Gestin del Conocimiento

1
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS Y FACTORES DE
RIESGO DE LOS EPISODIOS APARENTEMENTE LETALES
(EAL) EN NUESTRO MEDIO
Mikel Santiago Burruchaga Jesús Sánchez
Etxaniz Eider Astobiza Beobide Neli García
Andrés González Hermosa Urgencias de
Pediatría. H de Cruces y de Basurto
2
JUSTIFICACIÓN

• Durante los primeros meses de la vida son
  comunes los episodios bruscos de cambios en el
  patrón respiratorio como causa de demanda de
  asistencia urgente. Los Episodios Aparentemente
  Letales (EAL) y, en menor medida la apnea del
  prematuro y el atragantamiento, son los más
  frecuentes en el Servicio de Urgencias de
  Pediatría (SUP).
• Aunque la escasez de estudios prospectivos y las
  diferencias en los criterios de inclusión hace
  difícil el cálculo de su incidencia, ésta se ha
  estimado entre 0,05- 6. En el SUP del Hospital
  de Cruces estos episodios representaron el 0,7
  de todos los lactantes menores de 12 meses
  asistidos en el último año. Un 25 de ellos
  acudieron trasladados por los Equipos de
  Emergencias.

3
JUSTIFICACIÓN

• No se puede considerar una base fisiopatológica
  común a estos episodios dada la diversidad de
  patologías que pueden desencadenarlos. Aún así el
  signo más comúnmente asociado al EAL es la
  apnea, principalmente de tipo central.
• El EAL es un grupo heterogéneo con una escala de
  gravedad muy amplia cuya morbilidad viene
  determinada por la patología subyacente. La
  presencia de ésta y su mayor grado de severidad
  se han asociado a la recurrencia de los
  episodios y a la ocurrencia de los mismos a una
  edad superior a los 10 semanas

4
JUSTIFICACIÓN

• La actitud ante un lactante que ha sufrido un
  EAL representa un gran desafío para el pediatra
  de urgencias.
• Tanto el diagnóstico como la actitud seguida
  varía no solo entre los diferentes SUP sino
  también entre los pediatras que los forman.
• En los últimos años se han propuesto diferentes
  protocolos de actuación basados en la valoración
  de factores de riesgo ya establecidos y en la
  realización de exámenes complementarios de primer
  nivel.
• Por lo general desde el SUP solo seremos capaces
  de diagnosticar patología subyacente en una
  proporción baja por lo que la mayoría de estos
  niños serán candidatos al ingreso hospitalario
  para completar estudio y monitorización.

5
METODOLOGÍA

• Se trata de un estudio abierto y prospectivo de
  aplicación de un protocolo establecido a los
  lactantes que acudan a los Servicios de
  Urgencias de Pediatría de los Hospitales de
  Cruces (Baracaldo) y Basurto (Bilbao) con
  historia sugestiva de haber padecido un EAL
  (definición según el consenso del NIH Americano
  del año 1986) aquel episodio brusco y alarmante
  para el observador consistente en la combinación
  de alguno de los siguientes signos apnea,
  cambios en el color, cambios en el tono, asfixia
  y/o atragantamiento
• Con el mismo reparto entre sexos y edades se
  realizará la anamnesis del protocolo al mismo
  número de individuos que hayan acudido al SUP en
  el tiempo inmediato anterior a cada caso por
  patologías diferentes a la estudiada y que
  servirán como referencia.

6
METODOLOGÍA
Con el fin de descartar otros episodios
relacionados se establecen los siguientes
criterios de inclusión y exclusión Criterios
de inclusión 1.- Edad lt 12 meses. 2.- Necesidad
de estimulación vigorosa o de reanimación
cardiopulmonar para retornar a su situación
inicial Criterios de exclusión 1.- Apnea del
prematuro prematuridad lt 34 semanas y edad
corregida en el momento del episodio lt 38 semanas
2.- Evidencia clara de atragantamiento
7
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

• 1.- Datos generales
• Fecha y hora del episodio, datos de filiación del
  niño, edad, sexo
• 2.- Características del episodio
• Estado en que se encontraba dormido, vigilia,
  relación con la toma
• Duración del episodio y tipo e intensidad del
  estímulo y/o reanimación que necesitó el niño
  para retornar a la normalidad.
• Presencia de infección respiratoria los días
  previos
• Estado anímico de los cuidadores (normalidad,
  preocupación, ansiedad)
• 3.- Anamnesis
• AF de primer grado SMSL, EAL, SAOS,
  malformaciones cráneo-faciales, asma, tabaquismo
  materno, durante el embarazo y paterno,
  convulsiones, espasmos del sollozo y enfermedades
  hereditarias.
• AP semanas de gestación, tipo de parto, peso al
  nacimiento, ingresos previos, tipo de lactancia,
  vacunaciones y fecha de la última, episodios de
  apnea, cianosis, atragantamiento, sudoración
  nocturna, dificultad con las alimentación y EAL
  previos.

8
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

• 4.- Exploración
• Constantes (sin llanto) temperatura, peso,
  frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
  saturación de oxigeno.
• Exploración incidiendo en malformaciones,
  alteraciones craneo-faciales, estado neurológico
  (tono, desarrollo psicomotor), respiratorio y
  cardiocirculatorio.
• Fondo de ojo (hemorragias retinianas) si
  sospecha de malos tratos.
• 5.- Exámenes complementarios
• Se harán de forma inmediata al diagnóstico de
  EAL
• Hematimetría completa, proteína C reactiva,
  ionograma, urea, creatinina, glucemia, gasometría
  venosa, transaminasas, ácido láctico, amonio,
  sistemático de orina, electrocardiograma y
  radiología de tórax.
• Si historia sugestiva o época epidémica tóxicos
  (sangre y orina), cultivo Bordetella Pertusis y
  pruebas rápidas para VRS e Influenza.

9
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

• 6.- Ingreso en todos los casos
• Planta de hospitalización Si indicadores de
  riesgo positivos y/o exploración física positiva
  y/o exámenes complementarios positivos. Ingreso
  para completar estudio y monitorización.
• Unidad de Observación durante 24 horas Si
  indicadores de riesgo negativos, exploración
  física normal y exámenes complementarios
  normales. Ingreso para monitorización y
  observación del comportamiento con posterior alta
  sí evolución normal.

10
INDICADORES DE RIESGO

• 1.- Indicadores clínicos indirectos de riesgo de
  episodio grave
• Hermano con SMSL
• Duración prolongada (gt60 segundos?
• Episodio descubierto durante el sueño
• Necesidad de reanimación cardiopulmonar
• 2.- Indicadores clínicos directos de riesgo de
  episodio grave
• Exploración compatible con haber padecido EAL
• Estado inactividad, llanto débil ,
  interactividad disminuida
• Respiratorio patrón respiratorio anormal
• Neurológico alteración en el tono
• Color palidez, cianosis, eritrosis
• Necesidad de intervención en el SUP.
• Administración de O2
• Optimización de vía aérea
• Reanimación cardiopulmonar

11
INDICADORES DE RIESGO

• 3.- Indicadores clínicos indirectos de riesgo de
  enfermedad subyacente
• Hermano con EAL
• EAL las semanas previas al episodio actual
• EAL en las 24 horas previas al episodio actual
• Edad superior a las 12 semanas
• 4.- Indicadores clínicos directos de riesgo de
  enfermedad subyacente
• Exploración anormal presencia de hallazgos
  positivos diferentes a los considerados
  compatibles con haber padecido un EAL

12
INDICADORES DE RIESGO

• 5.- Indicadores bioquímicos de gravedad del
  episodio
• Entenderemos como tales una serie de parámetros
  bioquímicos relacionados con la hipoxia y el
  estrés
• ácido láctico
• pH
• bicarbonato
• transaminasas
• glucemia
• potasio
• recuento leucocitario
• recuento de plaquetas

13
OBJETIVOS
1.- Conocer la incidencia de los Episodios
Aparentemente Letales (EAL) en lactantes en
Bizkaia. 2.- Conocer las características
epidemiológicas que pueden identificar a los
lactantes en riesgo de padecer un EAL. 3.-
Valorar la relación entre indicadores clínicos y
bioquímicos en la estimación de la gravedad del
episodio. 4.- Conocer si los indicadores de
gravedad bioquímicos se encuentran más alterados
en presencia de factores de riesgo de enfermedad
severa de base. 5.- Conocer el rendimiento de las
pruebas complementarias realizadas en el SUP en
el diagnóstico de la patología subyacente 6.-
Conocer la patología subyacente diagnosticada en
el SUP y en planta de hospitalización
14
1. INCIDENCIA

• Para el cálculo de la incidencia nos basaremos
  en el número de individuos diferentes que sean
  reclutados en el año 2007 previa consideración de
  los lactantes que presenten EAL recurrentes
  durante el periodo del estudio. El número de
  recién nacidos vivos será el referente al año
  2006 según datos a aportar por el Instituto Vasco
  de Estadística (Eustat?.
• Teniendo en cuenta los márgenes de incidencia
  ofrecidos en las diferentes series (0,46-10/1000)
  estimamos que el número total de lactantes a
  estudiar se encontrará entre 46-100/año.

15
2. CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS

• Se compararán los casos con un grupo control de
  referencia formado por lactantes del mismo sexo
  y edad que hayan acudido en el tiempo inmediato
  anterior a cada caso por otras patologías.
• El reclutamiento de este grupo se llevará a
  cabo mediante entrevista telefónica realizada por
  un único pediatra investigador por cada hospital.
  En ella se informará sobre los objetivos del
  estudio y tras el consentimiento se interrogará
  sobre los diferentes apartados de la anamnesis
  del protocolo.
• Los datos a comparar serán
• Antecedentes personales
• Antecedentes en familiares de primer grado

16
3.- RELACIÓN ENTRE INDICADORES CLÍNICOS Y
BIOQUÍMICOS
Se estimará la relación existente entre la
presencia de indicadores clínicos directos e
indirectos de gravedad y de enfermedad
subyacente con el grado de alteración de los
indicadores bioquímicos de gravedad.
17
4.- RENDIMIENTO DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• 1.- Se calculará
• nº absoluto de exámenes complementarios
  realizados.
• nº absoluto de exámenes complementarios
  positivos.
• de positivos para todos los exámenes
  complementarios realizados.
• de positivos para cada examen complementario
  realizado.
• de exámenes complementarios positivos que
  contribuyeron directamente al diagnóstico de la
  patología subyacente.
• de exámenes complementarios positivos que
  contribuyeron indirectamente al diagnóstico de la
  patología subyacente.
• 2.- Se definirán y clasificarán los exámenes
  complementarios según el de contribución al
  diagnóstico de la patología subyacente.

18
5.- PATOLOGIA SUBYACENTE

• Se registrará el diagnóstico al alta de todos
  los niños reclutados para el estudio.
• El estudio de la patología de base de los niños
  una vez ingresados en planta de hospitalización
  se llevará a cabo según los protocolos
  establecidos en cada unidad.

19
RECOGIDA Y ANALISIS DE DATOS

• Los datos se recogerán en un programa de gestión
  de datos (Access) que permite proteger su
  confidencialidad (inclusión de clave de
  identificación de pacientes) y establecer filtros
  y controles de inconsistencias lógicas y errores
  de introducción de datos.
• El Equipo Investigador dispone de software
  estadístico apropiado (Statgraphics Plus 5, SPSS)
  para llevar a cabo los análisis propuestos así
  como del asesoramiento de las Unidades de
  Epidemiología Clínica de ambos centros.

20
RECOGIDA Y ANALISIS DE DATOS

• Cada variable será caracterizada utilizando
  distribuciones de frecuencia para las variables
  cualitativas y estadísticos de tendencia central
  como la media y mediana y de variabilidad como la
  desviación estándar o el rango intercuartílico
  para las cuantitativas en función de sus
  características distribucionales.
• Las comparaciones entre grupos para variables
  cuantitativas se realizarán utilizando tests
  paramétricos siempre que las características
  distribucionales de los datos lo permitan, en
  caso contrario utilizaremos el test de la U de
  Mann- Whitney o prueba de la suma de rangos de
  Wilcoson.
• Las comparaciones entre grupos con respecto a
  variables cualitativas se llevarán a cabo por
  medio de tablas de contingencia comparando por
  medio de la prueba chi cuadrado de Pearson o la
  prueba exacta de Fisher.