Proceso de GMM

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Proceso de GMM

• Qué debo hacer si tengo un siniestro de GMM y lo
  realizo por pago directo o reembolso?

Reporte de siniestro 57-23-7999 opc.1 o del
interior 01800-723-7900 opción 1
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Gastos Médicos Proceso de Pago Directo
Asegurado/ Hospital
Recepción
Dictamen
Asegurado
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5
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CAT
Equipo medico Regionales
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Cirugía Programada

(5 días anticipación)
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Hospital Asegurado
Médicos de zona Recepción del caso
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Accidente y/o enfermedad
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Médicos de zona de RSA Visita hospitalaria
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CAT
Entrega de Carta Autorización o rechazo
(Total aprox. 72 hrs cirugía programada)
(Total aprox 24 a 48 hrs Emergencia médica)
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Si existe algún problema?
Atención personalizada con ejecutivos de cuenta y
médicos Regionales
Reporte de siniestro 57-23-7999 opc.1 o del
interior 01800-723-7900 opción 1
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Gastos Médicos Descripción del Proceso PD

• Asegurado solicita o presenta
• Cirugía Programada
• Accidente
• Enfermedad
• Debe entregar al médico
• coordinador de zona los
• siguientes documentos.
• Informe Médico
• Aviso de Acc y Enf
• Relación de Documentos
• Estudios, análisis o exámenes previos soporte

Hospital recibe a asegurado este debe presentar
su credencial del seguro al registro en el
hospital, y firmar deposito de admisión en un
lapso de 24 horas en emergencia médica por
fracturas, luxaciones o esguinces, en caso
de enfermedades graves se dará dictamen cuando se
cuente con toda la información médica
del diagnostico en un lapso de 48 horas
El médico regional será el encargado de informar
al médico coordinador de zona del caso a atender,
otorgándole al coordinador médico los elementos
previos al dictamen.
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El médico coordinador de zona, visitara al
asegurado en el hospital dependiendo del caso en
24 a 48 horas, con la finalidad de validar la
información médica para realización del dictamen,
y revisión de la cuenta hospitalaria, solo se
realizará una visita médica, durante todo el
evento, se estará coordinando por medio del
médico regional, en caso de ser necesario se
enviará nuevamente al médico para su valoración
del caso, es necesario que el asegurado en caso
de no recibir respuesta se comunique al CAT
quienes lo apoyaran en la localización del médico
regional para su atención. Una vez que el médico
coordinador de zona haya obtenido toda la
información médica, documentación y soporte de la
dictaminación del caso, este será reportado al
médico regional quien autorizará el caso y
validará la carta autorización de pago o carta
rechazo para su entrega al asegurado
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• Asegurado invariablemente realizara llamada al
  CAT (Centro de
• Atención Telefónica) a los siguientes teléfonos,
  para reportar su
• entrada al hospital por emergencia médica o
  programada
• DF - 57237999 Opc.1
• Interior - 01800 7237900 Opc. 1

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• La recepción de documentos para cirugía
  programada se
• realizará
• Coordinadores de zona - foráneo
• Oficinas de RSA en el interior médico regional
• Oficina central RSA en DF
• Se recibirán los documentos, darán folio, y
  dictaminaran en
• un lapso no mayor a 72 horas en cirugía
  programada con entrega
• de documentación con 5 días de anticipación al
  evento.

Toda carta autorización o de rechazo serán
entregadas por los médicos coordinadores de zona
en el hospital, mismas que deberán ser firmadas
por el asegurado o familiar presente para
validación de su conocimiento y entrega, de la
misma forma se entregara una copia al hospital,
en dicha entrega se proporcionará una encuesta
del servicio efectuado para su evaluación del
servicio proporcionado tanto del médico
coordinador de zona como del hospital y médicos.
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En caso de presentarse alguna aclaración, queja
y/o reconsideración estás serán atendidas directo
por los ejecutivos de atención a clientes en las
oficinas RSA en horarios de oficina. RSA
Siniestros Personas cuenta con un Gerente
Responsable y ejecutivos de cuenta quienes se
encargaran de dar seguimiento a los folios para
dar respuesta a dudas, quejas, y fechas
compromiso de entrega.
Una vez reportado el caso por el asegurado, el
CAT se encargará de informar al médico Regional
de la región correspondiente, para su seguimiento
durante todo el tiempo que dure el evento del
siniestro
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interior 01800-723-7900 opción 1
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Gastos Médicos Proceso de Reembolso
Recepción
Dictamen
Pago / Revisión
Asegurado
Pago Express DF complementos menores a 10 mil
pesos
(24 a 48 hrs)
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(24 hrs)
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Asegurado
Pagadores y registro
Equipo medico de dictaminación Regional
Pago
Mesa de Control Oficina RSA DF Oficinas RSA
Regionales
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(24 a 72 hrs cheques)
(24 a 48 hrs transferencias)
Asegurado
Rechazo
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Rechazo
7
Pago
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(Total aprox. 180 hrs)
Oficina Central y regionales
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médicos Regionales
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Gastos Médicos Descripción del Proceso
Reembolso

• Asegurado envía sus documentos correspondientes
  a
• Accidente
• Enfermedad
• Que no fueron realizados con pago directo
• Debe enviar los siguientes documentos a RSA
• Cuestionario Art. 140
• Art. 140 completo
• Informe Médico
• Aviso de Accidente y Enfermedad
• Relación de Documentos
• Facturas, recibos, interpretaciones radiografías,
  estudios de laboratorio, patológicos, etc.
  referentes al padecimiento o accidente
• Formato de solicitud de pago vía transferencia
• Los documentos deberán entregarse completos, de
  faltar un documento el reclamo
• será rechazado y no será procesado, no se
  conservaran documentos recibidos en
• espera de complementos.

Se envía a captura para pago con personal de RSA
quienes se encargan de adicionar los comentarios
correspondientes del pago a los finiquitos. En
caso de pago Express el cheque es entregado en
una hora, requisito debe traer todos los
documentos completos. Dentro de RSA se cuenta
con un Gerente Responsable y ejecutivos quienes
se encargan de dar seguimiento a los folios para
dar respuesta a dudas, quejas, y fechas
compromiso de entrega
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En caso de rechazo, será firmado por médico de
RSA se adjunta toda la documentación original y
se envía al asegurado, asimismo, en caso de que
algunas de las facturas no hayan sido autorizadas
por no tener relación al siniestro serán
devueltas adjuntas al finiquito.
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• La recepción de documentos se realizará en
• Oficinas Regionales de RSA
• Oficina RSA Central DF
• Donde se asigna folios para su seguimiento y
  dictamen, en caso de que se
• presenten incompletos los documentos serán
  rechazados y no se asignará folio

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Una vez recibidos los documentos en las oficinas
regionales, los documentos serán enviados a los
médico regionales para su dictamen, una vez
dictaminado se enviaran a registro y pago en RSA
Central
Entrega de pagos con finiquitos adjuntos (cheque
o transferencia) o rechazos adjuntos de
documentación a devolver en el oficinas foráneas
o en oficina central al agente o asegurado, quien
firmará de recibido.
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En Oficina Central RSA se realiza revisión de
documentos y validación de art. 140 en caso de
encontrar faltantes de documentos se regresará el
tramite y no se procesara el pago. En el caso de
tramites de reembolso en el DF efectuados de
forma personal en las oficinas de RSA por el
asegurado, sobre complementos de siniestros
menores a 10mil pesos se realizará pago Express
en 1 hora.
En caso de presentarse alguna aclaración, queja
y/o reconsideración estás serán atendidas directo
por personal médico y administrativo en las
oficinas RSA.
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interior 01800-723-7900 opción 1
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Gastos Médicos Art. 140

• Formato conoce a tu cliente
• Persona Moral
• Persona Física
• Persona Extranjero
• Check list de documentos mínimos requeridos art.
  140
• Requisitos Pago Express GMM DF (Horario de
  atención Lunes a Jueves de 9 a 13pm y de 15 a
  18hrs)
• Formato relación de documentos
• Recibo de honorarios con valor fiscal
• Facturas
• Hospitalarias Desglose del estado de cuenta
• Medicamentos anexas de ticket de compra y/o
  desglose de cada uno de los productos adquiridos,
  así como precio unitario y receta del médico

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interior 01800-723-7900 opción 1
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Gracias