Dr' Med' Hctor Eloy Tamez Prez

1
Dr. Med. Héctor Eloy Tamez Pérez

• Jefe servicio endocrinología IMSS
• Sistema Nacional de Investigadores
• Profesor de Medicina
• Monterrey,N.L.

2
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA DEL PACIENTE
CON DIABETES MELLITUS
3
TRATAMIENTO ANTI AGREGANTE PLAQUETARIO
CONTROL DE LA GLUCOSA Nutrición Ejercicio Fármacos
Peso ideal
4
DEJAR DE FUMAR
1
CONTROL DE COMORBILIDADES Ateroesclerosis /
dislipidemia HTA Alteraciones C.V
2
3
Prevención y diagnóstico temprano Calidad de
vida
OBESIDAD ABDOMINAL FACTORES DE RIESGO
ENF. CARDIACA CORONARIA
DIABETES TIPO 2
HIPERTENSION ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
TRATAR LA CAUSA ? TRATAR
COMPLICACIONES ? TRATAR LA E.C.C
4
Marzo 27, 2002. ADA
5
Prediabetes

• 50 mayor probabilidad de IAM o ACV
• ? del riesgo para DM 2
• Oportunidad de prevención
• DPP Alimentación y ejercicio
• ? 5 7 en peso 58 DM

Marzo 27, 2002. ADA
6
GAA o IG 1/ 3 DM en 6 años GAA y IG
2/ 3 DM en 6 años
DIABETES DIABETES
? 200 mg / dl
? 126 mg / dl
? 200 mg / dl
? 126 mg / dl
PRE DIABETES
PRE DIABETES
?140 mg / dl
? 100 mg / dl
? 140 mg / dl
? 100 mg / dl
NORMAL
NORMAL
Evolución a DM entre 1 - 10 anual según
grupos de estudios
GPA
TTOG
7
Extrapolación del tiempo de deterioro en la
disfunción de las células beta
100
80
60
Función célula beta ()
40
20
0
10 8 6 4 2 0 2 4 6
12
años desde el diagnóstico
Adaptado de UKPDS 16. Diabetes 1995
8
Consecuencias del incremento de los niveles de
glucosa postprandial en sangre
Efectos metabólicos
Comida
Prediabetes
Diabetes Tipo 2
Hiper- glucemia
Normal contra-regulación
Estado estable
Estrés de las paredes vasculares
Ateroesclerosis y complicaciones tardías
Disfunción endotelial
Efectos vasculares
Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998
9
La resistencia a la insulina y la disfunción
progresiva de las células beta llevan al
desarrollo de la Diabetes tipo 2

• I II III IV
• Normal Hiperinsulinemia Hiperglucemia Diabetes
  tipo 2
• El organismo Aumenta
  resistencia insulina El fallo de la
  célula beta
• compensa la resistencia no
  compensación completa y el
  progresivo fallo en
• a la insulina aumentando
  por células beta, los niveles de el
  control glucémico
• la secreción de la misma. glucosa
  empiezan a subir llevan a la DM II.
  aparece intolerancia a glucosa.

INSULINA
GLUCOSA
Resistencia a la Insulina
10
(No Transcript)
11
Incidencia anual de complicaciones asociadas
adiabetes en pacientes estadounidenses (NHANES
II)
Complicación
Casos anuales
Riesgo ()
Cardiopatíaisquémica
101.000
1,58
Amputación
47.000
0,73
Ictus
27.000
0,42
Ceguera
6.900
0,11
Insuficienciarenal
5.900
0,09
Riesgo anual de desarrollar complicaciones,
calculado sobre la base de 6,4 millonesde
pacientes diabéticos
12
Tratamiento DM tipo 2
Diagnóstico
13
Clases de hipoglucemiantes

• 1. Drogas sensibilizadoras
• 2. Secretagogos de insulina
• 3. Acción GI disminución de G.

• Tiazolidinedionas
• Biguanidas
• Sulfonillureas
• Meglitinidas
• Incretinas
• Inhibidores de alfa glucosidasa

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TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CON D.M TIPO
2Opciones farmacológicas

• Sulfonilureas
• Clorpropramida, glibenclamida, glipizida,
  gliquidona,gliclazida, glimepirida, etc.
• Miglitinidas
• Repaglinida, Nateglinida
• Biguanidas
• Metformina.
• Inhibidores de la alfa-glucosidasas
• Acarbosa, miglitol.
• Tiazolidinendionas
• Pioglitazona, rosiglitazona
• Insulina

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Agentes hipoglucemiantesSitios de acción
glucosa
Inh ?-Glucosidase
Glitazonas
Absorción de CHO
Captura de glucosa
()
()
Prod de glucosa
gi
Músculo/ grasa
()
Insulina
Metformina
higado
()
()


gt Insulina
Sulfonilureas Meglitinidas
Secreción de insulina
Pancreas
()
16
Disminución en mg de la glucosa en ayunas,
glucosa postprandial y A1C en DM tipo 2
Endocrine Practice Jan-Feb. 2002
17
Insulina
Complejo receptor de insulina
Efectos resultantes en 1.- Transporte de glucosa
y aminoácidos 2.- Actividad enzimática
intracelular
a subunidad (dominio de fijación externa) b
subunidad (dominio transmembránico tirosin quinasa
a
a
b
b
Glu
Glu
x
x
Autofosforilación
x
Trans-portadores de glucosa
x
Efectos transpor-tador
x
x
Cascada de fosforilación
Otras señales
Generación de mediadores
x
18
ESTRUCTURA QUÍMICA
Ref. Lebovitz,HE Oral Antidiabetic Agents. In
Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR,
Weir GC, Eds. Lea Febiger, 1994, p.508-529,
Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am
26(3)511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med
Clin North Am 82757-90,1998, Scheen AJ. Drugs
54355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs
60607-615,2000
19
Insulino secretores

• Meglitinidas
• reguladores postprandiales de la glicemia, rápido
  efecto hipoglicemiante al ? la glucosa sanguínea
  que se produce en el periodo postabsortivo.
• Se unen específicamente a Rc de mb de la célula ?
  (distintos a los de SU)

20
(No Transcript)
21
SECRETAGOGOS MEGLITINIDAS

• Mecanismo similar SU.
• Disminuyen HbA1c 1.5 - 2.
• Inicio acción rápido y duración corta regulador
  prandial de la glucemia.
• Menos episodios de hipoglucemia que SU.
• Eficacia terapéutica similar a SU.

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GLINIDAS
Definición
insulinotrópicos,
Repaglinida Derivado de ácido benzóico Nateglinid
a Derivado de D-fenilalanina
Clasificación

• Similar a SU através de canales de K
• Absorción rápida 15 min post-administración
• Pico de acción 0,5-2,0 h
• Duración de acción 3 a 4 h
• Restaura primera fase de secreción de insulina

Mecanismo de Acción
Via sistema de oxidasas
Metabolismo
Via de Eliminación
80 renal
23
GLUCEMIA E INSULINA POSTPRANDIAL
MEGLITINIDAS
SU
GLUCEMIA
INSULINA
tiempo
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FARMACOCINÉTICA

• Repaglinida Nateglinida
• Inicio de acción 30 min 15 min
• Duración acción 4 h 4 h
• Administración 15-30 min 1- 30 min
• antes comidas antes
  comidas
• Semivida 1 h 1-3 h
• Unión prot.plasmát. elevada
  elevada
• Metabolismo hepático
  hepático
• (metabol. inactivos)
  (metabol. algo activos)

25
REPAGLINIDA 2 ó 3 dosis/día?

30 20 10 0
DE-CE
DE-CO-CE
Repaglinida plasmática (µg/L)
0 4 8
12 16
t (h)
Diabetes Care, 25 342-346, February, 2002
26
EFECTOS SECUNDARIOS DE GLINIDAS

• Hipoglucemia
• Aumento de peso
• Reacciones
  alergicas
• Manifestaciones
  gastrointestinales
• Trastornos
  hematológicos

Raras
Muy raras
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CONTRAINDICACIONES

• Embarazo
• Alergia o hipersensibilidad
• Insuficiencia Hepática
• Insuficiencia Renal

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Terapia combinada en DM tipo 2
Sulfonilureas
Biguanidas
29
  Tamez Pérez Héctor Eloy, Hernández Coria Mayra
Ivonne, Gómez de Ossio Dolores,
Tamez Peña Alejandra Lorena, Forsbach Sánchez Gera
rdo. Meglitinidas en el control del paciente con
diabetes mellitus tipo 2Med Int Mex 2003
19(4)   193-196
30
Antecedentes el objetivo del tratamiento de la
diabetes tipo 2 es lograr la normoglucemia y de
esta manera evitar complicaciones
posteriores.Objetivo comparar la eficacia de
la nateglinida y repaglinida en el control
metabólico del paciente con diabetes mellitus
tipo 2.Material y métodos en un ensayo clínico
controlado se incluyeron 38 pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 y falla debida a las
medidas no farmacológicas. En forma aleatoria se
distribuyeron para recibir nateglinida 60 mg
(n17) o repaglinida 1 mg (n21) antes de cada
alimento. Se evaluó el control metabólico
mediante glucosa en ayunas y a las dos, cuatro y
seis horas posprandial, además de hemoglobina
glucosilada que se repitió a los tres meses.
31
Resultados hubo una franca disminución en las
concentraciones de la glucemia tanto en ayunas
como posprandial en un promedio de 50 mg/L y de
1.2 y 1.3 de A1c, para nateglinida y
repaglinida, respectivamente (p NS). La
eficacia de ambos fármacos fue similar. Existió
una correlación estrecha (r 0.89) entre la
glucemia posprandial y la glucemia en ayunas, por
lo que el control de ésta debe ser un
prerrequisito. Ambos medicamentos fueron bien
tolerados.Conclusiones la nateglidina y la
repaglidina son similares en eficacia y
seguridad.