ESTRATIFICACION PRONOSTICA POST IAM

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ESTRATIFICACION PRONOSTICA POST IAM

• Dr Rivera Juan Carlos.
• Cardiología Hosp. De Clínicas José de San Martín.
  Buenos Aires.

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INTRODUCCIONLa valoracion pronóstica en los
pacientes con cardiopatía isquémica debe ir
encaminada a estratificar los enfermos en
grupos de bajo, moderado y alto riesgo de
presentar complicaciones durante su evolución. El
grupo de pacientes con riesgo bajo se
caracteriza por presentar una mortalidad cardiaca
menor al 1 anual, mientras que en el grupo de
alto riesgo la mortalidad es del 5.
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La evolucion post IAM depende de múltiples
factores las características propias del
paciente antes del IAM (edad. Estado físico, IAM
previo, HTA, Diabetes,tabaquismo e insuficiencia
cardiaca), el tiempo de inicio del tratamiento,
las arritmias ventriculares, la FSVI y la
isquemia residual entre otras.El estudio GISSI
que incluyó a 11.324 pacientes con IAM seguidos
durante cuatro años, se ha publicado
recientemente un modelo exhaustivo para
pronosticar el riesgo de muerte.En el curso de
este seguimiento falleció un total de 1071
pacientes(9.5).Las conclusiones fueron a.-
la edad es el factor pronóstico de fallecimiento
más importante b.-hasta los 60 años de edad el
riesgo es superior en los varones c.-la DBT es
un factor de riesgo importante d.- la
claudicación intermitente, e.- el colesterol
total y los triglicéridos, f.-tampoco los valores
de la presión arterial despues del IAM son
pronósticos de mortalidad en una población que ya
recibe trat. Con antihipertensivos g.- la
disfunción ventricular izquierda tiene una
importancia pronóstica superior al isquemia
residual.
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CAMBIOS EN EL PERFIL DE LOS PACIENTES CON INFARTO
EN LOS ULTIMOS AÑOSDurante la última década
hemos asistido a un incremento significativo del
trat. Fibrinolítico y al empleo de
betabloqueantes antes del alta hospitalaria, esto
condiciona dos aspectos cruciales en la
estratificación actual del riesgo post infarto_-
El número de pacientes con FE baja es inferior, y
por otra parte el porcentaje de enfermos en los
que se detecta isquemia residual es mas bajo.En
dos series de pacientes con un IAM no complicado
estudiados con un intervalo de 10 años
fueEnfermos con FElt 40 ha descendido del 48 al
11 y el de pac. Con descenso del segmento ST ha
pasado del 42 al 20.Por otra parte tambien el
número de pacientes con isquemia residual
detectada por medios isotópicos descendió incluso
utilizando una técnica tomográfica más sensible.
( la explicación a este punto sería la escasa
taquicardización obtenida en la PEG debido al
tratamiento con betabloqueantes que seguía un 81
de los pacientes
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CINECORONARIOGRAFIA DE RUTINA A TODOS LOS
PACIENTES POST IAM?No se han encontrado
diferencias significativas, en cuanto a la
incidencia de mortalidad, infarto o la necesidad
de revascularización, entre los pacientes
asignados a CCG de rutina y los que siguieron un
tratamiento conservador.En el estudio GUSTO que
incluía a 23.105 pac de USA y 2898 de Canadá, se
observó que a pesar de que la CCG, la PTCA y la
CRM se practicaron con mayor frecuencia en los
primeros( 72, 29 y 14 frente a 25, 11 y 3
respectivamente), la supervivencia al año no era
significativamente diferente entre la serie de
los dos paises (90,7 frente a 90,3
respectivamente). Sucedió algo parecido en el
estudio SAVE que incluyó a 2231 pac. Con FElt 40.
En el estudio RESCATE que incluía a pacientes con
un primer IAM estudiados en hosp. Terciarios y no
terciarios, se observó que el porcentaje de
reingreso hospitalario y muerte no era tampoco
diferente( 24 frente a 25) a los seis meses de
seguimiento.Se practicó CCG y revascularización
en 55 y 21 frente a 22 y 8 en hospital sin
hemodinamia.
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En Europa la proporción de pacientes en que se
realiza una CCG durante los seis meses después
del IAM varía entre el 8 y el 61 según el
país.Por lo general se suele indicar CCG despues
de un IAM no complicado cuando la FE está
deprimida o cuando existen signos de isquemia
residual significativa, lo que representa un 35
de los casos.PRONOSTICO POST IAM A PARTIR DE
PRUEBAS NO INVASIVASEn una serie prospectiva de
115 pacientes con IAM no complicado estudiados
antes del alta hospitalaria mediante prueba de
esfuerzo submáxima, ecocardiograma, gammagrafía
planar con talio-201, ventriculografía isotópica,
Holter y cateterismo cardiaco, en el análisis
multivariable los factores predictivos de mal
pronóstico durante el primer año de evolución
fueronPara la PEG no alcanzar una carga
submáxima y no superar una presión sistólica
máxima de 150 mm Hg.Para el ecocardiograma, una
FElt45.y la presencia de aneurisma
ventricular.Para la gammagrafía miocárdica con
talio-201, la observación de más de un segmento
isquémico, más de 5 segmentos necróticos (sobre
un total de 15 segmentos) y la presencia de
captación pulmonar.Para la ventriculografía
isotópica, una FElt40.para la CCG una estenosis
gt70 en los tres vasos y la presencia de
aneurisma ventricular.En esta serie la
mortalidad fue del 2.6 y las complicaciones
graves(angina III-IV, insuficiencia cardiaca
III-IV, revasc, reinfarto y muerte) del 20.
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La asociación de una prueba que valora la función
ventricular con otra que valora la la isquemia
residual permitía calcular la probabilidad de
complicaciones graves y situar a todos los
pacientes en grupos de riesgo bajo, medio y alto
sin que la práctica de la CCG mejorara el poder
predictivo de las pruebas no invasivas.En la
actualidad la FE del VI sigue siendo la variable
pronóstica más importante después de un IAM y la
detección dela isquemia residual. La disfunción
ventricular derecha es un predictor de muerte y
de insuficiencia cardiaca cuando se asocia a
disfunción de VI después de un IAM. El valor del
Holter y delos EEF para la estratificación de
riesgo post IAM parecen tener un papel
secundario, ya que en los análisis
multivariables no aparecen como factores
predictores independientes cuando se valora junto
con la FE o la presencia de isquemia
residual.Actualmente mediante el ecocardiograma
de estrés y la tomogammagrafía miocárdica de
perfusión sincronizada ( gated-SPECT(gatec single
photon emission tomography) pueden valorarse
simultaneamente la isquemia residual y la función
ventricular. Para comparar el valor pronóstico
del gated SPECT con el ecoestrés después de un
primer IAM no complicado se estudió a 103 pac
antes del alta hospitalaria, de un gated SPECT
con Tc 99 tetrofosmina y de un ecocardiograma de
estrés después de una prueba de esfuerzo limitada
por síntomas. Durante un seguimiento de 12 meses,
2 fallecieron, 9 desarrollaron insuf cardiaca y
29 presentaron complicaciones isúémicas.
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En el análisis multivariable el único factor
predictivo de insuficiencia cardiaca fue una
FElt40, ya sea determinada por ecocardiografía o
gatedSPECT. La única variable predictiva de
complicaciones isquémicas fue una extensión del
territorio isquémicogt15 con respecto a la
totalidad del VI en el mapa polar del gated
SPECT.Por tanto ambos fueron predictivos de insuf
cardiaca, pero solo el gated SPECT fue de
complicaciones isquémica, también se ha
observado, una mayor sensibilidad de la
gammagrafía para la detección de enfermedad
multivaso y complicaciones post IAM.Para la
detección de isquemia residual, sólo un 20 de
pacientes presentó nuevas alteraciones de la
contractilidad en el ecoestrés mientras que
mediante el gated SPECT se detectó defectos
reversibles de perfusión en un 48.PRONOSTICO
POSTINFARTO Y VIABILIDAD MIOCARDICALa
disfunción sistólica del VI grave, si se acompaña
de insuf cardiaca, va asociada a mal pronóstico,
no obstante en pac con miocardio disfuncionante
pero viable( hibernado y/o atontado) la revasc
quirúrgica ha proporcionado una clara mejora en
la supervivenvencia. Las técnicas
ecocardiográficas, en particular la
eco-dobutamina es la modalidad más ampliamente
utilizada en el diagnóstico de miocardio viable,
la respuesta bifásica (aumento de la
contractilidad a bajas dosis y disminución de
ésta con altas dosis) es más específica para la
predicción de mejora del miocardio viable después
de la revascularización.
T
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Después de un IAM la concordancia entre la
ecodobuta y la tomografia por emision de
positrones PET, para el diagnóstico de viabilidad
es del 79. La especificidad de la Ecodobuta para
miocardio viable se sitúa alrededor del 80
superando en general a las tecnicas isotopicas
que oscilan entre 60-70, aunque la sensibilidad
de estas ( 80-90) es superior a la de
Ecodobuta.La respuesta inotrópica del miocardio
viable a bajas dosis de dobuta puede estar
atenuada en pacientes que reciben B Bloqueantes,
por otra parte en presencia de lesiones
coronarias críticas la dobutamina puede producir
isquemia miocardica. Estos hechos permiten
explicar la menor sensibilidad obtenida con esta
exploración. De las técnicas isotopicas más
empleadas hasta hace poco, el Talio 201 con la
obtencion de imágenes de reposo-redistribución,
esfuerzo-redistribucion tardia, pero la
utilizacion de compuestos tecneciados sin o con
administración previa de NTG se va imponiendo en
la actualidad. Debe tenerse en cuenta que la
demostración de isquemia en los estudios de
provocación ( ejercicio- fármacos) es un signo de
viabilidad, por lo que siempre que sea posible es
aconsejable su practica.El patrom de Mismatch
(ausencia de contractibilidad y metabolismo
conservado) en la PET se ha utilizado como patron
oro en numerosos estudios de viabilidad
miocardica y se observó una concordancia del 88
con la reinyección del Talio.La RMN sobre todo
con la obtencion de imágenes positivas tardías
del miocardio no viable despues de la
administracion de gadolinio es una técnica con
alto valor predictivo negativo en el diagnóstico
de viabilidad miocardica.
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PEGEn un post IAM en la PEG, la imposibilidad
de alcanzar 4 Mets, el angor que limita la
continuación del esfuerzo, la caída de la presión
arterial sistolica, la taquicardia ventricular, o
infradesnivel del ST mayor de 1 mm, fueron
definidas como pautas de alto riesgo en una PEG
convencional. La sensibilidad de la PEG para la
deteccion de nuevos eventos era en promedio de
27 y no mostró diferencias significativas en el
valor predictivo de una PEG, fuera la misma
positiva o negativa.Se ha observado como
durante estos últimos años no solo ha cambiado el
perfil de los pacientes con IAM, como
consecuencia de los avances terapeuticos, sino
tambien las exploraciones que permiten valorar la
funcion ventricular y la isquemia residual en
todos los pacientes que no tuvieron
complicaciones durante su ingreso, y la
viabilidad miocardica en aquellos con funcion
sistolica ventricular deprimida y con arterias
coronarias revascularizables .Siempre debería
valorarse la FSVI y la isquemia residual antes
del alta hospitalaria, reservando la CCG para
cuando aparezcan signos de isquemia manifiesta en
las pruebas no invasivas, o cuando la FSVI esté
gravemente deprimida, con la finalidad de
analizar si el árbol coronario es adecuado antes
del estudio de la viabilidad miocardica.