los pacientes quirúrgicos.
Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic
Barcelona. 2001. www.acmcb.es/societats/urologi
a. - Alteraciones de la hemostasia y anestesia
locorregional . Llau JV, De Andrés J, Gomar
C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al
Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas
regionales anestésicas Recomendaciones de
seguridad. Foro de consenso. Rev Esp
Anestesiol Reanim 200148270-278. . ASRA
www.anestesia.com.mx/regional/anticoag.html .
ESRA www.esraeurope.org