Alteracin de transaminasas en paciente asintomtico

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Alteración de transaminasas en paciente
asintomático

• Jesús Redondo Sánchez
• José Mª Molero García
• Julio 2005

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Caso clínico

• Varón de 32 años con ligera elevación de
  transaminasas, en control de salud. Refiere
  aumento más elevado de transaminasas 6 meses
  antes coincidiendo con toma de anabolizantes.
• Clínica actual Asintomático.
• Nueve meses antes, había presentado astenia,
  epigastralgia y aumento de transaminasas (GPT
  alrededor de 300) no comentado en consulta, que
  relacionó con la toma de anabolizantes y que
  mejoró al cabo de unos meses espontáneamente.
• No disponía de más análisis previos
• Exploración normal, sin signos de hepatopatia
  crónica ni aguda

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Evaluación clínica de aumento de transaminasas

• Consumo de alcohol.
• Factores de riesgo para hepatitis víricas
• Uso de drogas intravenosas.
• Hábitos sexuales.
• Realización de tatuajes y piercings
• Antecedente de transfusiones sanguíneas y
  hemoderivados.
• Antecedente de estancia en países en desarrollo.
• Medicaciones, hierbas y otros remedios caseros
  (valeriana, ..).
• 4. Consumo de drogas y sustancias de abuso
  (cocaína, éxtasis, pegamentos, anabolizantes, ..)
• Exposición ocupacional a toxinas.

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Entidades clínicas que provocan aumento de
transaminasas
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Medicación, hierbas, drogas y sustancias de abuso
que pueden provocar elevación de enzimas
hepáticos

• Antibióticos
• Penicilinas sintéticas, ciprofloxacino,
  nitrofurantoina, ketoconazol y fluconazol,
  isoniacida
• Antiepilépticos
• Fenitoina, carbamacepina
• Inhibidores de la HMG Co-A reductasa
• Simvastatina, pravastatina, lovastatina,
  atorvastatina
• Antiinflamatorios no esteroideos
• Sulfonilureas (antidiabéticos) Glipizida,
• Plantas y medicación homeopática
• Drogas y sustancias de abuso
• Esteroides anabolizantes
• Cocaína
• Éxtasis
• Gomas y disolventes

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Algoritmo diagnóstico
Paciente con alteración de transaminasas
Historia de alcohol y/o abuso de medicación
Considerar el contexto clínico
Causas extrahepáticas
Suprimir alcohol y/o medicación y repetir
análisis
Persiste alteración?
Si
No
Mujer de edad media con enfermedad
autoinmune concomitante
Presencia de factores de riesgo de
hepatitis víricas
Aumento de ferritina y transferrina
ANA, Ac antimúsculo liso Ac anti-microsomales
Serología hepatitis B y C
Test por HFE mutación
-
-
-
Niveles de ceruloplasmina y cobre Alfa-1-antitrips
ina
-
Considerar esteatosis hepática
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Pruebas de laboratorio útiles en el estudio
inicial de hipertransaminasemia en pacientes
asintomáticos
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Caso clínico. Antecedentes

• Ninguna enfermedad de interés
• Consumo habitual de alcohol, sobre todo los fines
  de semana (vino, cervezas)
• Cocaína intranasal desde 10 años antes.
• Utilización esporádica de anabolizantes bajo
  supervisión de gimnasio
• No antecedentes de intervenciones quirúrgicas ni
  de transfusiones.
• No actividades sexuales de riesgo ni ADVP.
• No tatuajes ni piercing.
• No medicación habitual
• No trabajo de riesgo para hepatitis tóxica/vírica

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Caso clínico. Estudio inicial

• PFH
• GPT 60 con GOT-GGT normales.
• Serología de hepatitis C
• AntiVHC ()
• Prueba confirmatoria positiva
• (core 1,core 2, NS 3, NS4 y NS 5 positivos),
• Serología de hepatitis B
• HbsAg (-), antiHBs (0), antiHBc ()
• Ecografía abdominal
• hígado homogéneo con parénquima discretamente
  hiperecogénico en probable relación con
  infiltración grasa difusa y/o hepatitis crónica.

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Caso clínico. Ecografía abdominal
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Caso clínico. Impresión diagnóstica

• 1) Hepatitis crónica por VHC
• evidencia de hepatitis crónica (alteración de
  transaminasas de más de 6 meses de evolución)
• por VHC (ya que presenta antiVHC)
• 2) Antecedentes de consumo de tóxicos hepáticos
  (alcohol, cocaína, anabolizantes)
• Persiste aumento de transaminasas tras suspender
  el consumo de tóxicos (por lo que estos pueden
  ser coadyuvantes, pero no causantes de la
  lesión).
• 3) Serología de hepatitis B pasada, no compatible
  con hepatitis B crónica. No inmune

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Situaciones posibles tras la infección aguda por
VHB
Enferm Infecc Microbiol Clin 200422(9)539-49
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Evolución de marcadores serológicos en hepatitis
B aguda y crónica
N Engl J Med 20043501118-29.
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Serología Hepatitis C
Pruebas serológicas
Pruebas virológicas

• Ac antiVHC
• Detectan más del 97 de los pacientes infectados
  muy sensibles screening.
• No diferencian entre infección aguda, crónica o
  resuelta.
• 2 tipos
• Pruebas de cribaje técnicas de inmunoensayo
  (ELISA),
• S 97. E 90-95 en grupos de alta prevalencia,
• en los grupos de prevalencia baja la E es muy
  inferior (demasiados falsos ).
• Pruebas de confirmación P. inmunoenzimáticas
  (RIBA)

• RNA-VHC
• - Determinaciones cualitativas (PCR)
• E98. Detectan el RNA 1-2 semanas dp de la
  exposición al virus, es decir antes del aumento
  de GPT y de la aparición de los Ac anti-VHC.
• Resultado neg no excluye infección (viremia
  intermitente)..
• - Determinaciones cuantitativas
• Detectan viremia, útiles para vigilar evolución
  tto o el riesgo de transmisión en embarazadas.
• - Tipificación genómica (genotipo 1a, 1b, ..).
• Útil para planificar duración del tto, establecer
  pronóstico. Interés epidemiológico.

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Serología de infección aguda por virus C con
progresión a infección crónica
anti-HCV
Síntomas /-
HCV RNA
Titulos
ALT
Normal
4
6
1
2
3
0
1
2
3
4
5
Años
Meses
Tiempo de exposición
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Situación actual de la infección por VHC

• Problema de salud pública En nuestro medio la
  infección por el VHC es la causa más frecuente
  de hepatitis crónica, la indicación más frecuente
  de transplante hepático y se atribuyen a ella más
  de la mitad de los casos de Carcinoma
  hepatocelular.
• España prevalencia de infección crónica del 2,
  (800.000 personas) (cifra teórica de 40 pacientes
  x cupo AP)
• Prevalencia diferente según el grupo de
  población/riesgo/edad, pasando del 1 (gestantes,
  donantes) al 60 (UDVP, hemofílicos)

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Prevalencia mundial del VHC
OMS 2001
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Mecanismos de contagio de la infección por VHC

• Transmisión parenteral
• Transfusiones de sangre, hemoderivados,
  transplantes (10)
• Uso de drogas por vía parenteral (40)
• Riesgo laboral (pinchazo accidental)
• Piercing, tatuajes, cocaína intranasal

• Transmisión sexual
• (2-18, según promiscuidad)
• Transmisión vertical
• (2-7)
• Transmisión intrafamiliar
• (0,5)
• Mecanismo desconocido
• (10)

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Indicaciones del cribado (antiVHC)
Fuentes CDC-2002 , NIH-2002, Consenso EASL
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Variabilidad de la Historia natural de la
infección por VHC
Infección en sexo femenino o jóvenes
Progresión lenta, gt 30 años
Infección crónica (80)
Carcinoma hepatocelular Riesgo 1-4 por año
Hígado normal
Infección aguda
Hepatitis crónica
Cirrosis (20-50)
Progresión rápida, lt 20 años
Alcohol, coinfección
N Engl J Med, 2001 34541-52 www.nejm.org
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Evaluación de pacientes con infección-VHC

• Fecha en la que se objetiva la infección.
• Búsqueda de mecanismo de transmisión.
• Registro de síntomas y signos asociados a la
  infección-VHC.
• Información sobre vacunación de VHB y VHA.
• Estudio analítico Hemograma, función hepática,
  renal. Pruebas tiroideas. Alfafetoproteína.
  Protrombina. Alfa1-Antitripsina. Ceruloplasmina y
  cobre. ANAs, Antimúsculo liso y antimicrosomales.
  Serología VHC, VHB y VHA. HIV??
• Ecografía hepática.
• AP Alergias. Factores de riesgo para infección
  VIH. Medicaciones y enfermedades concurrentes
  historia psiquiátrica, enf. autoinmunes,
  cardiopatías, epilepsia, etc.
• Consumo de alcohol.
• Valorar capacidad para afrontar infección.

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Seguimiento de pacientes con infección por VHC
Evolución a hepatocarcinoma
Evolución a cirrosis

• Puede estar asintomático
• Exploración estigmas cutáneos de hepatopatía,
  esplenomegalia
• Análisis Pancitopenia o leucopenia, trombopenia,
  hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia,
  hiperglucemia, ? colesterol y trigliceridos, ?
  tasa de protrombina
• Ecografía aumento del calibre de la porta

• Ecografía aparición de LOES compatibles con
  hepatoCarcinoma
• Alfa-feto-proteína
• gt 400 ng/ml muy sugestivos de hepatoCa
• gt200 ng/ml realizar estudios de imagen y
  seguimiento exhaustivo

• Siempre, vigilar factores de riesgo consumo de
  alcohol, coinfección por VHB o HIV, sexo
  masculino, tiempo de evolución

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Criterios de derivación

• Realización de técnicas diagnósticas que no estén
  disponibles en atención primaria
• Alteraciones analíticas que requieran nueva
  valoración diagnóstica o terapéutica.
• Cirrosis diagnóstico de confirmación
• Primer episodio de ascitis o ascitis de difícil
  control.
• Cuando hay deterioro inexplicable de función
  hepática.
• Ante sospecha de hepatocarcinoma.
• Exposición accidental (pinchazo con aguja).
• Hepatitis C crónica con transaminasas elevadas,
  para valorar indicación de tratamiento antiviral
• Paciente con infección por VHC que lo solicita

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Tratamiento antiviral en la hepatitis
CComparación de las tasas de respuesta al
tratamiento
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Indicación de tratamiento de la hepatitis C
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión

• - Buen estado de salud
• - Transaminasas elevadas
• - ARN-VHC positivo
• - Lesiones necroinflamatorias moderadas o severas
  y/o fibrosis.
• - Cirrosis compensadas.
• - Coinfección con VHB.
• - Coinfección con VIH, si está estabilizada

• - Edad gt 65 años
• - Embarazo
• - Enf. Psiquiátrica.
• - Cirrosis hepática descompensada
• - Alcoholismo
• - Drogadicción parenteral activa
• - Enfermedades asociadas que contraindiquen
  tratamiento o reduzcan expectativa de vida

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Indicaciones de la biopsia hepática

• La biopsia hepática se utiliza como marcador de
  la respuesta al tratamiento antiviral y/o como
  valoración inicial del estado de fibrosis
  hepática para decidir si se realiza o no
  tratamiento.
• Indicaciones
• Pacientes infectados por el VHC genotipo 1 que
  vayan a ser tratados
• No es necesaria la realización de biopsia en
  hepatitis por VHC-genotipos 2 y 3, dada la
  previsible buena respuesta al tratamiento
  antiviral de estos genotipos.
• Valoración y el seguimiento de pacientes
  infectados por el VHC con transaminasas normales,
  
• (la biopsia hepática es el único marcador
  diagnóstico para valorar la decisión de tratar o
  no a estos pacientes, según el grado de fibrosis
  hepática).

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Información al paciente sobre la enfermedad

• Posible evolución de la enfermedad a cronicidad
  (hepatitis crónica) y sus complicaciones
  (cirrosis hepática y hepatocarcinoma)
• Explicar mecanismos de transmisión de la
  enfermedad para evitar la propagación a otras
  personas.
• Indicar la necesidad de utilizar preservativo
  solo ante relaciones sexuales de riesgo, pero no
  con pareja estable.
• No hay vacunas para proteger a sus contactos
• El embarazo y la lactancia no están
  contraindicados no empeoran el curso evolutivo y
  el riesgo de transmisión es bajo.
• No pueden donar sangre, semen, órganos, ..

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Consejos sobre cómo controlar mejor la enfermedad

• Evitar el consumo de alcohol, ya que acelera la
  progresión de la enfermedad.
• Realizar controles sanitarios periódicos, dieta
  equilibrada, ejercicio moderado y evitar
  automedicación (incluido herbolarios)
• Prevenir otras enfermedades que empeoran el
  pronóstico vacunarse de hepatitis A y B si no
  hay inmunidad y protección contra VHB-VIH.
• Intentar tratamiento antiviral en caso de no
  estar contraindicado.

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Información sobre el tratamiento de la hepatitis C

• Las nuevas pautas de tratamiento antiviral,
  (interferón pegilado más ribavirina), pueden
  conseguir la remisión de la enfermedad, pero no
  siempre hay respuesta, ni está indicado a todo el
  mundo
• La respuesta al tratamiento depende del genotipo
  del paciente, de la carga viral y del
  cumplimiento terapéutico
• Se consigue curación en 6 de cada 10 pacientes,
  con RVS (respuestas virológicas sostenidas) del
  45 en pacientes con genotipo 1 y del 80 en
  pacientes con genotipo 2 y 3.

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En qué consiste el tratamiento de la hepatitis C?

• El tratamiento dura 6-12 meses (se suspende si
  persiste viremia a los 6 meses)
• Es preciso pincharse (3 veces por semana con
  interferón A, ó 1 vez por semana con
  peg-interferón).
• Requiere controles analíticos periódicos y
  seguimiento en consulta especializada.
• Puede tener efectos secundarios
• 50 Cefalea, astenia, mialgias
• 40 Depresión
• 25 Nauseas, diarrea alopecia difusa
• 20 Irritabilidad
• 10 pancitopenia (puede obligar a suspender tto)
• Hipotiroidismo
• No puede realizarse durante el embarazo o
  lactancia. Están obligadas medidas
  anticonceptivas en mujer y hombre.

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Caso clínico. Diagnóstico

• Tras informarle de la situación, el paciente
  aceptó derivación a consulta especializada para
  completar estudio hepático y valorar tratamiento
  antiviral
• Se completa el estudio en atención especializada
  
• Estudio de viremia (RNA-VHC positivo), genotipo
  3a
• Estudio hepático Transaminasas, coagulación,
  hierro y ferritina, autoanticuerpos,
  alfa-feto-proteína, Inmunoglobulinas todo normal
  salvo la GPT y la ferritina levemente elevados.
• Ac antiVIH negativos.
• TSH normal.
• No se realizó biopsia hepática.

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Caso clínico. Diagnóstico

• Diagnóstico tras completar el estudio
• Hepatitis crónica por VHC-genotipo 3a
• Se recomienda tratamiento antiviral con
  interferón pegilado (peg-IFN, vía subcutánea, 3
  días a la semana) y ribavirina (RBV, vía oral,
  diario).
• Se recomienda vacunación de hepatitis A y B
• El paciente acepta el tratamiento y la
  vacunación.

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Caso clínico. Evolución

• Se realizan controles evolutivos (clínicos y
  analíticos) periódicos en el hospital y centro de
  salud
• A los 2 meses
• ya no se detecta RNA-VHC en los controles.
• Tolera bien el tratamiento a pesar de presentar
  astenia y pérdida de peso desde el inicio.
• A los 4 meses
• síntomas depresivos, que mejoran con
  antidepresivos.
• A los 6 meses - completa el tratamiento
  antiviral
• Controles al finalizar el tratamiento
• mantiene viremia negativa y PFH normales.

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Resumen, conducta AP ante nuevo paciente antiVHC

• Informar y tranquilizar al paciente
• Evitar propagación explicar mecanismos de
  contagio
• Favorecer autocuidado st alcohol.
• Explicar evolución, complicaciones y pronóstico
• Notificar (EDO)
• la hepatitis C es enfermedad de declaración
  obligatoria individualizada
• Completar Hª clínica mecanismo de contagio,
  tiempo de evolución, fase de la enfermedad, ..
• Vacunar frente a VHA-VHB
• Derivar si tiene indicación de tratamiento
  antiviral o ante complicaciones
• Seguimiento periódico detectar cambios en PFH/
  complicaciones (evaluación clínica, analítica y
  ecográfica)