Pancreatitis%20aguda%20grave

1
Pancreatitis aguda grave

• Manejo multidisciplinario
• Analía
  Caramuto Martins

2
Conceptos

• Pancreatitis aguda proceso inflamatorio agudo
  del páncreas.

• PAL mínima disfunción multiorgánica, evolución
  sin complicaciones

• PAG presencia de fallo orgánico o sistémico y/o
  presencia de complicaciones locales.

3
Conceptos

• Sepsis pancreática
• Durante la VI reunión del GTEI- SEMICYUC de
  1995 se introdujo el concepto de sepsis
  pancreática, englobando así a todas las formas
  infecciosas de la PAG.
• Infección de la necrosis pancreática (INP)
• Absceso pancreático (AP)

4
Fisiopatología
ALCOHOL COLELITASIS OTROS
DAÑO PANCREÁTICO
Lesión endotelial
Activación de Células inflamat.
Enzimas activadas Radicales libres de O2
PMN elastasa, FLA Radicales oxigenados Cascada
proteolítica
Efectos sobre la circulación
TNF, IL-1,IL-6, IL-8 PAF, otras citocinas
Lesión tisular
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
5
Historia natural de la necrosis pancreática

• PATRÓN MONOFÁSICO única fase tóxica
• PATRÓN BIFÁSICO tras la fase tóxica sigue un
  periodo de recuperación apareciendo
  posteriormente una fase séptica. Es poco
  frecuente, corresponde al desarrollo de absceso
  pancreático
• PATRÓN BIMODAL carece de periodo asintomático.
  Se trata del patrón típico de la infección de la
  necrosis pancreática

6
Manejo inicial de la PA

• SERVICIO DE URGENCIAS actuaciones dirigidas a
  obtener LO ANTES POSIBLE
• Un diagnóstico
• Una valoración de la gravedad del cuadro
• Derivación del paciente al área de
  hospitalización más adecuada.

7
Estratificación pronóstica

• Criterios de Ranson 5 criterios que valoran la
  gravedad del proceso inflamatorio en las primeras
  24 h, y otros 6 criterios medidos a las 48h que
  reflejan el desarrollo de complicaciones
  sistémicas.
• Escala de Imrie 9 criterios, si cumple 3 o más
  indica gravedad.
• APACHE II 12 parámetros fisiológicos junto con
  la edad y estado de salud previo.

8
Marcadores bioquímicos pronósticos

• Reactantes de fase aguda PCR alcanza valores
  máx. a las 72-96h
• Activación proteásica TAP útil sólo en las
  primeras 24h.
• Resp inflamatoria mediada por células elastasa
  PMN se elevan antes de que la severidad de la
  enfermedad se haga clínicamente
  evidente.(gt250ng/l)
• Procalcitonina marcador de infección bacteriana
  y de reac. inflamatoria sistémica.

9
Diagnóstico por imagen

• TAC DINÁMICA de elección en el diagnóstico,
  valoración pronóstica y detección de
  complicaciones.
• ECOGRAFÍA S 100 en diagnóstico de obstrucción
  biliar aunque es poco sensible para diagnóstico
  de coledocolitiasis. Seguimiento de
  pseudoquistes.
• CPRM permite detección de coledocolitiasis y
  restringir el uso de la CPRE para casos en los
  que se requiere tratamiento endoscópico.

10
Necrosis pancreática
11
Colecciones líquidas agudas
12
Absceso pancreático/Seudoquiste
13
Índice de severidad de TC
Balthazar Puntuación de necrosis Puntuación
A 0
B 1 0 0
C 2 lt33 2
D 3 33-50 4
E 4 gt50 6
14
Algoritmo de decisiones en URG
Pancreatitis aguda
Criterios para estratificar gravedad
Criterios de Ranson, Imrie, APACHE II PCR gt
150mg/l ECO ABD (liq libre) IMC gt 30 Elastasa PMN
gt 250mg/l
TAC dinámica con contraste iv Balthazar extens
ión necrosis
gt1 criterio
Ningún criterio de gravedad
PAL
15
Complicaciones sistémicas

• I.resp.aguda
• I.R.A
• Shock
• DMO
• Sepsis extrapancreática
• CID

• Hiperglucemia
• Hipocalcemia
• Hemorragia g.i.
• Encefalopatía pancreática
• SRIS

16
Tratamiento médico en UCI

• Antibioterapia precoz (PAG necrotizante)
• Soporte hemodinámico
• Control del dolor
• Soporte respiratorio
• Soporte renal
• Soporte nutricional
• Prevención de hemorragias digestivas
• Monitorización de presión intraabdominal
• Uso experimentalAC monoclonales, antag.de PAF

17
Tipos de prevención en la sepsis pancreática

• Con antibióticos
• Vía oral atb no absorbibles por via oral
  (descontaminación intestinal).
• Vía i.v. El atb adecuado debe reunir tres
  condiciones
• Ser activo contra la flora habitual ( sobretodo
  GN de origen intestinal)
• Penetrar en el tejido pancreático sano e
  inflamado, así como en las lesiones
  peripancreáticas.
• Alcanzar concentraciones eficaces en el tejido
  glandular.
• Buchler y cols. calcula el FE estableciendo tres
  grupos de antibióticos
• -Aminoglucósidos (0,12)
• -Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación (0,71)
• -Imipenem (0,98) y quinolonas (0,86).

18
PROFILAXIS ANTIBIOTICA

• Elección de atb y dosis
• Imipenem 500 mg/8h
• Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400
  mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h.
• Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
• Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic
  administration reduces sepsis and mortality en
  acute necrotizing pancreatitis a metaanalysis.
  Pancreas 2001 22 28-31.

19
Recomendación general de la PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• Debe iniciarse en todos los pacientes con
  evidencia de NECROSIS PANCREÁTICA DEMOSTRADA
  (gold standard diagn. TAC dinámica) prescindiendo
  tanto de la gravedad clínica como de la extensión
  de la necrosis.
• El tratamiento antibiótico se inicia por vía i.v.
  tan pronto como sea posible.

20
Recomendación general de la PROFILAXIS ANTIBIOTICA

• La DURACIÓN de la profilaxis antibiótica debe ser
  mantenida al menos 14 días y PROLONGARLA si
  persisten complicaciones sistémicas.
• Debe prestarse atención ante los peligros del uso
  indiscriminado de la profilaxis atb en la PAG,
  como la resistencia bact., y la superinfección
  por hongos.

21
Alternativas distintas a los antibióticos

• Lavado peritoneal?
• Manejo hemodinámico precoz con volumen para
  detener o reducir necrosis.
• Nutrición enteral yeyunal precoz.
• Fármacos probióticos asociados a la nutrición
  enteral.
• Inmunoterapia frente a la parálisis inmunológica
  en PAG

22
CPRE EN LA PAG

• Neoptolemos y cols. (1988) Comparó
  tto.convencional con CPRE urgente EE.
• La mayoría de los estudios están de acuerdo en
  que ante una PAG de origen biliar se debe
  realizar CPRE urgente EE si se comprueba
  coledocolitiasis entre las 24-72 h del ingreso.

23
CPRE EN LA PAG

• Aunque durante la CPRE no se compruebe la
  coledocolitiasis la EE sistemática se recomienda
  por varias razones
• Insensibilidad de la colangiografía para la
  microlitiasis.
• Posibilidad de paso de nuevos cálculos durante el
  mismo episodio de PA.
• Facilita la cirugía posterior.
• Prevención de recidivas de PA.

24
Criterios de sospecha de INP

• Abdomen agudo con dolor persistente que impide
  alimentación oral.
• Clínica de sepsis y sepsis severa.
• DMO durante mas de 3 días, que necesita
  tratamiento en UCI.
• Insuf.respiratoria prolongada con IOT y
  ventilación mecánica secundaria a inflamación
  intraabdominal persistente.

25
Recomendaciones para el uso de TAC

• TAC dinámica inicial entre las 48-72h desde el
  comienzo de clínica
• Diagnostico dudoso
• Abdomen agudo leucocitosis fiebre
• Ranson gt3 o APACHE II gt8
• No respuesta a tto conservador en primeras 72h
• Deterioro agudo tras mejoría clínica inicial.

26
Cirugía en la PAG

• Indicaciones (Fernández del Castillo 1998)
• Deterioro progresivo en la 1ª sem. con
  DMOleucosfiebre
• Cultivo por PAAF
• Absceso pancreático demostrado por TAC
• Persistencia de molestias abd, febrícula o
  incapaces de nutrirse por v.o tras fase aguda de
  la enfermedad.

27
Objetivos de la Cirugía en la PAG

• Exéresis de todo el tejido necrótico pancreático
  y peripancreático, drenaje de ascitis y
  colecciones
• Preservación de tejido pancreático sano.

28
Técnicas quirúrgicas

• Drenaje quirúrgico
• Cerrado lavados y colocación de drenajes que se
  mantendrán de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a
  la triple ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y
  yeyunostomía)
• Abierto o laparostomía tiene como ventajas la
  posibilidad de cambiar la posición de los
  drenajes y un control directo de la hemorragia
  abdominal. Mayor número de complicaciones. Su
  indicación sería cuando no se pudiera cerrar la
  pared abdominal.

29
Técnicas quirúrgicas

• Necrosectomía el desbridamiento se realiza
  mediante maniobras digitales o con intrumentos de
  disección roma. Es importante realizar lavados
  abundantes de la cavidad abdominal
• Complicaciones
• Fístula pancreática 53
• Fístula intestinal 4 - 35
• Hemorragia postoperatoria 3 26
• Infección de la herida quirúrgica, insuf.exocrina
  pancr.

30
Secuelas a largo plazo de las PAG post-UCI

• La mayoría de los pacientes que sobreviven a una
  PAG alcanza una calidad de vida similar a la que
  tenían antes. Complicaciones más importantes
• Diabetes (54)
• Polineuropatía (16)
• Hernias abdominales (27)
• Episodios de dolor abdominal (9)
• Pancreatitis recurrente (4,5)
• Esteatorrea intratable (4,5)
• Doepel y cols (1993) Tsiotos y cols (1998)

31
Estudios de coste-efectividad y calidad de vida.

• La PAG requiere prolongadas estancias
  hospitalarias.
• Creación de Unidades Específicas
  Multidisciplinarias.