Anestesia en Obstetricia

1
Anestesia en Obstetricia
2
Epidemiología Analgesia en T de PPUC

• Cobertura anestésica para T de P 100
• A. Epidural 99.7
• CSE 0,1
• Inhalatoria 0,01
• Inf. Local 0,1
• Otros 0

3
Epidemiología Analgesia en T de PSSMSO (Hospital
Dr. S del R, 1999)Comunicación personal

• A Epid 50-60
• Otros 30
• Sin Anest 6
• Cesáreas 22

4
Epidemiología Analgesia en T de PUSA 1992,
Hospitales con gt1500 n/a Hawkins,
Anesthesiology 1997

• A Epid lumbar 51
• Parenteral 48
• Subaracnoidea 4
• Paracervical 2
• Nada 11

5
Epidemiología Analgesia en T de PResto del mundo
(1989) (Total/AE)Bonica, 1995

• Canada 85/40
• UK 85/25
• Suecia 75/25
• Finlandia 75/12
• Alemania W 90/30
• Francia 40/13
• Italia 60/25
• España 85/30
• Alemania E 30/10
• USSR 70/lt5

• Líbano 80/(80)
• Turquía 25/3
• Australia 90/30
• NZ 60/40
• Japón
• Universidad 30/20
• Hospital Gral 10/5
• China lt1
• Sudáfrica 2/2
• Kenya 50/3
• Ecuador 10/40
• Brasil 70/2
• Colombia 25/80
• Venezuela 80/35

6
Anestesia para Trabajo de Parto

• Dr. Hector J Lacassie
• Anestesiología UC

lacassie_at_med.puc.cl www.anestesia.cl
7
Fisiología Materna y Placentaria
8
Fisiología MaternaDiferencias

• Utero
• S.hipotensión supina (10-15)
• Desplazamiento diafragmático
• Sistema respiratorio
• Vía aérea
• Edema de mucosas
• Estómago lleno (12 sem a 24 hrs post parto)
• Tamaño mamario

• ? Reserva de O2
• ? CRF
• ? Metabolismo

9
Fisiología MaternaDiferencias (cont)

• Sistema cardiovascular
• Estado hiperdinámico
• ?RP ?DC
• Aumento en la volemia
• Peak 28-32 sem
• Anemia relativa

10
Requerimiento Anestésicos

• Progesterona
• Acción analgésica per se
• Mayor sensibilidad a anestésicos
• Cambios ventilatorios
• ?CRF y ?Vm Inducción AG rápida
• Ingurgitación venosa epidural
• Menor continente
• ?Presión favorece paso al intratecal
• Menor escape foraminal

11
Dolor del Trabajo de Parto
12
Intensidad del Dolor en T de P Escala de Dolor de
McGill
50
40
30
20
10
0
13
Etapas del T de P
1
2
3
0 4 10
P A
Lat Act
14
Ubicación del Dolor en T de P
1ª etapa
2ª-3ª etapa
15
Alternativas Analgésicas para T de P

• Anestesia Epidural
• Lumbar
• Caudal
• CSE / Subaracnoídea
• Endovenosa (1ª etapa)
• Inhalatoria
• Bloqueos periféricos
• Paracervical (1ª etapa)
• Pudendo (2ª y 3ª etapa)
• Bloqueo SP (1ª etapa)
• Alternativas no farmacológicas (1ª etapa)
• Infiltración local (2ª etapa)

16
Indicación de Analgesia para T de P
Dolor !
17
Analgesia Inhalatoria (N2O / O2) para T de P

• Método popular desde hace 65 años
• Pocos estudios prospectivos, 2ble ciego.
• Sin desaturación
• Nulo efecto analgésico
• Carstoniu et al. Anesthesiology. 1994
  Jan80(1)30-5
• Otros efectos colaterales Tetania
• Treatment of severe tetany due to
  hyperventilation
• during labour with a mixture of nitrous oxide,
  oxygen,
• and carbon dioxide.
• Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Jul
  10285(6335)117-8.
• Aceptable si no hay alternativa (?)
• Responsable?

18
Bloqueo Paracervical

• Bloqueo del plexo de Frankenhausser
• Util en
• 1ª etapa
• Servicios sin Anest.
• Alta incidencia de BC fetal por absorción de AL

19
Bloqueo Pudendo

• Bloqueo N. Pudendo
• Util en 2ª etapa
• Requiere experiencia
• Sin mayores efectos colaterales
• Técnica

20
Anatomía SNC

• Canal medular
• Transversal

• Longitudinal

• Sistema simpático

21
Dermatomas
22
LCR

• Gravedad Específica
• DXMX/VX
• GEX DX /DH20
• BaricidadX GEX/GELCRDX/DLCR

• Citoquímico
• Aspecto Cristalino
• Osmolaridad 292-7 mOsmlt-1
• Densidad 1.00030-1.00070 gr ml-1
• Electrolitos y Glucosa plasma
• pCO2 45-49 mmHg
• pH 7.31-7.34
• Celularidad lt5 por ml
• Proteínas 20-50 mg
• Presión 50-180 mmH2O

23
Anestesia NeuroaxialPreparación

• Monitorización
• ECG-Sat O2-PANI
• Posición
• DLI/DLD/Sentada

• Asepsia
• Guantes
• Desinfectante
• Campo
• Gorro y mascarilla

24
Anestesia EpiduralPunción

• Identificar sitio
• Línea de Tuffier o Jacoby

• Atravesar planos
• Estructuras

• Técnica

• Catéter

25
Anestesia SubaracnoídeaPunción
26
Anestesia SubaracnoídeaAguja punta cónica
27
Anestesia Combinada S-ETécnica
28
Anestesia RegionalCSE
29
Anestesia EpiduralProblemas Inmediatos

• No identificación
• Perforación de Dura
• Anestesia Subdural
• Anestesia Raquídea
• Lesiones neurales
• Catéter
• Canulación venosa
• Parestesia-Lesión
• Ruptura
• Nudo
• Salida

30
Anestesia RegionalComplicaciones

• Precoces
• Lesión neurológica
• Directa
• Indirecta
• Punción Dura
• Espinal total
• Pneumoencéfalo

• Tardías
• Lesión neurológica
• Ocupación
• Hematoma
• Absceso
• Cefalea
• PDPH
• Aracnoiditis
• Meningitis
• Celulitis
• Lumbago

• Sangrados
• Canulación Venosa
• Sin nivel
• Intoxicación AL
• Opiáceos
• Hipotensión (?)

31
Bloqueo Simpático
Efectos Colaterales

• Hipotensión
• Vasodilatación
• ? Ret venoso
• Bradicardia
• ? Tono Intestino
• Broncoconstricción
• ? T

32
Recapitulación

• Definiciones
• Intensidad del dolor
• Etapas del T de P
• Tipos de Analgesia para T de P
• Analgesia epidural
• Anatomía
• Técnica
• Analgesia subaracnoídea (raquídea)
• Analgesia combinada espinal/epidural
• Complicaciones

33
Analgesia Regional y Resultado Obstétrico
34
AE altera el T de P?Evolución Histórica
IEstudios de Catástrofes
Mancuso. Madigan Army Med. Center. Tacoma
35
AE altera el T de P?Evolución Histórica
IIEstudios de Catástrofes
Yancey, Am J O G 1999 180, 353-9
36
AE altera el T de P?Evolución Histórica
IIIEstudios de Catástrofes

• Metaanálisis
• 37.000 pacientes
• Evaluación antes y después de la instalación de
  servicio de Anestesia
• Sin diferencias en
• C-Sec en nulíparas
• C-Sec por distocia
• Fórceps

Segal S et al. AJOG 2000 183 974-8
37
AE altera el T de P?Evolución Anestesiológica
Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179 1527-33
Bupi epid contínua vs meperidina iv en PCA
Cross-over 32
38
AE altera el T de P?Evolución Anestesiológica
II Sharma. Anesthesiology 2002 96 546-51
Bupi epid contínua vs meperidina iv en PCA en
Nulíparas
Forceps PUC 2002 22
Cross-over 6
39
(No Transcript)
40
AE altera el T de P?Evolución Obstétrica II

• Factores que alteran outcome OB
• Uso de fórceps
• Uso de occitocina
• Tratamiento agresivo de distocia
• Ranking público de tasas de C-Sec
• Educación continua
• Estímulo al uso de vía vaginal post C-Sec
• Cambio de hábitos (C-Sec por conveniencia)

41
...y si caminan?
42
Walking Regional Anesthesia El Mercurio,
Diciembre 1999
43
AE altera el T de P?Evolución Antropológica

• Animales e Indígenas T de P deambulando

• Inicio de siglo (1900) Confinamiento a la cama
• Década 90
• Walking Epidural
• Satisfacción materna al poder movilizarse
• Rol discutible en acortamiento de etapas o ? de
  instrumetalización

44
Deambulación vs/ Reposo Historia Natural Bloom
S. N Engl J Med 339 76-9, 1998

• Outcome fetales ns
• Cesáreas 4 vs/ 6 (ns)
• Fórceps 4 vs/ 3 (ns)

Satisfacción materna 99
Let women elect!
45
Analgesia Epidural Caminando

• Bajas dosis de A. locales
• Asociación a opiáceos
• Volúmenes altos
• Ausencia de bloqueo motor
• Deambulación

46
AE y DeambulaciónVallejo M. Anesthesiology
2001 95 857-61

• N160 nulíparas
• AE con vs/ sin deambulación
• Resultados
• Maternos
• Obstétricos
• Fetales

• No acorta tiempos
• No altera vía de parto
• No aumenta F ni CS

Let women elect!
47
AE en Trabajo de PartoRecomendaciones
48
AE en Trabajo de PartoT de P inicial (0-4 cm)
T10-11-12-L1
49
AE en Trabajo de PartoFase activa I (4-8 cm)
T10-11-12-L1 S2-3-4
50
AE en Trabajo de PartoFase activa (8-10 cm) /
Expulsivo
T10-11-12-L1 S2-3-4
51
Recapitulación II

• La anestesia altera el T de P?
• No aumenta las cesáreas
• Puede aumentar los fórceps
• Puede prolongar las etapas del T de P
• La deambulación afecta el T de P?
• No hay evidencias que lo apoye a favor
• No es deletérea
• Satisfacción materna