FIEBRE AMARILLA EN EL PER

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FIEBRE AMARILLAEN EL PERÚ
Dr. Máximo Manuel Espinoza Silva Instituto
Nacional de Salud Sociedad Peruana de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales SPEIT -
2008
2
Villa Rica 1995
3
Villa Rica 1995
4
Países con Riesgo de Fiebre Amarilla y que han
reportado brotes, 1985-2004
Con SUBREGISTRO 1990 2004 14,281 Casos 11,763
(82) Casos en África
5
Distribución Geográfica de la F. Amarilla,
1986-2004
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(No Transcript)
7
Escenarios epidemiológicos Salud,
Escenarios epidemiológicos Salud,
Sociedad y Ambiente.
Sociedad y Ambiente.
El Contexto
El Contexto

Extrema Pobreza.

Polos de Desarrollo, migración y
empleo temporal.

Problemas de accesibilidad
Económica, Cultural y Geográfica
a los Servicios de Salud.

Coberturas y capacidades
resolutivas de los Servicios de
Salud

Ambientes insalubres y Nichos
eco-epidemiológicos
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(No Transcript)
9
Vacunación PCA
Fuente DGE INS. 2008
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Casos Confirmados de Fiebre Amarilla Perú 2000
al 2008
Plan de Control acelerado
Casos y fallecidos FAS 2000 a 2008

• FUENTE MINSA DGE RENACE
• Hasta la SE. 08 - 2008

11
Curva Epidémica de la Fiebre Amarilla Selvática
en el Perú, 2006 - 2008

• FUENTE MINSA DGE RENACE
• Hasta la SE. 08 - 2008

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Fiebre Amarilla Perú 1998 2007

• Presentación en cuencas endémicas enzooticas, de
  pacientes migrantes que ingresan sin vacunación.
• Entre los años 2000 al 2007 se han confirmado 371
  casos con 182 muertos por FAS.
• Del total de casos de FAS el 73,9 son
  notificados son varones, la edad promedio fue
  26,9 años

• FUENTE MINSA DGE RENACE
• Hasta la SE. 52 - 2007

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FIEBRE AMARILLA. PERU, 2008
MAPA DE DISTRITOS CON CASOS - 2008
CURVA DE CASOS
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RESERVORIOS
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RESERVORIOS
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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2000 - 2002
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(No Transcript)
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Fuente OGE - INS
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Fuente OGE - INS
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Fuente OGE - INS
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Características Epidemiológicas de F.A. Villa
Rica - 1995

• Promedio de edad 21.3 años
• Sexo Masculino 78.1
• Meses de residencia 75.7
• Agricultor 71.9
• Agric/escolar 9.4
• Escolar 12.4
• Ama de casa 3.1
• Comerciante 3.1
• Vacunados F.A. 9.4
• T. Enf. Promedio 4.9 días
• Nativos 46.8

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FIEBRE AMARILLA

• Reservorio monos, marsupiales
• Modo de transmisión picadura de mosquitos
  infectantes
• Tiempo de incubación 3 a 6 días
• Periodo de transmisibilidad hasta 5 días
• Susceptibilidad universal

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Arbovirus - Patogénesis

• Después de la picadura del mosquito el virus se
  replica localmente en los nódulos linfáticos
  regionales y se diseminan por vía del sistema
  linfático hacia la sangre y otros tejidos
  (viremia primaria)
• La viremia primaria puede afectar órganos blanco
  donde los virus se replican e ingresan a la
  circulación sanguínea.

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PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS DE
LA F.A.
27
(No Transcript)
28
MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICASDE DAÑO HEPÁTICO
29
(No Transcript)
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CUADRO CLINICO DE LA FIEBRE AMARILLA


FASE DE INFECCIÓN (CONGESTIVA O ROJA)



FIEBRE ALTA

CEFALEA INTENSA

DORSOLUM
BALGIA

NÁUSEAS Y VÓMITOS

ESCALOFRIOS

POSTRACIÓN INTENSA

DIARREAS

FOTOFOBIA

DESHIDRATACIÓN


FASE DE REMISIÓN TRANSITORIA


MEJORA DE TODOS LOS SÍNTOMAS


FASE DE INTOXICACIÓN (ICTERO
-
HEMORRÁGICA
)


VÓMITOS PERSISTENTES

DIARREAS

HEMATEMESIS Y
MELENA

ICTERICIA

DOLOR ABDOMINAL ALTO O DIFUSO

MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS EN OTROS NIVELES

OLIGURIA QUE PUEDE LLEGAR A LA ANURIA (NTA
-
IRA).

CONVULSIONES (RARO)

ALTERACIÓN DEL SENSORIO OBNUBILACIÓN, ESTUPOR,
COMA.



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FORMAS CLINICAS DE LA FIEBRE AMARILLA





FRUSTA









DIGESTIVA





ICTERO
-
DIGESTIVA





ICTERO
-
HEMORRAGICA




ICTERO
-
HEMORRAGICA
-
RENAL


REPRESENTA DEL 10 al 20 DEL TOTAL DE CASOS.

LA LETALIDAD VA DEL 50 AL 80 DE LOS CASOS


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Villa Rica 1995
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Villa Rica 1995
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Manifestaciones Clínicas de la Fiebre Amarilla
F I Sangrado
Fiebre e Ictericia
Fiebre
Infecciones Asintomáticas
El Iceberg
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DIAGNOSTICO EN FIEBRE AMARILLA


CUADRO CLINICO


EXAMENES AUXILIARES



Hemograma

Transaminasas

Urea

Creatina

Amilasa

Orina


EXAMENES ESPECIFICOS



Aislamiento del virus.

Anticuerpos.

Histopatología.

Inmunohistopatología



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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA

FIEBRE AMARILLA GRAVE



PARASITOSIS




Malaria producida por
Plasmodium falciparum

INFECCIONES BACTERIANAS




Fiebre Tifoidea


Leptospirosis


Fiebre Recurrent
e transmitida por garrapatas
Enfermedad de Carrión


INFECCIONES POR RICKETTSIAS




Tifus


Fiebre Q

INFECCIONES VIRICAS



Hepatitis Vírica en especial, hepatitis B
fulminante

y Hepatitis Labrea por el agente delta.


Fiebre del Valle del Rift


Fiebre Hemorrágica de Crimea y El Congo


Otras Fiebres Hemorrágicas (De Lassa, por los
Virus

de Marburg y de Ebola, Fiebre Hemorrágica
Boliviana)


ESTADOS TOXICOS PROVOCADOS POR INTERVENCIONES

QUIRURGICAS O MEDICAMENTOS. INSECTICIDAS. OFIDIOS



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Consideraciones para un Diagnóstico de Laboratorio

• Una buena evaluación del paciente.
• Una muestra apropiada.
• Transporte adecuado de la muestra.
• Elección de la prueba correcta.
• Manejo correcto de la prueba elegida.
• Interpretación correcta de los resultados.
• Reporte oportuno de los resultados.

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Muestras Requeridas para el Diagnóstico

• Diagnóstico Serológico (muestra pareada)
• Suero agudo 1 - 5 días (para la comparación).
• Suero convaleciente 10 - 15 días.
• Diagnóstico Virológico
• Paciente vivo suero o plasma, sangre total.
• Suero agudo 1 5 días (enfermedad menor de 5
  días).
• Caso fatal Hígado, bazo, riñón.
• Vectores.
• Diagnóstico Histopatológico

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(No Transcript)
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NECROPSIA
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NECROPSIA
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NECROPSIA
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Definiciones de Fiebre Amarilla

• Caso Probable
• Persona con cuadro febril de inicio brusco,
  cefalea, dorsalgia, que puede evolucionar con
  ictericia de piel y mucosas, hemorragias y
  muerte con antecedente de residencia o haber
  viajado 10 días antes a zona de peligro de
  transmisión de Fiebre Amarilla.
• También se consideran a los fallecidos por un
  síndrome febril hemorrágico, procedente de zonas
  endémicas, con evolución menor de 10 días.

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Definiciones de Fiebre Amarilla

• Definición en Área de Brote
• Toda persona que presente en forma brusca fiebre,
  cefalea intensa, dorsalgia y/o vómitos y que no
  tenga tos.
• Caso Confirmado
• Caso probable, con resultado de laboratorio
  positivo (aislamiento viral, captura de Ig M por
  el método de ELISA, inmunoperoxidasa en hígado,
  histopatología compatible o PCR).

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Vigilancia de la Fiebre Amarilla

• Periodos inter-epidémicos
• Vigilancia de casos sospechosos según definición
  de la OMS
• Vigilancia de síndromes febril-ictérico-hemorrágic
  o
• Vigilancia de síndrome febril - sitios centinelas
• Periodos de brotes o epidemias
• Vigilancia de casos sospechosos,
• Vigilancia de SFIH
• Vigilancia de sindrome febril

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Vigilancia de la Fiebre Amarilla
Definición de caso OMS
Síndrome Ictérico_
Ictericia aguda de inicio súbito Sangrado por
la nariz, encías o la piel, o sangre en el
vomito, heces u orina O Cualquier persona que
muera repentinamente de enfermedad febril
hemorrágica
Viajeros o residentes en áreas enzoóticas
Fiebre Ictericia de inicio súbito
Llenar ficha epidemiológica del paciente
Enviar muestras de suero/biopsia al laboratorio
para pruebas de hepatitis, malaria,
leptospirosis y otras causas de ictericia
Positivo
Negativo
Pruebas de laboratorio para fiebre amarilla
Tratar la enfermedad
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Manejo de la Fase Inicial de F.A.

• 1. Reposo absoluto. No inyecciones IM
• 2. Mantener al paciente bajo un mosquitero
• 3. Hidratación con S.R.O.
• 4. Dieta líquida o blanda según tolerancia
• 5. Disminuir Tº por medios físicos, en caso
  necesario usar paracetamol PO.
• 6. Manejo de los vómitos
• 7. B.H.E. Estricto. Diuresis gt 1ml/Kg./hora
• 8. C.F.V. Cada 4 a 6 horas

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TRATAMIENTO EN EL NIVEL I
59
TRATAMIENTO

• Aplicación de Protocolos del MINSA - PCM y OEM.
• Antipiréticos
• Hidratación
• Reposo absoluto
• Mosquiteros
• Signos de Alarma

• Hospitalización
• U.C.I.
• NO USAR
• Aspirina
• Corticoides
• Antiinflamatorios
• Inyectables
• Antibióticos

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Signos de Alarma en F.A.

• 1. Vómitos persistentes
• 2. Alteración del sensorio
• 3. Oliguria relativa a ingresos
• 4. Hipotensión arterial (ortostática)
• 5. Sangrado o diátesis hemorrágicas
• 6. Bradicardia persistente

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Fuente OGE - INS
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(No Transcript)
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TTo y Nuevos Tratamientos Casos de FA y ESAVI
severo

• Tratamiento Intensivo (letalidad 50 100)
• Administración pasiva de anticuerpos
• Interferón e Inmunomoduladores
• Ribavirina, Interferón Pegilado
• Otras Drogas Antivirales
• Tratamiento del SIRS

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(No Transcript)
65
Vacunación

• Al 100 de la población residente en áreas de
  brote.
• A la población residente en áreas endémicas.
• Al 100 de los migrantes que llegan a éstas
  zonas.
• En el año 1995 se incorporó al PAI, con mucho
  éxito, la vacunación antiamarílica.

66
VACUNA FIEBRE AMARILLA

• Seroconversión niños y adultos 95
• 90 Ac. neutralizantes a los 10 días
• 99 Ac. neutralizantes a los 30 días
• Duración mayor a 10 años
• Ac. contra Dengue pueden reducir la respuesta
  vacunal contra FA, pero no significativa
• Cloroquina no afecta la respuesta de Ac.

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Eventos Adversos Asociados a Vacuna Contra la FA

• Eventos leves
• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Alergias
• Urticaria
• Asma

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Eventos Adversos Asociados a Vacuna Contra la FA

• Enfermedad Viscerotrópica asociada a la vacuna
  contra la FA
• Clínicamente indistinguible de la enfermedad
• USA 6 casos, 3 muertes, gt60 años de edad
• Brasil 4 casos, todos fatales, 4 22 años de
  edad
• Australia 1 caso, fatal, 56 años
• Secuenciamento demostró que no hubo mutación del
  virus vacuna
• Reacción idiosincrásica ?

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Eventos Adversos Asociados a Vacuna Contra la FA

• Enfermedad Neurotrópica asociada a la vacuna
  contra al FA
• USA 4 casos de encefalitis en personas de 16 a
  71 años
• 25 niños escolares recibieron accidentalmente
  10 veces a la dosis habitual de la vacuna FA, no
  se evidenciaron efectos adversos, 100
  presentaron anticuerpos neutralizantes

70
(No Transcript)
71
Vigilancia Epidemiológica, detección precoz y tto
oportuno de los casos

• Red de Servicios de Salud.
• Programa de Control de Enfermedades Metaxénicas.
• Red Nacional de Epidemiología.
• Red Nacional de Laboratorios (INS).
• Realizar una definición sensible de caso.
• Uso del Protocolo de Tratamiento.

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Vigilancia Entomológica

• Aedes aegypti en los principales núcleos urbanos.
• Aedes aegypti en las localidades de brote.
• Vigilancia de otros vectores Haemagogus sp. y
  Sabethes sp.
• Mapeo entomológico estratificado en el ámbito
  Nacional.

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Factores que determinan brotes

• Disminución de las coberturas de vacunación.
• Incremento de migración a las nuevas fronteras
  agrícolas.
• Pacificación del país y retorno de la población a
  sus localidades.
• Disminución de la Vigilancia Epidemiológica.

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Una nueva estrategia
Una nueva estrategia
La Vigilancia Sindrómica
La Vigilancia Sindrómica
Vigilancia
Sindr
ó
mica
Vigilancia
Sindr
ó
mica
V
igilancia
de un grupo de enfermedades que
tienen similitud de signos y s
í
ntomas, fisiopatolog
í
a
com
ú
n y etiología
diversa, orientadas a detectar
r
á
pidamente la presencia de brotes con potencial
pública, considerando no solo los
da
ñ
o a la salud
brotes de origen infeccioso conocidos sino también
los de origen desconocido.
75
Lecciones Aprendidasen Brotes Recientes

• Agricultores, viajeros y migrantes no inmunes
  siguen siendo los más importantes grupos de
  riesgo para la FAS.
• Ha sido observado un aumento en el numero de
  casos en ecoturistas.
• Casos y brotes han sido identificados en áreas
  donde la FAS estuvo ausente por más de 50 años.
• ESAVIs Severos y reformulación de la Política de
  Vacunación Antiamarilica.

76

• Gracias por
• su atención